Наряду с данным подходом развивается и совершенствуется направление создания «электронных» тест-полосок, базирующееся на использовании электрохимического метода. Это модели Smart Scan (фирма Life Scan), Glucocard II (Arkray), Elite и Esprit (Bayer), Accu-Chek Advantage (Roche), Precision QID, XTRA (Medi Sense) и др.
Такая тест-полоска имеет микроячейку, содержащую комплекс реагентов и измерительные электроды. Амперометрический метод измерения концентрации глюкозы несколько модифицирован. Окисление глюкозы при участии глюкозооксидазы сопровождается восстановлением ферроцианида калия, который при контакте с электродом окисляется, отдавая электрон. В пределах диапазона измерения прибора зависимость электрического тока от концентрации глюкозы имеет линейный характер и характеризуется калибровочным фактором. Фактор в свою очередь зависит от конструкции измерительной ячейки, концентрации реагентов, активности фермента.
Фирмы-производители постоянно вносят технические усовершенствования, позволяющие уменьшать объем пробы и сокращать время анализа с 4 мкл, 45 секунд (One Touch Basic, AccuChek Advantage) до 1 мкл, 5 секунд (One Touch Ultra, AccuChek Active). Многим приборам для этого требуется 2 — 3 мкл и 15 — 30 секунд: Sure Step, Fast Take (Life Scan), Glucocard II (Arkray), Elite, Esprit (Bayer), Sof Tact (Medi Sense). Упрощается техника нанесения крови на полоску. Первые модели требовали нанесения капли точно в центр реагентной зоны, не допуская касания полоски пальцем. Современные аналоги допускают прикосновение даже к одной из сторон полоски, т.к. благодаря встроенным микрокапиллярам кровь быстро и равномерно попадает в зону тестирования (Glucocard II, Glucotrend, Accu-Chek Complete, Elite, Esprit и др.). Разработаны приборы, совмещенные с ланцетом, в которых игла сама набирает кровь и передает на тест-полоску (At Last, Chek Mate Plus; США), а также глюкометр, совмещенный со шприцем (In Duo, США).
Одни производители идут по пути максимального упрощения работы с прибором для пользователя, уменьшения его габаритов, массы (Glucocard II, Япония) или удешевления (Reli ON, США). Другие усовершенствуют программное обеспечение, позволяя высчитывать среднюю за сутки, неделю, месяц, строить графики, соединять глюкометр при необходимости с персональным компьютером (фирмы Roche, Bayer и др.). Третьи дополняют определение глюкозы созданием тест-полосок на кетоны (для прибора Precision XTRA), холестерин (для Accutrend GC).
Разработка портативных систем контроля содержания глюкозы чрезвычайно важна. При этом, естественным желанием эндокринологов и врачей-лаборантов является приобретение информации о сопоставимости результатов, получаемых с помощью какой-либо портативной СКСГ (глюкометра) и более привычного эталонного лабораторного метода. В связи с этим учеными разных стран были проведены исследования, результаты которых отличались не только из-за использования разных моделей глюкометров, но и наборов реактивов, измерительных устройств и технологии проведения эталонного глюкозооксидазного метода. Известно, что величины содержания глюкозы в цельной крови составляют приблизительно 90% от ее уровня в сыворотке (плазме). Поэтому результаты, полученные в клинико-диагностической лаборатории с помощью эталонного метода в сыворотке крови, необходимо было предварительно уменьшать в 1,12 раз и только потом сравнивать с данными, полученными с помощью глюкометра в капиллярной крови того же пациента. (В настоящее время в приборе Smart Scan предусмотрен подобный пересчет).
Несмотря на учет этого фактора, отклонение данных, предоставляемых СКСГ, от лабораторного значения составило от 2% до 30%, причем, отмечалась устойчивая тенденция в получении более низких цифр концентрации глюкозы на тест-полосках (2(. Более логичной представляется попытка сравнения результатов, полученных с помощью глюкометра, с данными лабораторных эталонных методов, в которых используется цельная кровь (анализаторы глюкозы для цельной крови типа Stat Profile, Yellow Springs Instruments (YSI, США), ESAT (Германия).
В рамках Европейской клинической программы по системам мониторинга глюкозы крови учеными Франции, Италии, Германии, Нидерландов были выполнены исследования по сравнению данных, представляемых СКСГ One Touch и эталонным лабораторным методом определения глюкозы на анализаторе YSI. Они объединены в European Clinical Compendium (3(. Сводные данные, выраженные в виде линейной регрессии результатов, показывают хорошую корреляцию с эталонным методом.
