Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена. За время пребывания в стационаре получил лечение: Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые… Читать ещё >
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Федулаев Ю.Н.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Балтийская Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО Возраст 63 года Дата поступления в стационар 01.04.2014 г.
Дата курации 03.04.2014 г.
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Москва, 2014 г.
Паспортная часть ФИО Пол — мужской Возраст — 63 года (1950 г.)
Постоянное место жительства — Россия, г. Москва, ЮВАО, Симоновский вал ул.
Профессия: пенсионер Дата поступления — 01.04.2014 г. в 13:50
Дата курации — 03.04.2014 г. Клинический диагноз Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Жалобы при поступлении Пациент жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Настоящее ухудшение наблюдается с 27.03.2014, заболевание началось остро, возник кашель с мокротой, слабость, потливость, температура тела повысилась до 37, 5 грд С. 01.04.2014 температура тела повысилась до 38, 2 грд С, пациент вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ГКБ№ 13.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
К.В.П. родился 1950 г.
Трудовой анамнез:
Пенсионер. Профессиональные вредности: нет.
Бытовой анамнез:
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки: курение.
Страховой анамнез: инвалид III гр.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: отрицает Семейный анамнез: Не отягощен. У ближайших родственников отсутствуют злокачественные новообразования, эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психические отклонения, геморрагические диатезы, алкоголизм.
Перенесенные заболевания: Резекция щитовидной железы, ОИМ в 1994 г, ОНМК в 2008 г. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 17 080 мм. рт. ст. адаптирована к АД 12 080
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает. У ближайших родственников отсутствуют туберкулез, венерические заболевания.
Первый этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения) можно предположить у него следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
— Гипертоническая болезнь
— Сердечно-сосудистая недостаточность Заболевание органов дыхательной системы:
— ХОБЛ
— Эмфизема легких
— Пневмония Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Питание удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологических изменений. Температура 36,9 С. Отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Костно-мышечная система без видимых изменений Исследование органов и систем.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ: кашель с отхождением мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки ОСМОТР Нос. Форма носа не изменена. Характер дыхания через нос — свободное. Отделяемое из носа отсутствует.
Грудная клетка.
Форма грудной клетки: коническая Ширина межреберных промежутков — умеренные.
Величина эпигастрального угла — прямой.
Положение лопаток и ключиц — выступают умеренно.
Дыхание.
Тип дыхания — брюшной Симметричность дыхательных движений: симметричны, отставания половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту: 18.
Ритм дыхания — ритмичное.
Соотношение длины вдоха и выдоха 1:1
ПАЛЬПАЦИЯ Поверхностная пальпация безболезненная, грудная клетка резистентная.
Голосовое дрожание: проводится во все отделы.
Сравнительная перкуссия: легочный звук, притупление звука.
Топографическая перкуссия:
Анатомические ориентиры | Справа | Слева | |
Верхняя граница легких: | |||
высота стояния верхушек спереди | 4 см | ||
высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка СVII | ||
ширина полей Кренига | 6 см | ||
Нижняя граница легких: | |||
по окологрудинной линии | V межреберье | ||
по срединно-ключичной линии | VI ребро | ||
по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро | |
по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро | |
по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро | |
по лопаточной линии | X ребро | X ребро | |
по околопозвоночной линии | остистый отросток ThXI | остистый отросток ThXI | |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Дыхание с жестким оттенком в нижней доле правого легкого. Справа выслушиваются единичные сухие хрипы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР Осмотр шеи.
Состояние вен и артерий без изменения.
Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца отсутствует.
Видимые пульсации: верхушечный толчок; эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок. Локализация — 5 межреберье Сила — умеренный.
Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация на основании сердца, пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины, эпигастральная пульсации не выражены.
ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая:
в 5 межреберье — на 1 см кнаружи от правого края грудины.;
левая:
в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии;
верхняя:
в 3 межреберье по левой парастернальной линии Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.
Ширина сосудистого пучка: 5,5 см.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на уровне 5 межреберья по левому краю грудины;
левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
верхняя: на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны приглушены. Ритм правильный. Шумов нет.
Артериальное давление (АД). 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках ЧСС 75 уд./мин ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ОСМОТР Полость рта санирована.
