Влияние психологических факторов патогенеза невротических расстройств на саногенез в результате психотерапии

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ВЛИЯНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПАТОГЕНЕЗА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НА САНОГЕНЕЗ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Основные механизмы гетеросуггестивной психотерапии (альтернативное состояние сознания)

1.2 Современные научные теории неврозов

1.2.1 Психическая ригидность в этиопатогенезе невротических расстройств

1.3 Обоснование научно-методологического подхода

Глава 2. Организация, материалы и методы исследования Глава 3. Результаты исследования Глава 4. Обсуждение результатов

Заключение

Выводы Список литературы Приложения

Объективный мир, среда, в которой мы живем, одновременно постоянна и изменчива. Необходимость обработки и усвоения большого объема информации, необходимость принятия решения, хронический дефицит времени, социальный прессинг и неумение адекватно реагировать на различные жизненные ситуации ведут к развитию невротических расстройств.

Проблемами невротических расстройств занимаются как западные, так и отечественные ученые.

В настоящее время в литературе рассмотрено большое количество патогенетических факторов невротических расстройств. Сюда относятся биологические факторы — истощаемость, социальные — патологическая ситуация, родительская семья, психологические — преморбидные особенности личности, отношения, установки. Из них мы рассматриваем два фактора: психическую ригидность и вид невротического расстройства.

В своей работе мы проводим оценку влияния указанных факторов на саногенез невротического расстройства, так как не выявлены индивидуальные критерии, оценивающие эффективность психотерапии, что при ее огромном разнообразии особенно важно.

Целью данной работы является оценка влияния психологических механизмов патогенеза невротических расстройств (психическая ригидность и вид невротического синдрома) на саногенез в результате психотерапии.

Гипотеза: психическая ригидность и вид невротического синдрома оказывают значимое влияние на саногенез при психотерапии невротических расстройств и могут быть отслежены по индивидуальным механизмам катарсического переживания.

Объект: индивидуальные психологические особенности саногенеза больных невротическими расстройствами в ходе психотерапии.

Предмет: индивидуальные психологические проявления невротических синдромов и психической ригидности в динамике катарсического переживания.

Задачи:

1. выявить индивидуальные психологические особенности саногенеза при невротических расстройствах;

2. оценить степень влияния психической ригидности на саногенез при невротических расстройствах;

3. оценить влияние вида невротического синдрома на саногенез при невротических расстройствах;

4. определить оптимальные и негативные критерии катарсического переживания у больных невротическими расстройствами при гетеросуггестивной психотерапии.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Основные механизмы гетеросуггестивной психотерапии (альтернативное состояние сознания).

Суггестия — это сообщение, которое гипнотизер адресует субъекту, и, как любое сообщение, призвано особым образом изменить мысли, чувства и поведение рецепиента.

Гипноз относится к взаимодействию между двумя людьми, один из которых определяется как гипнотизер, другой же — как субъект.

Ввиду того, что явления внушения (суггестии) и гипноза тесно переплетаются друг с другом П. И. Буль (1974) считает целесообразным пользоваться термином «гетеросуггестивная психотерапия» .

Согласно М. Хиппу и У. Драйдену суггестия характеризуется следующим:

1. субъект реагирует на суггестию вне зависимости от собственной воли.

2. суггестии могут быть существенно усилены с помощью соответствующей работы воображения.

3. суггестия является мультимодальным феноменом. Поднятие руки является примером суггестии, влияющим на моторику, и поэтому именуется идеомоторной суггестией. Есть идеосенсорные суггестии (инструкции к релаксации «Вы ощущаете свое тело все более тяжелым и расслабленным»). Кроме того суггестии могут быть обращены к обонятельной модальности, вкусовой модальности, слуховой модальности, зрительной модальности.

Некоторые суггестии приводят к нарушению восприятия времени и памяти. Субъекту также можно внушить, что он движется во времени вспять и живо переживает событие раннего периода своей жизни или, что субъект перемещается в будущее.

4. суггестия не является единым понятием.

5. суггестии могут отличаться по способу осуществления: властно-рекомендательного характера или в виде приглашения к ответу. Суггестия может быть прямой или непрямой. При непрямых суггестиях инструкция выражена в скрытой форме, которая не требует от субъекта немедленного выполнения указания.

6. внушаемость может быть достоверно измерена.

7. восприимчивость к гипнозу является индивидуальной чертой, которая остается неизменной на протяжении всей жизни индивида.

8. суггестии могут отличаться в зависимости от гипнотической индукции.

Альтернативные состояния сознания.

