Патогенетическое обоснование использования вилона в комплексном лечении открытых переломов

Актуальность проблемы.

Травматизм — глобальная медико-социальная проблема XXI века. Ежегодно в России регистрируется более 12,5 млн. случаев травм, по причине которых погибает около 340 тыс. человек, средний возраст составляет 34,4 года. Летальность от травм среди лиц до 40 лет выше, чем от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Анкин JI.H., 2004; Труханова И. Г., 2004; Ostern Н., 1997).

От травм страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Гринев М.В. и соавт., 2001; Шаповалов В. М. и соавт., 2004). Стоимость лечения и содержания таких пациентов исчисляется миллиардами рублей (Гуманенко Е.К., 1996; Гринев М. В., 2001; Mac Kenzie E.J., 1990; Driscol Р.А., 1992).

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей и открытых повреждений крупных суставов в современной медицине представляет одну из самых сложных и пока еще нерешенных задач травматологии. Особую трудность представляет лечение открытых переломов и повреждений крупных суставов, осложненных развитием раневой инфекции (Сердюк В.В., 1987; Никитин Г. Д., 1990; Зубарев П. Н., 1992; Гринев М. В., 1997).

По разным данным частота гнойных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей составляет от 21 до 63,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Хронический остеомиелит развивается в 21 — 46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6 — 13,2% - закрытых переломов (Каплан А.В., 1985; Житницкий Р. Е., 1989; Уразгильдеев З. И., 2002; Lew D.P., 1997; Brian G., 2001).

Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности, как в диагностике, так и в лечении.

Попов С.Д., 1986; Кочнев О. С., 1987; Островский В. К., 1990, 1999, 2003; Абаев Ю. К., 2006).

К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при открытых переломах, осложненных развитием раневой инфекции, относятся состояние иммунного и антиоксидантного статуса макроорганизма, степень его аллергизации, состояние местного и общего кровообращения. В последние годы значительно возрос интерес к изучению повреждающего действия гипоксии, где особое место занимает интенсификация реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая является универсальным патогенетическим фактором при воспалительном процессе. Анализ современного состояния данной проблемы показывает, что, несмотря на многочисленные исследования, имеется ряд спорных и нерешенных вопросов. Наиболее важными из них являются: изучение состояния системы «ПОЛ-антиоксиданты» на разных этапах развития хирургической инфекции, определение роли изменений перекисного статуса в формировании иммунного ответа и репаративных процессов, а также разработка критериев раннего прогнозирования и коррекции инфекционных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей (Лещенко И.Г., 1987; Галкин В. В., 1988; Плигина Е. Г., 2000; Селезнев С. А., 2002; Намоконов Е. В., 2003).

В связи со сказанным, применение препаратов, нормализующих одновременно систему «ПОЛ-антиоксиданты» и иммунитет, у больных с открытыми переломами является актуальным в теоретическом и практическом отношениях.

Цели и задачи исследования.

Цель исследования: на основании исследования уровня прои противовоспалительных цитокинов, системы «ПОЛ-антиоксиданты» обосновать применение вилона у больных с открытыми переломами.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. Изучить показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» (ДК, КД и СТ, ТБК-активные продукты, АОА) у пациентов с осложненным и неосложненным течением открытых переломов.

2. Исследовать содержание цитокинов (IL-la, TNFa, IL-4, IL-10) у больных после открытых переломов с осложненным и неосложненным течением.

3. Разработать способ раннего прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений на основе расчетных интегрированных коэффициентов, отражающий функциональную активность клеток иммунного и перекисного ответа и оценить его клиническую эффективность.

4. Патогенетически обосновать использование вилона в комплексной терапии открытых переломов.

Научная новизна.

Расширены представления о важной патогенетической роли дисбаланса цитокинов и системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных с осложненным и неосложненным течением открытых переломов. Детализированы механизмы их взаимодействия при традиционном лечении и в сочетании с иммуномодулятором вилоном. Показано, что иммуномодулятор вилон приводит к нивелированию сдвигов некоторых показателей цитокинового статуса и системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных с открытыми переломами.