Язык: бледно-розовый, влажный.
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розовые, чистые.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ Отсутствие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОСМОТР Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
легкое воспалительный орган инфильтативный
ПЕРКУССИЯ Границы печени по В. П. Образцову.
Верхняя граница относительной тупости печени:
1. по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
2. по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
3. по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
Нижняя граница печени:
1. по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
2. по правой средне-ключичной линиина уровне реберной дуги;
3. по передней срединной линиина границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
4. по правой окологрудинной линиина 2,0 см. ниже реберной дуги Перкуссия печени по М.Г. Курлову
1 точкаверхняя граница относительной печеночной тупости по средне-ключичной линии — 5 межреберье;
2 точкаверхняя граница абсолютной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 6 межреберье;
3 точканижняя граница печени по средне-ключичной линии на 4 см ниже уровня реберной дуги;
4 точкаверхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;
5 точканижняя граница печени по передней срединной линии на 6,5 см ниже края правой реберной дуги
6 точкаграница печени по левой реберной дуге, не выходит за окологрудинную линию.
Размеры печени по М. Г. Курлову.
1 размер вертикальный) — по правой средне-ключичной линии от 1 до 3 точки — 9 см.
2 размер вертикальный) — по передней срединной линии от 4 до 5 точки 8 см.
3 размер (косой) — по левой реберной дуге от 4 до 6 точки 6 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) — отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ Печень. Край печени ровный, закругленный, безболезненный, эластичный.
Желчный пузырь. Безболезненный, симптом Кера и френикус-симптом отсутствуют.
СЕЛЕЗЁКА ОСМОТР Отсутствие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ Верхний полюс селезёнки — средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки — по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) — 4 см.
ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Отсутствие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ПАЛЬПАЦИЯ Отсутствие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ОСМОТР Поясничная область.
Отсутствие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.
Надлобковая область. Отсутствие ограниченного выбухания.
ПАЛЬПАЦИЯ Область почек при пальпации безболезненная. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
ПЕРКУССИЯ Поясничная область. Определение симптома поколачивания — отрицательный.
Надлобковая область.
Характер перкуторного звука: после опорожнения тимпанический перкуторный звук.
Мочевой пузырь не увеличен.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Кожные покровы не изменены.
Пальпация щитовидной железы: не пальпируется (удалена), область щитовидной железы безболезненная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ ОСМОТР Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирован во времени и пространстве.
Интеллект соответствует уровню образования.
Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Носогубные складки при оскале зубов симметричны.
Дисфонии и дисфагии нет.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Судорог, контрактур мышц нет.
Объем движений и сила конечностей в норме.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Второй этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние — средней тяжести.
Общий осмотр — положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние — ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Можно предположить следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
— Гипертоническая болезнь
— Сердечно-сосудистая недостаточность Заболевание органов дыхательной системы:
— ХОБЛ
— Эмфизема легких
— Пневмония План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ
5. Рентгенография грудной полости
6. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства Данные лабораторных методов исследования Биохимический анализ крови от 01.04.14
Показатель | Значение | N | |
Общий белок | 72.00 | 66.0 — 87.0 г/л | |
Мочевина | 6.1 | 1.7 — 8.3 ммоль/л | |