Тематика альтернативных состояний сознания является одной из приоритетных областей междисциплинарных исследований, которые ведутся нейрофизиологами, психологами, психотерапевтами, психиатрами, физиками, философами и специалистами других направлений. По этой проблеме был подготовлен научно-аналитический обзор РАН.

Однако, до настоящего времени ни в нашей стране, ни за рубежом не создано обобщающей работы по теории альтернативных состояний сознания, которая получила бы признание научных коллективов и ведущих теоретиков, разрабатывающих данную проблему.

Альтернативные состояния сознания представляют весьма важные аспекты существования человека, но так как в психологии являются малоизученными, то в настоящее время общепринятое определение альтеранивных состояний сознания отсутствует.

Альтернативные состояния сознания возникают при воздействии на личность человека, находящегося в обычном состоянии сознания, различных факторов. Это могут быть, например, стрессовые, аффектогенные ситуации; сенсорная депривация или длительная изоляция; интоксикация, гипервентиляция или, напротив, длительная задержка дыхания; острые невротические и психотические заболевания; когнитивно-конфликтные ситуации, выбивающие сознание субъекта из привычных форм категоризации, парадоксальных инструкций, невыполнимых в логике обычного состояния и приобретающих осмысленность для субъекта лишь в «логике альтернативных состояний сознания»; в гипнозе и медитации и др.

В литературе альтернативное состояние сознания определяется как психическое состояние, вызванное тем или иным физиологическим, психологическим или фармакологическим агентом, субъективно описываемое индивидом в терминах внутреннего опыта и при объективном наблюдении за ним характеризуемое как отклонение от определенной нормы функционирования психики (Ф. Д. Гудман, 1983 г.). Ч. Тарт (1969) определяет альтернативное состояние сознания как качественную перестройку в индивидуальном паттерне психического функционирования.

Немецким психологом А. Людвигом (1966) предложено понимание «альтернативного состояния сознания как психического состояния, индуцированного применением разнообразных физиологических, психологических или фармакологических процедур либо факторов, которые могут рассматриваться с субъективной точки зрения (или с позиции объективного наблюдателя) как обусловливающие значительное отклонение в самосознании личности или в протекании психологических процессов от определенной структуры, характерной для данного индивида при нормальном состоянии активного бодрствования. Такое значительное отклонение может быть представлено большей, чем привычная, обращенностью к внутренним ощущениям или психологическим процессам, изменениями в формальных характеристиках мышления и искажением в различной степени восприятия реальности «.

По мнению данного автора при этом происходят изменения функционирования следующих модулей: схемы тела; перцепции восприятия объективного и субъективного течения времени; эмоций; мышления и речи; оценки; самоконтроля; самосознания и особо — внушаемости. Таким образом, альтернативные состояния сознания сопровождаются изменением восприятия, мышления и психофизических возможностей человека.

В настоящее время наиболее принято понимание альтернативных состояний сознания как возникающих в результате перехода на приспособительно оправданный, качественно измененный способ функционирования ряда относительно автономных перцептивных и когнитивных модулей.

Следует отметить, что существуют такие болезненные нарушения сознания, вследствие различных психических заболеваний, но по отношению к ним термин альтернативное состояние сознания обычно не употребляется.

Способность входить в различные альтернативные состояния сознания заложено в человеке от природы. По утверждению некоторых исследователей ввиду особой сложности психики альтернативное состояние сознания требуется человеку для нормального функционирования его организма и существования.

Существуют разнообразные способы вхождения в альтернативное состояние сознания. Они могут быть как искусственными, с использованием различных веществ и приспособлений, так и естественными, которые базируются на ресурсных возможностях самой психики. Характерная особенность многих способов достижения альтернативного состояния сознания — релаксация, которая снижает проприорецептивную импульсацию опорно-двигательного аппарата в ЦНС и таким образом влияет на функциональное состояние последней. Кроме того, релаксация сопровождается комплексными сдвигами в организме.

В настоящее время существует несколько классических определений сущности гипноза. В них отмечаются максимальная мобилизация резервов психики при измененной функции сознания, расширение возможности управлять организмом в целом, процессами подсознательной деятельности, нервной системой в частности.

Это особое альтернативное состояние сознания, возникающее под влиянием психологического воздействия, отличающееся от бодрстования и сна. Можно уточнить, что гипноз — измененная функция ЦНС по приему и обработке любых видов информации, ее усвоению и дальнейшей реализации.

При углублении состояния гипноза зафиксированы изменения в ЦНС, напоминающие изменения, которые происходят в ней при наркозе, что указывает на общность их физиологических механизмов.