Впервые для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей предложен расчетный интегрированный показатель — «коэффициент воспаления», основанный на отношении количества провоспалительных интерлейкинов и первичных продуктов ПОЛ к противовоспалительным интерлейкинам и антиоксидантной системы (Патент № 2 285 925). Показано, что предложенный коэффициент воспаления может служить не только критерием доклинической диагностики гнойно-воспалительных осложнений, но и использоваться для мониторинга за раневым процессом. Установлено, что применение данного коэффициента может являться критерием для включения иммуномодуляторов в комплекс традиционной терапии у лиц с риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные данные свидетельствуют о закономерностях изменений и взаимодействия некоторых показателей цитокинов, системы «ПОЛ-антиоксиданты» у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей при традиционной терапии, а также в комплексе с иммуномодулятором вилоном.

Результаты исследований могут быть полезными для расширения сведений о патогенезе гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

Изменения показателей цитокинов и системы «ПОЛ-антиоксиданты» могут служить прогностическими критериями гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с открытыми переломами.

Способ прогнозирования раневой инфекции может использоваться не только в травматологии, но и в других областях хирургии.

Внедрения в практику.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Читинской государственной медицинской академии. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей применяется в травматологических отделениях Городской клинической больницы № 1 г. Читы и 321-го Окружного военного клинического госпиталя Сибирского военного округа.

Апробация диссертации.

Материалы исследований доложены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2006), X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург, 2006), обществе травматологов Забайкалья (Чита, 2006). ю.

Положения, выносимые на защиту.

1. Открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются дисбалансом провоспалительных (увеличение концентрации IL-la, TNFa) и противовоспалительных (повышение уровня IL-4, IL-10) цитокинов, системы «ПОЛ — антиоксиданты» (повышение уровня диеновых конъюгатов, кетодиенов, сопряженных триенов и ТБК-активных продуктов, угнетение антиоксидантной активности). Традиционная терапия без использования иммуномодуляторов оказывает незначительное влияние на указанные сдвиги.

2. Расчет интегрированного гематологического коэффициента воспаления объективно отражает воспалительную реакцию в первые сутки с момента травмы и развитие гнойных осложнений в более поздние сроки посттравматического периода.

3. Использование в комплексной терапии вилона ускоряет заживление ран, нормализует процессы липопероксидации, снижает концентрацию провоспалительных цитокинов, что предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений и значительно сокращает сроки лечения больных. и.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с неосложненным и осложненным течением открытых переломов имеется дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты» (повышение концентрации диеновых конъюгатов, кетодиенов, сопряженных триенов, ТБК-активных продуктов, угнетение антиоксидантной активности), наиболее выраженный в первой фазе раневого процесса (3−5 сутки).

2. У пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей повышается продукция провоспалительных (IL-la, TNFa) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов как с осложненным, так и с неосложненным течением.

3. При открытых переломах длинных трубчатых костей интегрированный коэффициент, основанный на расчете отношений относительного содержания IL-la, IL-4, ДК и уровня АОА, может служить не только критерием доклинической диагностики гнойно-воспалительных осложнений, но и использоваться для мониторинга за раневым процессом.

4. Использование прогностического коэффициента воспаления при открытых переломах может служить критерием включения иммуномодуляторов в комплекс традиционной терапии у лиц с риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

5. Применение вилона в комплексной терапии открытых переломов ускоряет заживление ран, нормализует процессы липопероксидации (ДК, КД и СТ, ТБК-активные продукты, АОА) и цитокинового статуса (IL-la, TNFa, IL-4 и IL-10), что предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений и сокращает сроки лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

CIS W W целью ранней диагностики гноино-воспалительных осложнении при открытых переломах длинных трубчатых костей рекомендуется проводить расчет интегрированного коэффициента. При значении этого показателя 2,5 и более, прогнозируется развитие воспалительного осложнения. Если коэффициент меньше 2,5, то вероятность возникновения воспалительных осложнений минимальна.

Для профилактики гнойных осложнений, при коэффициенте равном 2,5 и более, рекомендуется назначение иммуномодулятора вилона внутримышечно в суточной дозе 10 мкг (курс 6−7 дней).

Расчет коэффициента может использоваться для мониторинга за раневым процессом при открытых переломах длинных трубчатых костей.