Подобную хорошую корреляцию результатов демонстрирует эталонный лабораторный гексокиназный метод определения глюкозы (с цельной кровью) и СКСГ Glucotrend последнего выпуска фирмы Roche — Behringer.
Это вполне понятно. Оба прибора (One Touch и Glucotrend) показывают прекрасную корреляционную зависимость с тем методом, по которому его калибровали (соответственно: глюкозооксидазным и гексокиназным), хотя абсолютные цифры содержания глюкозы в одном и том же образце отличаются.
В настоящее время национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам Дании считает, что допустимым отклонением является предел в ± 20%. Американская ассоциация диабетологов, учитывая прогресс в технологиях портативных систем, полагает, что максимальным должно считаться отклонение в ± 15% для существующих глюкометров и в ± 10% - для систем будущего поколения. Таким образом, девиация в ± 10% от референтного значения считается хорошей, в 10−20% - приемлемой и неприемлемой, если она выходит за пределы 20%(5(.
В последнее десятилетие в целом ряде западных стран, в которых широко распространены офисы врача общей практики, оснащенные СКСГ, неизменно вставали два вопроса. Можно ли опираться на цифры содержания глюкозы в крови пациента, полученные с помощью СКСГ, для постановки первичного диагноза сахарный диабет? Можно ли корректировать лечение больного после постановки диагноза только с помощью СКСГ? Из ответов на эти вопросы неизбежно должен был следовать вывод о характере использования эталонных лабораторных методов определения глюкозы.
Для нашей страны эти вопросы были не так остры, так как относительно небольшое число СКСГ сосредоточены, в основном, в руках людей, страдающих сахарным диабетом. Применение этих систем в поликлинических условиях, офисах семейного врача, стационарах ограничено и дублируется, как правило, лабораторными исследованиями. Тем не менее, и врачи-эндокринологи, и врачи общей практики, и врачи-лаборанты должны быть вооружены ответами на эти насущные, жизненно важные вопросы.
В 1998 году специалисты рабочей группы по сахарному диабету Всемирной Организации Здравоохранения разработали и приняли новые параметры, позволяющие отнести пациента к той или иной группе по риску заболевания диабетом (4(.
Нормальным считается содержание глюкозы, взятой натощак, до 5,6 ммоль/л. В случае получения результата, превышающего 6,0 ммоль/л, делается предположение, что пациент может быть болен. После повторной проверки этого значения должна быть применена определенная схема обследования. Полноценное обследование на наличие диабета следует предпринять и для пациента, имеющего уровень содержания глюкозы между 5,6 — 6,0 ммоль/л. Рабочая группа ВОЗ относит его к новой категории, которая в англоязычной литературе обозначается аббревиатурой IFG (Impaired Fasting Glucose — «вредящая концентрация глюкозы при состоянии натощак»).
Если разность в 0,4 ммоль/л диагностически значима, то возможность точного улавливания этой разницы должна быть обеспечена техническими характеристиками прибора. Значение ± 2S должны быть менее 0,4 ммоль/л. Максимальное отклонение от эталонного результата, например, 6,0 ммоль/л, не должно превышать 6,5% (0,4 ммоль/л от 6,0 ммоль/л). Этого не могут обеспечить существующие СКСГ с достаточной аналитической надежностью.
ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НАБОРОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУ.
2.
1. Основные показатели, по которым оценивается эффективность наборов для определения концентрации глюкозы в крови, используемых в деятельности ЛПУ Основные показатели, по которым оценивается эффективность наборов для определения концентрации глюкозы в крови:
— компетентность выбора.
— доступность.
— своевременность и точность результатов определения выбранных показателей.
— эффективное клиническое использование результатов выполненных исследований.
2.
2. Сравнительная характеристика используемых в деятельности ЛПУ наборов для определения концентрации глюкозы в крови Фирма «ERBA-Lachema» предлагает жидкие, полностью готовые к использованию реактивы для определения ферментов, субстратов, электролитов. Наборы реагентов соответствуют международным стандартам качества и выпускаются в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии (IFCC) для работы на автоматических и полуавтоматических анализаторах открытого типа. Реактивы комплектуются калибраторами и выпускаются в удобных фасовках. Основными их характеристиками являются высокая стабильность, отсутствие подготовительной стадии, возможность использования реактива полностью. Широкий ассортимент, высокая чувствительность, сокращение времени измерения обеспечивают высокую производительность и экономичность. Из-за улучшенных аналитических характеристик практически не требуется повторных измерений и перепроверки результатов. При работе с наборами Био-Ла-Тест Liquid существенно улучшается правильность, надежность, диагностическая эффективность исследований, сокращаются трудозатраты, клиницист быстрее получает результаты. Наборы данной серии легко адаптируются на все биохимические анализаторы открытого типа.