В психологическом плане суть гипноза состоит в том, что гипнотизер получает доступ к бессознательному гипнотика, минуя сознание. По достижении определенной степени изменения состояния сознания на его фоне проводится внушение. Во время гипноза высшая нервная деятельность существенно меняется. Это касается сенсорной сферы, когда можно получить извращенные реакции (иллюзии), вызвать галлюцинации (восприятие несуществующих предметов и явлений или исключение из восприятия определенных предметов). Гипнотику можно внушить другой его возраст, различные эмоциональные состояния, воздействовать на интеллектуальные, моральные и этические чувства, на сферу его внимания, но при этом нельзя изменить саму личность.

Существует ряд признаков, характерных для состояния в гипнозе.

1. Снижение мышечного тонуса.

В первую очередь снижается тонус мышц тела, оно расслабляется. Меняются черты лица за счет релаксации мимических мышц.

2. Увеличение латентного периода — периода сознательного реагирования.

По мере углубления гипнотического состояния время от получения задания до его реализации становится все больше и больше. Это говорит о заторможенности функционирования сознания, в то время как бессознательное реагирование, наоборот, может быть очень быстрым. И здесь проявляется удивительное свойство гипноза: диссоциация сознательных и бессознательных процессов. Когда в процессе погружения в состояние гипноза гипнотизер просит гипнотика дать какой-то сигнал в ответ на его слова, если ответ приходит быстрым и коротким, можно говорить об ответе из бессознательного. Если между запросом и ответом проходит достаточно большое количество времени, это будет ответ из сознания.

3. Изменение дыхания и пульса.

По мере вхождения в гипнотическое состояние дыхательные движения становятся все более ровными. Их частота сокращается. Пульс замедляется. Артериальное давление снижается, особенно если оно было увеличено.

4. Изменение сглатывания.

В ходе погружения в состояние гипноза меняются глотательные движения человека. Они становятся более выраженными. Однако на его глубине глотание практически незаметно. Этот эффект связывают с изменением контроля головного мозга над центральными ядрами черепно-мозговых нервов, в частности блуждающего нерва.

5. Изменение голоса.

В ходе гипнотического наведения и в состоянии гипноза меняются голосовые характеристики: тон, тембр голоса, ритм речи. Мышцы, участвующие в речи, напрягаются постепенно.

6. Фиксация взгляда и расширение зрачков.

Когда человек погружается в состояние гипноза с открытыми глазами, после незначительного периода блуждания его глаза фиксируются на одной точке. Вместе с фиксацией имеет место и феномен расширения зрачков. Это свидетельствует об изменении вегетативной иннервации глаз в ходе гипнотического наведения.

7. Амнезия.

Когда пройдет некоторое время, то как и события, произошедшие во сне, гипнотические реальности забываются.

8. Гипермнезия.

Гипермнезия — это избыточные воспоминания в гипнозе различных событий, фактов, деталей. Практически невозможно отличить действительное воспоминание реальных фактов и возможное придумывание, поскольку контроль сознания уменьшен, а только оно могло бы дать ответ, было событие в жизни человека или нет.

Однако как и реальные, так и выдуманные события имеют смысл. Всю эту информацию целесообразно учитывать, воспринимая ее как отголосок проблемы, как собственную метафору, которую дало бессознательное человека.

9. Анестезия и аналгезия.

В процессе погружения в гипнотический транс кинестетическая чувствительность претерпевает ряд изменений. В начале погружения возможен феномен парастезии, а иногда даже гиперстезии, то есть чувствительность может повышаться, возможно повышение одних видов чувствительности и понижение других. Ряд пациентов отмечает усиление яркости окружающего, контрастности, насыщенности красок. Когда речь идет о звуках, может отмечаться усиление звука, их большая звонкость, четкость. Однако затем, по мере вхождения в гипнотическое состояние, чувствительность начинает снижаться и звуки, ощущения становятся менее воспринимаемыми.

Можно добиться анестезии частей тела и всего тела, либо получить нарушения только одного вида чувствительности — болевой, то есть добиться аналгезии.

В 19 веке на этом феномене было сконцентрировано внимание многих врачей, которые использовали гипноз как способ обезболивания при хирургических операциях. Существовали документированные наблюдения нескольких сотен операций, проведенных под гипнотическим трансом.

10. Сигналинг.

Сигналингом называются мышечные подергивания, которые имеют бессознательную природу.

11. Каталепсия.