Креатинин | 75.0 | 53 — 106 мкмоль/л | |
Глюкоза | 6.40 | 3.90 — 6.40 ммоль/л | |
Билирубин общий | 17.8 | 0.0 — 21 мкмоль/л | |
Билирубин прямой | 7.0 | 0.0 — 5.1 мкмоль/л | |
Билирубин непрямой | 10.8 | 0.0 — 15,9 мкмоль/л | |
АСТ | 37.0 | 0.0 — 37 ед/л | |
АЛТ | 43.0 | 0.0 — 41.0 ед/л | |
Альфа — амилаза | 46.0 | 28.0 — 100.0 ед/л | |
КФК | 0.0 — 167 ед/л | ||
КФК-МВ | 10.0 | 0.0 — 24.0 ед/л | |
% КФК-МВ | 13% | При выс. Общ КФК до 6% | |
Лактатдегидрогеназа | 255.0 | 0.0 — 270.0 ед/л | |
Калий | 3.5 | 3.5 — 5.3 ммоль/л | |
Натрий | 139.0 | 135.0 — 147.0 ммоль/л | |
Хлор | 99.0 | 95.0 — 108.0 ммоль/л | |
С-реактивный белок | 170.0 ^ | 0.0 -5.0 мг/л | |
Заключение
: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
Показатель | Ед. изм. | Значения | N | |
Эритроциты | 10×12/л | 4,78 | 3,9 — 4,7 | |
Гемоглобин | г/л | 163,0 ^ | 120 — 140 | |
Лейкоциты | 10×9/л | 11,30 ^ | 4,5 — 9,0 | |
Гематокрит | % | 45,6 | 36 — 42 | |
Среднее содержание гемоглобина в эритроците | пг | 34,1 ^ | 27.0 — 31.0 | |
Средний объем эритроцита | фл | 95.4 | 80.0 — 100.0 | |
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | г/л | 300 — 380 | ||
Тромбоциты | 109/л | 180 — 320 | ||
Лимфоциты | % | 15.9 v | 19.0 — 37 | |
Лимфоциты абс. | 109/л | 1.80 | 1.30 — 3.0 | |
Средний объем тромбоцита | фл | 9.10 | 7.4 — 12.00 | |
Заключение
: Нейтрофильный лейкоцитоз Клинический анализ мочи 02.04.14
Показатель | Результаты | Норма | |
Цвет | Розоватый | ||
Прозрачность | Прозрачная | прозрачная | |
Реакция | 5,0 | 5,0 — 7,0 | |
Лейкоциты | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Кровь в моче | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Бактерии (нитриты) | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Белок | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Глюкоза | Не обнаружено | 0 — 100.0 | |
Кетоны | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Уробилиноген | Норма | Не обнаружено | |
Билирубин | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Микроскопия мочи | |||
Эпителий плоский в поле зрения | Единичные | Единичный | |
Лейкоциты в поле зрения | Единичные | 0 — 5 | |
Эритроциты неизмененные в поле зрения | 0 — 2 | ||
Эритроциты измененные в поле зрения | 0 — 2 | ||
Слизь | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Заключение
: Норма Анализ мокроты 02.04.14
Показатель | Результаты | |
Консистенция | Вязкая | |
Цвет | Белый | |
Характер | Слизисто-гнойная | |
Примесь крови наружняя | Визуализируется | |
Эпителий цилиндр. | Много | |
Эпителий плоский | В небольшом кол-ве | |
Альвеолярные макрофаги | Единичные | |
Лейкоциты | 20−30 | |
Эритроциты | 8−10 | |
Грибы | В небольшом кол-ве | |
Микобактерии туберкулеза | Не обнаружено | |
Микрофлора | Смешанная | |
Атипичные клетки | Не обнаружено | |
Заключение
: Признаки воспалительного процесса.
Данные инструментальных методов исследования ЭКГ от 02.04.14 г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14 г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
Общее заключение по истории болезни Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние — средней тяжести.
Общий осмотр — положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние — ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Данных лабораторных исследований:
Биохимический анализ крови: признаки острого воспаления (повышение С-реактивного белка) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз Анализ мокроты: признаки воспалительного процесса в бронхолегочной системе Рентгенологическое исследование от 01.04.14 г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, преимущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза.
Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
План лечения
1. Суммамед по 500 мг (2 капсулы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней
2. Аугментин по 1 таблетке 875 мг+125 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней
3. Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 14 дней
4. Урсосан по 2 капсулы 2 раза в сутки до окончания антибактериальной терапии.
Этапный эпикриз Больной Костин В. П. находится на стационарном лечении в 1 т/о ГКБ № 13 с 01. 04.14г. по 3.4.14г Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
При объективном обследовании обнаружено:
Общее состояние — средней тяжести.
