Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Речь разборчивая. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 172 см, масса 64 кг. Температура тела 37,5єС.

Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован. Небные миндалины увеличены.

Шейные лимфоузлы увеличены, плотной консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. (2.3 см в диаметре) Мышечная система развита нормально. Местные атрофии мышц верхних и нижних конечностей не определяются. Пальпаторно мышечный тонус не снижен.

При осмотре костная система без видимых деформаций. Пальпация остистых отростков позвоночника безболезненна; объём движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника соответствует возрастной норме. При осмотре мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей деформаций, дефигураций не определяется, кожные покровы над суставами не изменены, локальная температура не повышена, пальпация периартикулярных тканей безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объёме. Статическая и динамическая нагрузка суставов нижних конечностей безболезненна.

Органы дыхания:

Грудная клетка нормостенического типа, правая и левая половины её симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол 90°.

Ключицы и лопатки находятся на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания — преимущественно грудной. Частота дыхания — 18 в минуту, дыхание ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Глубина дыхания — обычная.

При пальпации грудная клетка резистентна, межрёберные промежутки безболезненны.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицами — 3 см, сзади — на 0,5 см ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 4 см, одинакова с обеих сторон.

При топографической перкуссии нижние края лёгких определяются по.

Активная подвижность нижнего края правого лёгкого.

Левого лёгкого.

При сравнительной перкуссии легких над всеми легочными полями определяется ясный легочной звук.

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Крепитации и шума трения не выявлено.

Органы кровообращения:

При осмотре прекардиальная область не изменена; сердечный толчок не визуализируется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Патологической пульсации магистральных сосудов нет. При осмотре шеи пульсация сонных артерий, набухание и пульсация наружных яремных вен не определяются.

Подкожная венозная сеть нижних конечностей развита умеренно, локальных уплотнений и узлов при пальпации не определяется.

Границы относительной сердечной тупости определяются: правая — по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра слева, левая — на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ритмичные. Шумов и других звуковых феноменов не выслушивается.

При аускультации яремных вен звуковые феномены не выслушиваются.

Пульс на обеих лучевых артериях, одинакового наполнения и напряжения, ритмичный, равномерный, 80 ударов в минуту; дефицита пульса нет.

АД — 110/70 мм. рт. ст., одинаково на обеих руках.

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, не вздут, видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, не напряжён, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

При перкусии размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra — 13 см., linea mediana anterior — 10 см., по левой рёберной дуге — 8 см.

Селезенка:отчетливо не пальпируется.

Перкуссия селезенки: длинник 7 см, поперечник 6 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз.

На основании:

• 1. Жалоб больного (на общую слабость, головную боль, лихорадку, боли в горле.)
• 2. Данных анамнеза (острое начало с лихорадки)
• 3. Данных осмотра (увеличены шейные лимфоузлы, гепатоспленомегалия, гиперемированный зев)
• 4. Данных эпид.анамнеза.
• -Был выставлен предварительный диагнозинфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения

План обследования:

• 1. Клинический анализ крови
• 2. Клинический анализ мочи
• 3. Кровь на ВИЧ, RW
• 4. Биохимический анализ крови
• 5. Кровь на РПГА с эритроцитарным диагностикумом
• 6. Кровь на РПГА с псевдотуберкулезным, иерсиниозным АГ (дифф.диагноз)
• 7. УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки)
• 8. Rg-графия органов грудной клетки