Каталепсия, или восковидная гибкость — один из самых известных и давно описанных признаков гипноза. Это показатель глубокого транса. Под каталепсией подразумевают застывание частей тела, мышечное оцепенение иногда в очень неудобной позе. Полагают, что обменные процессы в данном случае текут иначе, чем в бодрствующем состоянии.

12. Левитация.

Чаще всего наблюдается левитация руки. Левитация — это идеомоторное движение, самопроизвольный подъем в ходе наведения гипноза. Она служит показателем глубины погружения.

13. Диссоциация.

Диссоциация — это феномен расщепления осознавания. Человек может ощущать себя и в настоящем времени и месте, и в каком-либо другом месте и времени, причем оба состояния для него реальны.

Чаще всего это состояние называется диссоциацией сознания и бессознательного. Она используется для отвлечения внимания сознания от процессов наведения гипноза, чтобы усыпить его и достичь бессознательного, которое является как источником проблем человека, так и источником ресурсов для их решения.

14. Возрастная регрессия.

Возрастная регрессия — феномен, родственный диссоциации. В нем используется идея временной диссоциации, когда человек ощущает себя в прошлом времени, при этом ощущает ассоциировано. Он может видеть себя маленьким ребенком.

Ассоциированностью возрастная регрессия и отличается от воспоминания. Воспоминание означает, что взрослый человек вспоминает свое прошлое. Возрастная регрессия — это прошлое в данный момент для человека является настоящим. Регрессия может быть очень далекой — в детские годы пациента, а иногда даже в дородовой период, хотя доказать возраст регрессии очень сложно. Как правило, для создания такой ранней регрессии — в ранний детский возраст — требуется специальное внушение, хотя иногда она происходит спонтанно.

Чаще всего регрессией пользуются для гипноанализа, потому что корень проблемы человека всегда лежит в прошлом, обычно в раннем детстве — до 6 лет. Но нельзя забывать, что детство — источник большого количества положительных эмоций и ресурсных состояний. Поэтому регрессия может использоваться также для поиска внутренних ресурсов.

При возрастной регрессии часто трансформируется поведение пациента в трансе и особенно меняется голос и фразы, которыми пациент говорит. В такой момент мы имеем доступ к пластам памяти, которые в сознательном состоянии не достигаются. Часто этот опыт настолько ошеломляющ, что он самопроизвольно не забывается и поэтому, чтобы пациент забыл травмирующее событие, осознанное при возрастной регрессии, необходима структурированная амнезия, то есть внушение на амнезию со стороны психотерапевта.

Возможно, что регрессия обусловливается так называемым детским характером бессознательного, которое широко открыто окружающему миру, воспринимает его целиком, для которого характерен буквализм, то есть оно не понимает игры слов, их двойных значений, оно все понимает буквально.

15. Искажение времени.

В трансе время идет иначе, чем в бодрствующем состоянии. Подобный эффект течения времени может быть самопроизвольным, и когда пациент открывает глаза, на вопрос, сколько времени он был в трансе, иногда он не может ответить даже приблизительно, увеличивая или уменьшая время своего нахождения в трансе в несколько раз. Чаще сознание пациента уменьшает время. Возможно, это связано с тем, что он погружается в более глубокий транс и перестает осознавать себя, поскольку в данный момент он не слышит голоса психотерапевта, который для него — точка временного отсчета.

16. Иллюзии и галлюцинации.

В бодрствующем состоянии данные феномены возможны при сенсорной депривации, то есть при ограничении потока аффективных импульсов. На фоне гипнотического транса они часто встречаются у абсолютно нормальных людей. Как правило, иллюзии и галлюцинации связаны с внушениями, когда, например, ощущение тепла от солнечного луча на своей коже человек под воздействием соответствующих внушений трансформирует в разлитое тепло, которое приходит к нему от костра. Когда прикладываемая монетка абсолютно нормальной температуры может вызывать ожог, если гипнотизируемому внушили, что она раскалена.

Гипнотизер адресует субъекту сообщение, которое призвано особым образом изменить чувства, мысли и поведение реципиента. Это сообщение называется суггестия.

Доказано, что гипнотические суггестии способны влиять на специфичкеские физиологические реакции, например, физические процессы, управляемые посредством вегетативной нервной системы (ВНС) и, следовательно, неподвластные сознательному контролю. Можно повысить уровень возбуждения человека (учащение сердечного ритма, потоотделения, учащение дыхания и т. д.) с помощью описания какого-либо предстоящего волнующего события. Однако можно воздействовать на реакции более избирательно, например, сфокусироваться на повышении слюноотделения, описывая человеку ощущения, возникающие при сосании лимона или же повлиять на работу желудка, живописуя особо отвратительную и неприятную сцену, которая вызывает у слушателя тошноту.

