Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
В связи с проживание больного в горной местности г. Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме. На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева. Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом Преподаватель: Выставляется… Читать ещё >
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Университет
Кафедра факультетской терапии
История болезни
Ф.И.О
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом Преподаватель:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата № 511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет Гражданство: Место работы: строитель Место жительства:
Направлен: Областной больницей г. Житомира Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 36.9
6. Вес 103 кг, рост 181 см Система дыхания Осмотр:
— Дыхание через нос: свободный
— Форма грудной клетки: гиперстеническая.
— Грудная клетка: цилиндрическая.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Тип дыхания смешанный.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений в минуту: 20
— Ритм правильный Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клетка эластична.
— Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
— Притупление справа ниже угла лопатки Топографическая перкуссия.
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | ||
Верхняя граница | ||||
Высота стояния верхушек спереди | 3−4 см выше ключицы | 3−4 см выше ключицы | ||
Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок | ||
Нижняя граница | ||||
По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется | ||
По срединно — ключичной линии | 6 ребро | Не определяется | ||
По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | ||
По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | ||
По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро | ||
По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро | ||
По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 | ||
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6−8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4−6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4−6см слева и 3−5справа
Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5−2 см медиальнее левой
среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости | |
Правая | 4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины | |
Левая | 5 межреберье на 1.5−2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5−2см медиальнее) | |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье | |
Аускультация:
Тоны: — ритмичные
— число сердечных сокращений — 68 уд/мин
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Полость рта:
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3−4 см, дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова — Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 9−11 см.
· по передней срединной линии — 7−9 см.
· по левой реберной дуге — 6−8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем? 1−1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает — отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 178г/л
· Эритроциты = 5,1*1012/л
· Цветной показатель=1,0
· Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
· СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание больного в горной местности г. Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагноза
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.
Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План лечения
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз в день
— Квинтор 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день
— Бромгексин 8 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°
Состояние больного средней тяжести.
Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф. И, О
1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с … по … с клиническим диагнозом:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
Проведены обследования: ОАК, ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз/день
— Квинтор 500 мг по 1 таб. 3 раза/день
— Бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза/день
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение по месту жительства).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у терапевта по месту жительства
2) Избегать переохлаждений.
В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.
3) Не употреблять сигареты