Пневмонии

Инфузия физиологического раствора со скоростью 5−20 капель в минуту.

Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевода пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, гидроторакс, пневмоторакс).

Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.

Транспортировка в стационар в положении лежа (за исключением случаев отека легкого).

Указанный алгоритм может быть дополнен реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и прочими мероприятиями, в зависимости от ситуации.

Отдельно следует рассмотреть проблемы, связанные с течением и лечением атипичных форм пневмонии.

Начало хламидийной пневмонии напоминает банальную респираторную вирусную инфекцию с явлениями фарингита и ринита. Но через 2−3 дня состояние больных стремительно ухудшается. Возникают жалобы на боли в мышцах, ломоту в суставах и костях, одышку, сухой кашель, повышение температуры тела до 38−39 °C. Зачастую наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов. Хламидийная пневмония отличается выраженной аллергизацией организма и длительным течением.

Сложность эффективного лечения хламидийной пневмонии связана с тем, что хламидии в организме присутствуют одновременно как во внеклеточных, так и внутриклеточных формах, поэтому нужно оказывать воздействие на оба указанных звена. Помимо этого, активизация инфекции происходит, как правило, на фоне угнетения иммунитета, что требует также коррекции иммунного ответа.

Средствами эрадикационной терапии при хламидийной пневмонии признаны антимикробные препараты из групп тетрациклинов, фторхинолонов и макролидов. Для коррекции иммунологических расстройств, а также предупреждения рецидива инфекции, кроме антимикробных средств, назначаются пробиотики, витамины, иммуномодуляторы. В период реконвалесценции уделяется большое внимание физиотерапии, дыхательной гимнастике.

Для микоплазменной пневмонии является характерным вялое течение со стертой клинической картиной. Первые симптомы заболевания, как и в случае хламидийной пневмонии, схожи с признаками ОРВИ (першение и боль в горле, слабость, сухой кашель). На 2−3 сутки заболевания температура тела повышается до 37−38 °C. Изредка микоплазменная пневмония тяжело протекает, с высокой лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом, увеличением шейных лимфатических узлов. Отличительной особенностью микоплазменной формы атипичной пневмонии выступает длительное время сохраняющийся у больных приступообразный, непродуктивный кашель.

В качестве основной эрадикационной терапии при микоплазменной пневмонии назначают макролиды (азитромицин), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) и тетрациклины. Целесообразным является проведение ступенчатой антибиотикотерапии — сначала (2−3 дня) внутривенное введение, затем — пероральный прием того же препарата или другого макролида. Для профилактики рецидива микоплазменной пневмонии курс антибиотиков должен составлять не менее 14 дней (чаще всего 2−3 недели). Показаны также отхаркивающие препараты, бронходилататоры, антипиретики и анальгетики, иммуномодуляторы. В период реконвалесценции применяется немедикаментозная терапия: ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиопроцедуры, аэротерапия, водолечение, санаторно-курортное лечение в условиях теплого и сухого климата.

Легионеллезная пневмония поражает преимущественно людей пожилого возраста и характеризуется тяжелым течением, с сильным непродуктивным кашлем, выраженными явлениями интоксикации. Инфекционно-воспалительный процесс охватывает не только ткань легких, но и бронхиолы.

В терапии применяют тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. Курс антибиотикотерапии составляет от 7 дней.

Синдром острого респираторного заболевания является наиболее тяжелой формой атипичной пневмонии, сопровождающейся высокой летальностью. Начинается с симптомов гриппозной инфекции (повышения температуры тела, головной боли, разбитости, слабости). Спустя несколько дней к ним присоединяются одышка, сухой кашель, тахикардия. Последующее развитие клинической картины определяется иммунным статусом организма больного. При хорошем иммунном ответе пациент выздоравливает. Если же иммунитет ослаблен, состояние катастрофически ухудшается, развивается респираторный дистресс-синдром. На фоне нарастающей острой дыхательной недостаточности возможно наступление летального исхода.

Лечение ТОРС предполагает использование противовирусных препаратов (рибавирин внутривенно или орально), антибиотиков (предотвращают присоединение вторичной бактериальной флоры). Стероидные гормоны применяют внутривенно или орально для снятия воспалительных симптомов и предупреждения отека легкого. Комбинированная терапия глюкокортикостероидами и рибавирином основана на положительном клиническом эффекте от их применения.

Успех антибиотикотерапии зависит от правильно выбранного антибиотика, своевременности его назначения, состояния макроорганизма (пациент) и микроорганизма (резистентность бактериального патогена к лекарственному препарату), биоэквивалентности и биодоступности. Использование в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме, в соответствии с международными рекомендациями по диагностике и лечении пневмонии у взрослых дает возможность осуществлять лечение большей части пациентов в амбулаторных условиях.

Для контроля эффективности терапии при стационарном лечении используется следующий алгоритм:

Контроль клинических данных (ежедневный).

Контроль биохимических показателей и ОАК (каждые 1−3 дня).

Рентгенологический контроль (каждые 1−3 дня).

Дополнительные исследования — в соответствии с показаниями (микробиологическая диагностика, ЭКГ, компьютерная томография).

Пневмония может повлечь множество осложнений. Среди них можно выделить:

плевральный выпот (осложненный и неосложненный);

эмпиема плевры;

острый респираторный дистресс-синдром;

деструкция/абсцедирование легочной ткани;

инфекционно-токсический (септический) шок;

острая дыхательная недостаточность (определяется по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени;

миокардит, перикардит;

сепсис, вторичная бактериемия, гематогенные очаги отсева;

нефрит и др.