Наборы реагентов и стандарты для иммунотурбидиметрического и иммуноколориметрического определения количества специфических белков и белков острой фазы в биологических жидкостях. Жидкие, полностью готовые к использованию, стабильные реагенты.
В основе определения специфических белков и белков острой фазы наборами реагентов «IMU-LA-TEST» лежит взаимодействие антител с антигенами с образованием иммунокомплексов, приводящее к увеличению оптической плотности реакционной среды.
Проблема контроля качества медицинских биохимических исследований — одна из основных задач, которую приходится решать в каждой КДЛ. Для успешного осуществления этой задачи необходимы контрольные материалы, биохимические показатели которых оставались бы неизменными на протяжении длительного времени. Для внутрилабораторного контроля качества фирма «ERBA-Lachema» предлагает контрольные сыворотки и калибраторы, аттестованные для контроля правильности определения концентрации липидов, специфических белков, субстратов, электролитов, активности ферментов в нормальном и патологическом диапазоне. Измеренные значения, аналитов и рассчитанные доверительные интервалы определены в ряде независимых лабораторий в соответствии с установленными протоколами. Все калибраторы и контрольные сыворотки могут быть использованы для ручных и автоматических методов.
Диагностические полоски PHAN.
Фирма «ERBA-Lachema» имеет многолетний опыт производства диагностических тест-полосок для определения как отдельных показателей (монофункциональные полоски), так и профилей (полифункциональные полоски) для полуколичественного анализа мочи. Тест-полоски изготавливаются из специальных волокнистых материалов, состав компонентов реагентной зоны отражает наиболее передовые достижения аналитической химии. Тест-полоски предназначены для «первой линии контакта врача с пациентом», могут быть использованы в КДЛ ЛПУ, службе скорой помощи, при массовых и диспансерных обследованиях населения, а также пациентами и их родственниками в домашних условиях.
Число определяемых с помощью полосок параметров от 1 до 11 (глюкоза, рН, билирубин, уробилиноген, белок, нитриты, удельный вес, лейкоциты, кетоновые тела, кровь и аскорбиновая кислота).
ООО НПФ «АБРИС+» более 20 лет работает на рынке медицинских услуг и за это время были достигнуты высокие результаты. На сегодняшний день фирма является лидирующим отечественным производителем красителей и готовых к использованию наборов для цитохимии.
Фирмой разработано и производится более 50 наборов для клинической биохимии.
Их число постоянно растет, такому расширению номенклатуры способствуют современная научно-техническая база ООО НПФ «АБРИС+» и производственный опыт сотрудников. Реагенты ООО НПФ «АБРИС+» гарантируют стабильные и точные результаты исследований, отличаются простотой и удобством в использовании. Оптимальное соотношение цены и качества способствует оптимизации расходов КДЛ Фирма ООО НПФ «АБРИС+» выпускает:
1. Набор реагентов для определения концентрации глюкозы в сыворотке и плазме крови энзиматическим колориметрическим методом c депротеинизацией, объем 500 мл (2×250 мл + 2 флакона с лиофилизатом) Преимущество наборов с лиофилизатами:
— Высокая стабильность при транспортировке в условиях летней жары и сильных зимних морозов.
2. Набор реагентов для определения концентрации глюкозы в крови, сыворотке и плазме крови энзиматическим колориметрическим методом.
3. Набор реагентов для определения концентрации глюкозы в биологических жидкостях гексокиназо — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназным энзиматическим референтным методом.
Фирма LabTech осуществляет выауск следующих наборов:
1. Глюкоза. Состав набора: монореагент + стандарт. Глюкозооксидазный ферментативный колориметрический метод для количественного определения концентрации глюкозы в сыворотке и плазме крови. 2000 анализов. 1×1000 мл.
2. Глюкоза (гексокиназный метод). Состав набора: монореагент + стандарт. Гексокиназный метод для количественного определения концентрации глюкозы в сыворотке, плазме или цельной крови. Метод без депротеинизации и с депротеинизацией. 2000 анализов. 1×1000 мл.
3. Глюкоза. Состав набора: монореагент + стандарт. Глюкозооксидазный ферментативный колориметрический метод для количественного определения концентрации глюкозы в сыворотке и плазме крови. (метод с депротеинизацией — в цельной крови). 800 анализов. 4×100 мл.