Психофизиологические эффекты имеют значение для психотерапии и психокоррекции.

С помощью гипноза можно получить информацию из жизни человека, которую он не помнит, или не хочет афишировать, скорректировать состояние организма, особенно непроизвольные его сферы и в определенной степени поведение человека.

психотерапия невротическое расстройство сознание

1.2 Современные научные теории неврозов

В современной литературе по неврозам значимыми сторонами неврозогенеза являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду других жизненных ситуаций.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью и катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

1. интенсивность;

2. смысл;

3. значимость и актуальность;

4. патогенность;

5. острота проявления (внезапность);

6 продолжительность;

7. повторяемость;

8. связь с преморбидными личностными особенностями.

На базе психической травмы формируется актуальный конфликт, который складывается из жизненных событий и микротравм. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны сформировать невротическую симптоматику.

Типичными невротическим симптомокомплексами считаются: астенический, депрессивный, ипохондрический, ананкастический.

В возникновении неврозов существенную роль играет фактор нервно-психического перенапряжения.

Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

По Карвасарскому Б. Д. (1980) отмечаются следующие характеристики невроза:

1. обратимость патологических нарушений, независимо от его длительности;

2. психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного;

3. специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

При неврозах страдает часть личности с сохраняющимся критическим отношением к болезни. Также отмечается большое влияние среды. Причиной длительного течения неврозов могут являться объективно и субъективно трудноразрешимые конфликтные патогенные ситуации, специфические невротические особенности личности, отношения, установки и т. д.

В качестве основных форм при неврозах выступают астенический, ипохондрический, фобический синдромы, синдром невротической депрессии.

Астенический синдром — состояние нервно-психической слабости (возбуждение или истощение). Астенический синдром — один из самых частых в клинике неврозов.

Для астенического синдрома при неврозах наиболее типична триада следующих болезненных нарушений: собственно астения, вегетативные проявления и расстройства сна.

Собственно астения включает в себя повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Снижение способности к концентрации внимания приводит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Весьма характерно также механическое чтение без усвоения содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Кроме того, для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания.

Одним из постоянных проявлений собственно астении является повышенная чувствительность больных как к сенсорным раздражителям (громкие звуки, шум, яркий свет и др.), так и к проприои интероцептивным. Это разнообразные неопределенные и неприятные ощущения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов. Последнее обстоятельство делает понятным частое у больных неврозами сочетание астенического и ипохондрического синдромов.

Вегетативные расстройства выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются головные боли.

Нарушение сна. Для астенического синдрома характерны нарушение засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее легкие проявления диссомнии. После ночного сна больные обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости, отдыха. Субъективная оценка ночного сна как неполноценного, недостаточного влияет на настроение не только утром, но и в течение дня. Снижение работоспособности многие больные относят за счет отсутствия полноценного сна, возникает тревожная мысль об истощении мозга от недосыпания и тревожное ожидание следующей ночи. Однако выраженной сонливости днем у подавляющего большинства больных неврозами не наблюдается.

Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую.

Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным. Повышенная возбудимость часто выражается в слезливости.

Гипостеническая форма отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении. У больных снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Обсессивный синдром (навязчивые явления). Феномен навязчивости разыгрывается на фоне ясного сознания, хотя последнее во время тяжелых приступов навязчивости может быть аффективно сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их — с другой, порождает критическое отношение к ним и побуждает больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда.

Обсессия при неврозах сопровождается тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент их преодоления.

Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявляются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающими удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них отказаться. Возникая при выполнении любых занятий умственного характера, они заставляют больных возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполненную работу, доводя больных до изнеможения.

Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий с постоянным стремлением проверить их выполнение, что отнюдь не успокаивает больных. Так, больные многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же время реальные события и явления в значительно меньшей степени привлекают их внимание.

Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах и самостоятельное значение, но чаще встречается в структуре фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный характер. Так, например, больной испытывает навязчивое желание считать какие-либо предметы (оконные переплеты, ступени, ножки стульев, производить в уме счетные операции и др.), чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью.

К отвлеченным безразличным по своему содержанию навязчивым явлениям относится также навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припоминание названий (ономатомания).

Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодолимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще всего касающемся психотравмирующей ситуации, явившейся причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные воспоминания, которые могут сопровождаться чувством стыда и раскаяния.

