Сестринский уход и наблюдение за недоношенными детьми

Для этого в отделении 2-го этапа выхаживания должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции).

Для решения ряда этих проблем медицинская сестра дает следующие рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:

Кормящей женщине для сохранения лактации необходимо соблюдать правильный распорядок дня, предполагающий достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.

Для полноценного питания лактирующей женщины ее ежедневный рацион должен включать следующий набор продуктов: 150−200г мяса или рыбы, 50 г сливочного масла, 20−30г сыра, одно яйцо, 0,5 л молока, 800 г овощей и фруктов, 300−500г хлеба. Также в рационе должны присутствовать кисломолочные продукты, соки, различные крупы, орехи. Рекомендуется исключить из рациона чеснок, лук, острые приправы (ухудшается вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.

Количество употребляемой жидкости должно быть не более 2,5 литров в сутки (при этом 0,5−1 л — молоко и кисломолочные продукты).

Медсестра должна рекомендовать матери при наличии возможности отказаться от приема лекарственных препаратов.

Также необходимо проконсультировать мать по вскармливанию недоношенного ребенка:

· Если есть грудное молоко, то используется режим свободного кормления. Важно объяснить матери необходимость частого прикладывания ребенка к груди, так как этим стимулируется лактация и развивается сосательный рефлекс у младенца.

· Продолжительность кормления не должно ограничиваться, оно может колебаться в разное время суток.

· Для ребенка требуется ночное кормление до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем.

· После того, как установится лактация и активное сосание, при положительной динамике нарастания массы тела, ребенок может быть переведен на шести разовый режим кормления.

· Если грудного молока недостаточно, то используют режим смешанного вскармливания. Докорм проводится с применением специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей в течение первых 2−3 месяцев, затем начинают вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев — на смеси, предназначенные для детей второго полугодия. Важно объяснить матери, что докорм необходимо вводить после кормления грудью, давать с помощью ложечки или из рожка, соска должна быть мягкой, которая имитирует форму грудного соска и имеет отверстие адекватное сосательным усилиям ребенка.

Если грудное молоко отсутствует, используется режим искусственного вскармливания: шести разовое вскармливание молочной смесью, которую рекомендует врач.

В случае смешанного и искусственного вскармливания родители обучаются технологии приготовления и хранения смеси, а также правилам кормления. Если наблюдается хорошая индивидуальная переносимость определенной молочной смеси, то целесообразно использовать смеси одной фирмы-производителя, чем снижается риск развития пищевой аллергии и повышается эффективность вскармливания.

Соки и прикормы должны вводиться с четырех месяцев. Любые виды прикормов вводят осторожно, методом тренировки, при этом начинают с капель и доводят до нужного объема в течении 8−10 дней.

Проводят контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивание, вздутие живота, изменение характера стула).

Также в уходе за недоношенным ребенком важная роль отводится обучению родителей особенностям ухода за ним.

Необходимо соблюдать температурный режим комнаты, где находится ребенок. Вначале температура в ней должна поддерживаться в пределах 24−26о С, постепенно снижая до 22−20о С.

Родителей необходимо обучить технике проведения гигиенических ванн (температура в помещении должна быть не ниже 25о С, температура воды 38−38,5о С, затем температура воды должна постепенно снижаться до 37−36о С, а со второго полугодия — до 34−32о С).

Гигиенические ванны необходимо проводить ежедневно, начиная с продолжительности 5−7 минут, постепенно увеличивая ее.

При раздраженной коже родители обучаются проведению лечебной ванны с настоем череды, шалфея, ромашки, зверобоя.

Одежда недоношенного ребенка должна быть из мягкой, тонкой натуральной гигроскопической ткани, отсутствовать грубые швы, рубцы, пуговицы. Одежда должна быть многослойной, а пеленание — свободным.

Выкладывать на живот важно с первых дней пребывания ребенка дома.

Выкладывание рекомендуется проводить на жесткой поверхности 3−4 раза в день перед кормлением.

Начинать тренирующие методы закаливания (снижать температуру воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) следует, учитывая степень зрелости, индивидуальные особенности и состояние здоровья ребенка. Воздушные ванны проводятся с 1,5−3-х месяцев по 1−3 минуты 3−4 раза в день, постепенно продолжительность необходимо увеличивать до 10−15 минут, сочетая с поглаживающим массажем. С четырех месяцев вводятся и другие элементы закаливания.