4. Глюкоза, Fluitest GLU-HK. Набор для определения глюкозы. UV-тест, 100+1, жидкий, монореагент, гексокиназный метод, с глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназой. Для анализа любых биологических жидкостей. 4×100 мл; 1×5 мл; 1×5 мл.
5. Глюкоза, Fluites GLU. Набор для определения глюкозы жидкий, монорегант, ферментативный, глюкозооксидазный метод GOD PAP. Только для сыворотки и плазмы, кинетич. и КТ. Стандарт есть. 4×100 мл 1×5 мл.
6. Глюкоза, Fluites GLU. Набор для определения глюкозы жидкий, монорегант, ферментативный, глюкозооксидазный метод (GOD-PAP). Только для сыворотки и плазмы, кинетич. и КТ. Стандарт есть. 4×500 мл; 1×5 мл.
7. Глюкоза, Fluites GLU. Набор для определения глюкозы жидкий, монорегант, ферментативный, глюкозооксидазный метод (GOD-PAP). Только для сыворотки и плазмы, кинетич. и КТ. Стандарт есть. 4×250 мл; 1×5 мл.
8. Глюкоза GLU. Набор для определения глюкозы, лиофилизированный, монореагент, ферментативный, глюкозидазный, метод GOD-PAP, только для сыворотки и плазмы, стандарт есть. 4×100 мл (разб. для лиофилизата) + 4 фл для 100 мл разведенного лиофилизата (400 мл). 4×100 мл; 4×100 мл; 1×5 мл.
9. Глюкоза GLU. Набор для определения глюкозы, лиофилизированный, монореагент, ферментативный, глюкозидазный, метод GOD-PAP, только для сыворотки и плазмы, стандарт есть. 4×250 (разб для лиофилизата) + 4 фл для 250 мл разведенного лиофилизата (1000 мл). 4×250 мл; 4×250 мл; 1×5 м.
10. Глюкоза GOD — PAP. Набор реагентов для определения концентрации глюкозы в крови, сыворотке и плазме крови энзиматическим колориметрическим методом. «Глюкозооксидазный» метод по Триндеру.
Более полное представление о состоянии углеводного обмена дают определение уровня инсулина и расчет индекса инсулинорезистентности, например с помощью HOMA-модели (Homeostatic Model Assessment), основанной на определении концентрации глюкозы и инсулина в сыворотке крови, взятой натощак. Концентрацию инсулина определяют иммунохемилюминесцентным методом с парамагнитным разделением частиц в ГНИЦ ПМ на анализаторе Abbot Architect i2000SR (США) c использованием диагностических наборов фирмы «Abbot Diagnostic» (США), в ФЦСКЭ и РКНПК — на анализаторе Сobas e411 (Швейцария) с использованием реактивов «Roche Diagnostics» (Германия).
ВЫВОДЫ Таким образом, проведенный анализ, имеющихся наборов для определения концентрации глюкозы в крови, выявил, что наиболее удобными, максимально безопасными и эффективными в использовании, а также недорогими, являются наборы реагентов от российского производителя (что на сегодняшний день весьма важно при проводимой политике импортозамещения) ООО «АБРИС+». Именно реагенты данной фирмы широко используются в деятельности отечественных КДЛ и дают весьма неплохие количественные и качественные результаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Астахов Ю. С., Благосклонная Я. В., Панов А. В. и др. Поздние осложнения сахарного диабета 2-го типа. — СПб — 1999.
Бочкова Н. А. Методическое биохимическое обеспечение многоканальных биохимических анализаторов фирмы «Эбботт Лэбораториз». Вопросы медицинской химии. 1991. т.37, N2. Стр.92−94.
Горшкова И.И., Шамовский Г. Г., Сорокина О. Л. Проточно-инжекционный анализ в клинической биохими. Вопросы медицинской химии. 1991. т.37, N2, Стр.78−86.
ГОСТ Р 53 022.
3—2008.
Технологии лабораторные клинические. — Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Ч. 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов. — М., 2008.
ГОСТ Р 53 079.
3—2008.
Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Ч. 3. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований. — М., 2008.
ГОСТ Р ИСО 22 870—2009.
Исследования по месту лечения. Требования к качеству и компетентности. — М., 2009.
Зилва.
Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении: Пер. с англ. — М., 1988.
Камышников В. С. Техника лабораторных работ. Учебник. Утвержден Министерством образования Республики Беларусь для учащихся медицинских училищ по специальности «лабораторная диагностика». Минск. Белорусская наука. 2001. 286 с.
Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2-х томах. Минск. Интерпрессервис. Оформление «Книжный дом», 2003 г., Т.