Общий осмотр — положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние — ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
При дополнительном обследовании выявлены:
Биохимический анализ крови от 01.04.14
Показатель | Значение | N | |
Общий белок | 72.00 | 66.0 — 87.0 г/л | |
Мочевина | 6.1 | 1.7 — 8.3 ммоль/л | |
Креатинин | 75.0 | 53 — 106 мкмоль/л | |
Глюкоза | 6.40 | 3.90 — 6.40 ммоль/л | |
Билирубин общий | 17.8 | 0.0 — 21 мкмоль/л | |
Билирубин прямой | 7.0 | 0.0 — 5.1 мкмоль/л | |
Билирубин непрямой | 10.8 | 0.0 — 15,9 мкмоль/л | |
АСТ | 37.0 | 0.0 — 37 ед/л | |
АЛТ | 43.0 | 0.0 — 41.0 ед/л | |
Альфа — амилаза | 46.0 | 28.0 — 100.0 ед/л | |
КФК | 0.0 — 167 ед/л | ||
КФК-МВ | 10.0 | 0.0 — 24.0 ед/л | |
% КФК-МВ | 13% | При выс. Общ КФК до 6% | |
Лактатдегидрогеназа | 255.0 | 0.0 — 270.0 ед/л | |
Калий | 3.5 | 3.5 — 5.3 ммоль/л | |
Натрий | 139.0 | 135.0 — 147.0 ммоль/л | |
Хлор | 99.0 | 95.0 — 108.0 ммоль/л | |
С-реактивный белок | 170.0 ^ | 0.0 -5.0 мг/л | |
Заключение
: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
Показатель | Ед. изм. | Значения | N | |
Эритроциты | 10×12/л | 4,78 | 3,9 — 4,7 | |
Гемоглобин | г/л | 163,0 ^ | 120 — 140 | |
Лейкоциты | 10×9/л | 11,30 ^ | 4,5 — 9,0 | |
Гематокрит | % | 45,6 | 36 — 42 | |
Среднее содержание гемоглобина в эритроците | пг | 34,1 ^ | 27.0 — 31.0 | |
Средний объем эритроцита | фл | 95.4 | 80.0 — 100.0 | |
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | г/л | 300 — 380 | ||
Тромбоциты | 109/л | 180 — 320 | ||
Лимфоциты | % | 15.9 v | 19.0 — 37 | |
Лимфоциты абс. | 109/л | 1.80 | 1.30 — 3.0 | |
Средний объем тромбоцита | фл | 9.10 | 7.4 — 12.00 | |
Заключение
: Нейтрофильный лейкоцитоз Клинический анализ мочи 02.04.14
Показатель | Результаты | Норма | |
Цвет | Розоватый | ||
Прозрачность | Прозрачная | прозрачная | |
Реакция | 5,0 | 5,0 — 7,0 | |
Лейкоциты | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Кровь в моче | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Бактерии (нитриты) | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Белок | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Глюкоза | Не обнаружено | 0 — 100.0 | |
Кетоны | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Уробилиноген | Норма | Не обнаружено | |
Билирубин | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Микроскопия мочи | |||
Эпителий плоский в поле зрения | Единичные | Единичный | |
Лейкоциты в поле зрения | Единичные | 0 — 5 | |
Эритроциты неизмененные в поле зрения | 0 — 2 | ||
Эритроциты измененные в поле зрения | 0 — 2 | ||
Слизь | Не обнаружено | Не обнаружено | |
Заключение
: Норма Анализ мокроты 02.04.14
Показатель | Результаты | |
Консистенция | Вязкая | |
Цвет | Белый | |
Характер | Слизисто-гнойная | |
Примесь крови наружняя | Визуализируется | |
Эпителий цилиндр. | Много | |
Эпителий плоский | В небольшом кол-ве | |
Альвеолярные макрофаги | Единичные | |
Лейкоциты | 20−30 | |
Эритроциты | 8−10 | |
Грибы | В небольшом кол-ве | |
Микобактерии туберкулеза | Не обнаружено | |
Микрофлора | Смешанная | |
Атипичные клетки | Не обнаружено | |
Заключение
: Признаки воспалительного процесса.
Данные инструментальных методов исследования ЭКГ от 02.04.14 г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14 г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена. За время пребывания в стационаре получил лечение:
1. Sol ampicillini 2.0 в/м
2. Парацетамол 500 мг при подъеме температуры тела до 38 грд С Лечение получает в полном объеме. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рекомендуется дальнейшее проведение консервативного лечения. Рекомендации.
1. Диспансерное наблюдение у терапевта по м/ж
2. Диспансерное наблюдение у кардиолога по м/ж
3. Ограничение физической нагрузки.
4. Витаминотерапия.
5. Ограничение курения.
.ur