Навязчивые движения или действия при неврозах могут встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложную структуру фобического синдрома и выступают в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как простые движения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные действия (строго последовательное, по определенному плану проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часами, расположение в определенном порядке вещей на письменном столе и т. д.). В случаях тяжелых форм неврозов, в частности невроза навязчивых состояний, больные не только сами совершают ритуальные действия, но и заставляют выполнять их и своих родных.

Иногда у больных наблюдаются навязчивые представления, достигающие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слуховые).

Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в определенных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха при понимании его необоснованности. Существенным признаком невротический фобий является выраженная борьба с ними.

При неврозах чаще всего встречаются следующие виды навязчивых страхов: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца, канцерофобия — навязчивый страх заболевания раком, лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия, агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый страх покраснения.

Фобии внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Фобии сопровождаются чувством подавленности, иногда безысходности. Наблюдается некоторое снижение общего фона настроения. Хотя больные активно ищут помощи, о своих проблемах рассказывают только при хорошем психотерапевтическом контакте.

Ипохондрический синдром. Ипохондрия — неадекватное отношение к своему здоровью — в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях.

В структуре ипохондрического синдрома при неврозах можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразные расстройства мышления.

При так называемых чистых неврозах источником неприятных, привлекающих внимание больного ощущений являются, как правило, физиологические изменения соматических функций, обусловленные такими нормальными актами, как еда, сон, физическая нагрузка, а также эмоциональным напряжением. Нередко источником этих патологических ощущений выступают стертые, незначительно выраженные соматические изменения, сопутствующие неврозу. Они приобретают особую актуальность, включаясь в сложную структуру ипохондрического синдрома. Указанные физиологические изменения в сочетании с тревожной мнительностью, воспитанной чрезмерной заботой о своем здоровье, тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов, создают основу для формирования невротической ипохондрии. Больные предъявляют упорные полиморфные жалобы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела.

В структуру невротической ипохондрии всегда включаются некоторые снижения настроения, разной степени выраженности состояния тревоги и страха, а также фиксированные, доминирующие, навязчивые и в редких случаях сверхценные идеи.

Основными формами неврозов как указывалось ранее являются неврастения, истерия (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов и включает в себя невроз утомления, психогенную астению, психогенное утомление и астеническую реакцию.

Для гиперстенической формы неврастении характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания и др.

Для гипостенической (астенической) формы неврастении характерны более выраженная компонента собственно астении, как психической так и физической. Снижаются работоспособность и интересы к окружающему, появляются постоянное чувство усталости, вялости, несвежести, иногда сонливость.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Эмоционально-аффективные нарушения при неврастении могут принимать депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии.

Все варианты невротических расстройств сна встречаются при неврастении. Относительно чаще здесь отмечаются пресомнические расстройства, сон с пробуждениями ночью и легкие формы диссомнии. При неврастении чаще всего характерна головная боль нервно-мышечного типа.

При неврастении есть возможность развития своеобразных периодически возникающих, обычно крайне непродолжительных состояний измененного сознания. Общей чертой их является то, что развиваются они не спонтанно, а почти всегда в связи с какой-то определенной ситуацией, специфичной для каждого больного (в случаях усиленного сосредоточения внимания, при необходимости внезапного переключения из состояния покоя на какую-нибудь деятельность и т. д.). Иногда эти состояния выступают как «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности» и др.

Наиболее частый тип течения неврастении — последовательный переход гиперстенической формы в промежуточную и далее в гипостеническую, сопровождающийся обычно нарастанием собственно астенических нарушений.

Для больных неврастенией характерна повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличаются хорошей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности, неуступчивостью, нерешительностью и низкой адаптивностью.

Диссоциативное невротическое расстройство.

Диссоциативные эмоционально-аффективные расстройства чаще всего выступают в виде колебаний настроения, снижения его, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются гораздо большая глубина, демонстративность, наигранность переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность.

К двигательным нарушениям при диссоциативных невротических расстройствах относятся судорожные припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, контрактуры, блефпроспазм, афония и мутизм.

Из сенсорных нарушений наиболее характерными являются истерическая слепота, глухота и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и перестезий.

При диссоциативных невротических расстройствах обращают внимание на себя личностные особенности больных, в существенной степени определяющие психопатологическое обрамление симптомов. Больные диссоциативными невротическими расстройствами отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения, неуверенностью в себе, нерешительностью, тревожной мнительностью. Будучи эгоистичными и эгоцентричными, они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности — требования признания.