1. 495 с.
Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. 2-ое издание, переработанное и дополненное. — Москва, «МЕДпресс-информ», 2004, 920 с. (911 с.).
Камышщников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. В двух томах. Том 2. 2-ое издание. Минск. «Беларусь», 2002, 495 с.
Карелин А.А., Андреев В. И., Короткина Р. Н. Опыт использования биохимического анализатора «Spectrum» фирбы «Эбботт Лэбораториз» в клинико-биохимической лаборатории института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. Вопросы медицинской химии. 1991, т.37, N3. Стр.73−75.
Кишкун А. А., Ченцова М. И. // Клин. лаб. диагн. —.
1999. — № 1. — С. 35—38.
Кишкун А. А., Гузовский А. Л. Лабораторные информационные системы и экономические аспекты деятельности лаборатории. — М., 2007.
Кишкун А. А., Ченцова М. И. // Клин. лаб. диагностика. — 1998. — №.
12. — С. 15—18.
Клычникова Е. В., Годков М. А. // Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний: Материалы городского семинара. —.
Т. 215. — М., 2010. —.
С. 23—29.
Комаров Ф.И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. Л., «Медицина», 1976, 383 с.
Меньшиков В. В. Анализ по месту лечения. — М., 2003.
Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. — М., 2002.
Руксин В. В., Гришин О. В., Соколов Ю. В., Алексеев A. M. // Скорая мед. помощь. — 2009.
— № 2. — С. 56—64.
Титов В. Н. // Лаб. дело. — 1987. — №.
10. — С. 731—735.
Титов В. Н. Оптимальный выбор многоканальных аналитических систем в клинической биохимии. Лабораторное дело. 1990. N12, Стр.12−17.
Эмануэль Ю.В., Карягина И. Ю. Лабораторные технологии диагностики и мониторинга сахарного диабета. // Клинич. лаб. диагн. — 2002. № 5. С.25−32.
ADA Clinical Practice Guidelines. — AACCPress, 2007.
Barham, D., Trinder, P.: An improved color reagent for the determination of blood glukose by the oxidase system. Analyst, 1972, 97; 142 — 5.
C arl A. B urtis, Penell C.
P ainter. A nalytical systems for the clinical laboratory. E.
uropen Clinical Laboratory. 1989. S.12−17.
Clin Lab News. — AACC. March — 2010. — P. 7.
CorinneR. F. Defining & Reporting Critical Values. — www.aacc.org.
DavisB. G., MassD., Bishop M. L. Principles of clinical laboratory utilization and consultation. — Philadelphia, 1999.
European Clinical Compendium. — Paris. — 1998.
Evidence-based practice for point-of-care testing. — AACCPress, 2006.
F orsman R. W. // C lin.
C hem. — 1996. — V ol.
42. — P. 813—816.
G rendykeR. // A m. J. C lin. P athol.
— 1992. — V ol. 97. — P. 106—107.
H owanitz J., Howanitz P. // A rch. P athol.
L ab. M ed. — 2006. — V ol.
130. — P. 828—830. I mproving Test Utilization: The Clinical Lab’s Expanding Role. — O ctober 26, 2010.
— www.aacc.org.
K allner A. //S cand. J. C.
lin. L ab. I nvest. — 1998. — V.
ol.58, № 228. — P.98−104.
Lewandrowski K. Implementation and outcomes of point-of-care testing in the emergency department of a large urban academic medical center // POCT Competency Assessment: A Team Approach to Improve Patient Outcomes. — October 6, 2010. — www.aacc.org.
Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B. A, Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia 1985; 28: 412—419.
M urphy J. M., P enberthy L. A., F.
raser C. G. // A m. J. C lin.
P athol. — 1979. — V ol. 72, N 5.
— P. 885.
S acks, D.B.: Carbohydrates. I n: Burtis, C.A., Ashwood, E.R., editors. T ietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed.
P hiladelphia, W.B. Saunders Company, 1999, p. 750 -808.
S tahl M., Brandslund I., Iversen S., Filtenborg J. //C lin. C hem. — 1997.
— V ol.43, № 10. — P. 1926 -31.
The New ADA Guidelines: Using HbAlc in Diabetes Screening and Diagnosis. — March 31, 2010. — www.aacc.org.
Thomas L.: Clinical Laboratory Diagnostics, 1sted. Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschaft; 1998, p. 131 — 7.
TitusK. // CAP Today. — 1996. — Dec. — P. 25.
Zíma, T.: Laboratorní diagnostika, Galen, p.674, (2002).