Больные диссоциативными невротическими расстройствами в преморбиде отличаются завышенной самооценкой, эгоистичностью, эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявляются сочетания выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетаются со средней степенью уступчивости и ответственности.

Обсессивно-компульсивное невротическое расстройство.

При обсессивно-компульсивном невротическом расстройстве навязчивые явления представлены особо четко. Объем сознания чаще не обнаруживает заметного изменения, степень критического отношения наиболее высока, а элементы борьбы наиболее выражены. Больные вне и даже во время повторных приступов нередко достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить у себя навязчивости.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину обсессивно-компульсивного невротического расстройства включаются следующие: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца; канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком; лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия; оксифобия — навязчивая боязнь острых предметов; агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и т. д.); клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений; гипсофобия — навязчивый страх высоты; мизофобия — навязчивый страх загрязнения; эрейтофобия — навязчивый страх покраснения.

Весьма типичными клиническими проявлениями обсессивно-компульсивного невротического расстройства являются навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые помимо навязчивого компонента характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.

Одной из весьма распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Ритуалы — это навязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями и страхами. Они производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный охранительный характер. Обсессии могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же больного.

В клиническую картину обсессивно-компульсивного невротического расстройства включаются следующие симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и т. д. Как правило, отмечается также снижение настроения в качестве личностной реакции, соответствующей тяжести навязчивых страхов.

В преморбиде больных обсессивно-компульсивным невротическим расстройством обращает на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью. Характерным считается сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций и в связи с этим постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, к чему способствует склонность больных к самовнушению. С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности к избеганию конфликтов более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа, чаще в области морально-этических установок больного.

Немаловажным для понимания механизмов формирования невротических расстройств является динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений и психологических переживаний, манифестирующих, как правило, в первые же дни и даже часы после психотравмирующей ситуации. В. Д. Менделевич выделяет четыре этапа неврозогенеза:

1. когнитивный;

2. аффективно-мотивационный;

3. антиципационный;

4. поведенческий.

На когнитивном этапе, возникающем непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, психическая деятельность больных направлена на осознание случившегося. При этом больные могут находится в различном эмоциональном состоянии — депрессивном, дисфорическом, апатическом, эйфорическом, полиморфном, которое вызывается ситуационными моментами и отработанными и апробированными стереотипами реагирования на кризисные ситуации. Больные пытаются понять новые условия (фаза ориентации), в которые поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, то есть «сориентироваться в настоящем». Далее больными производится оценочная психическая деятельность, то есть событие ранжируется по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой (фаза оценки).

Когнитивный этап — особенно в фазе оценки — играет существенную роль.

Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на когнитивном этапе показывает, что следует говорить в основном о таких психологических феноменах как разочарование, растерянность (аффект недоумения непсихического уровня) и обида. Последний феномен оказывается базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов.

Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на этом этапе формирования невротических расстройств, показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбидных личностей, но и на некоторых когнитивных особенностях. Все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство механизмов антиципации. Как правило, обида — наиболее широко представленное на этом этапе психическое переживание — возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения.

Аффективно-мотивационный этап проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондрическим. Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Именно на этом этапе внимание больных особенно привлекает свое самочувствие, проявляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и др. Своеобразное «бегство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой, как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

Антиципационный этап формирования невротических расстройств является определяющим в исходе невроза: либо больной создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние.

Поведенческий этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным, и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий, так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции).

На данный момент выделено три типа использования больными неврозами методов психокоррекции: лимитированная, дефицитарная и аттитюдная.

Лимитированная психокоррекция характеризуется стойкостью, неизменностью, ригидностью поведения при очевидной даже для самого больного дезадаптивности поведения. Больные, использующие лимитированную психокоррекцию, практически всю свою так называемую преморбидную жизнь находились в преневротическом состоянии. Их отличает повышенная сензитивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адаптации к новой обстановке. В силу ригидности установок больные не имеют возможности искать иные адекватные механизмы психокоррекции. При лимитированной психокоррекции никакие логические доводы, разъяснения, обоснования, исходящие от окружающих и направленные на оказание психологической помощи, не достигают цели в связи со стойкостью, ригидностью и непоколебимостью невротической концепции больного, закрепившегося в ней за каждым участником конфликта определенной роли. При использовании лимитированной психокоррекции затухание невротических симптомокомплексов происходит медленно с рядом типичных резидуальных явлений, с очевидной постепенной психологической переработкой конфликта и переориентацией личности.

Дефицитарная психокоррекция отличается так называемым неумением больных использовать в период конфликта и невротического синдромообразования методы психологической компенсации. У больных наблюдается дефицит психокоррекционных способностей. При дефицитарной психокоррекции наблюдается «психотерапевтический дрейф» в сторону более реалистической оценки ситуации и способов выхода из нее. В процессе психотерапии больные апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль поведения.

Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефицитарную психокоррекцию, показывает, что прослеживается воспитание по типу наивного оптимиста.

Аттитюдная психокоррекция подразумевает нежелание больными в период неразрешенного конфликта предпринимать какие бы то ни было действия, ведущие к его прояснению или исчезновению симптоматики, и использовать методы психологической компенсации. Больные уклоняются от использования психокоррекционных мероприятий и нормализации собственного психического статуса. Как правило, аттитюдная психокоррекция формируется на базе акцентуации характера по истерическому типу.

Помимо этого в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в группе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» классифицируются также группа тревожно-фобических невротических расстройств, расстройства адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, психоастении, психоастенический невроз и др.

Таким образом, в качестве основных психологических механизмов невротических расстройств отмечены (Карвасарский Б. Д., 2002; Залевский Г. В., 2004): наличие внутреннего конфликта, психотравмирующие обстоятельства, психическая ригидность, субъективная непереносимость сложившейся ситуации, вследствие этого наличие психологической фиксации на проблеме, и рациональные убеждения, нарушения поведения, недостатки обучения и воспитания и др.

1.2.1 Психическая ригидность в этиопатогенезе нервных расстройств

Психическая ригидность является одной из тех территорий психологии, вступив на которую исследователь оказывается на очень зыбкой почве, насыщенной всяческими трудностями и сюрпризами. Психическая ригидность — отнюдь не простое понятие, и ему нелегко дать приемлемое для всех определение.

Ригидность — от латинского rigeo, rigiditas, что значит быть не гибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин пришел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их форм.

В 30-х годах 20-го столетия ригидность начинает играть заметную роль в психоаналитической системе З. Фрейда (1933) и его последователей, в системе топологической психологии К. Левина (1935) (видимо К. Левин был первым в психологии, кто ввел термин «ригидность») и в концепции дихотомии «абстрактного-конкретного мышления» в норме и патологии невролога К. Гольдштейна (1943). Ригидность изучалась и как неврологически детерминированная особенность восприятия и как тип перцептуальной защиты, и как проявление основных личностных переменных; она изучалась в лаборатории в социальной сфере среди выборочных групп и в общей популяции. Приведем примеры наиболее «популярных» определений ригидности, родившихся в период самого рассвета исследовательского интереса к ней. В обзорной статье, посвященной исследованиям ригидности, Ш. Чоун (1959) одной из лучших дифиниций ригидности называет ту, которую дает ей Р. Кэттел (1950), а именно «…трудность с которой изменяются установившиеся навыки перед лицом новых требований». К. Гольдштейн определяет ригидность как «неадекватную скованность поведения» (1943); Г. Вернер — как «недостаточную вариабельность реакций» (1946); А. Лачинз понимает под ригидностью «слепую привязанность к установочному привычному способу решения задачи, даже если он не приводит к успеху» (1959).

При всей многочисленности дифиниций психическая ригидность определяется преимущественно через категорию способностей — «инидивидуально-психологических особенностей личности, являющихся условием успешного выполнения той или иной продуктивной деятельности». Но способность понимается не только «как способность мочь», но и как «способность хотеть». Отсюда понимание ригидности как (относительной) неспособности личности в случае требований объективной ситуации «изменить свою психическую установку»; «реагировать на новую ситуацию»; «изменить действие или отношение»; «переструктурировать способы поведения»; «усвоить новые средства приспособления», «корректировать программу деятельности» .

Некоторые авторы в своих дифинициях психической ригидности делают упор на то, что лежит в основе «неспособности к изменению». Исходя из этого, они определяют психическую ригидность как приверженность к неадекватному способу выполнения задания, тенденцию придерживаться привычного, привязанность к неадекватному способу поведения и восприятия.

В ряде определний прсихической ригидности указывается на то, что личность не реагирует на требования объективной ситуации не просто в силу (относительной) неспособности или приверженности к неадекватному способу поведения (т.е. не может иначе), но и в силу своего нежелания (т.е. не хочет иначе, даже если может): «упорствует в определенных формах поведения» (Bonner, 1961), «проявляет недоброжелательность к новому, к изменениям» (Левитов Н. Д., 1971) и даже «сопротивляется изменениям» (Cowen, 1932; Drever, 1967).