Поглаживающий массаж можно начинать в возрасте 1−1,5 месяцев, с 2−3-х месяцев постепенно вводятся другие приемы массажа, такие как растирание, разминание, пассивные движения рук. Чтобы улучшить психомоторное развитие ежедневно проводится массаж и гимнастика кистей рук. Начиная с 8−9 месяцев, чтобы стимулировать развитие речевых центров и координацию мелких движений, ребенку предлагаются игры с мелкими предметами. Необходимо провести обучение родителей выполнению всех приемов массажа, а также проведению игр.

Одним из важных этапов в выхаживании недоношенного ребенка является психоэмоциональное общение с ним, чему медицинская сестра должна обучить родителей.

На раннем этапе выхаживания недоношенного ребенка он должен максимально возможное время проводить на груди матери («метод кенгуру»), только на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.

Необходимо объяснить матери необходимость часто брать ребенка на руки, прикасаться к нему, использовать язык телесного общения, постоянно общаясь и разговаривая с ним ласковым голосом, тихо напевая ему различные песенки.

Медицинская сестра помогает родителям реально оценить физическое и психическое развитие ребенка, принять его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.

Необходимо убедить родителей в важности поддержания в семье атмосферы эмоционального комфорта, своевременно уходить от напряженности, избегая бурного проявления эмоций, активно взаимодействуя друг с другом, уделяя ребенку как можно больше внимания.

Важно подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно проводить время и заниматься с ним.

Для устранения дефицита информации у родителей относительно развития недоношенного ребенка, медицинская сестра должна осветить для них ряд моментов в особенностях физического и нервно-психического развития:

— для недоношенных детей характерна большая потеря первоначальной массы тела (9−14%).

— недоношенные дети отличаются низкой прибавкой массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенного ребенка.

— у недоношенного ребенка ежемесячная прибавка роста будет больше, чем у доношенного (в среднем она составляет 2,5−3 см).

— окружность головы в первые два месяца больше окружности груди на 3−4 см, к концу первого года жизни окружность головы равна 43−46 см, окружность груди 41−46 см.

— зубы начинают прорезаться позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8−10 месяцев).

— психомоторные навыки на первом году жизни могут развиваться с некоторой задержкой (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г (на 2−3 месяца), от 1500 до 2000 г (на 1,5 месяца).

— чаще всего, ребенок с массой тела при рождении 2500 г догонит своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети могут сравняться с ними к 2−3 годам.

3.

1. Карта сестринского процесса при уходе за недоношенным новорожденным В отделении интенсивной терапии новорожденных на лечении вторые сутки находится ребенок — мальчик, рожденный от первой беременности в сроке 30 недель, с массой тела 1600 гр, длиной — 40 см, окружностью груди — 26 см, окружностью головы — 27 см, оценке по шкале Апгар — 6 — 7 баллов.

Мать является студенткой ПТУ, проживающей в общежитии, не замужем. Имеет астеничный тип телосложения, пониженного питания.

Беременность нежелательна, протекала на фоне гестационного пиелонефрита, молочницы. На протяжении всей беременности мать курила и периодически принимала спиртное.

В ходе объективного обследования выявлено, что ребенок вялый, крик ослабленный, отмечается крупноразмашистый тремор конечностей, снижение мышечного тонуса. Кожа тонкая и мягкая, равномерно розовая на фоне оксигенотерапии. Температура удерживается плохо. Дыхание самостоятельное, ровное, ЧДД = 50 вдох/мин, отмечают нерезко выраженное втяжение межреберных промежутков. Сердцебиение ровное, ритмичное, ЧСС = 135 уд/мин. Живот умеренно вздут, пальпация беспокойства не вызывает, перистальтика сохранена. Печень +1,5 см от реберной дуги. Стул — меконий, мочится в достаточном объёме. Сосательный и глотательный рефлексы ослаблены, кормится через зонд, вводимый объём питания усваивает полностью.

Проблемы пациента Настоящие Цели Краткосрочные Долгосрочные 1. наличие в анамнезе факторов риска антенательного периода Тщательное выявление и оценка факторов риска для определения объёма профилактических мероприятий по каждому их них.

Создание комфортных условий для выхаживания недоношенного новорожденного. Проведение профилактических мероприятий факторов риска антенатального периода.

Организация динамического ухода за новорожденным. 2. вялость 3. ослабленный крик 4. тремор конечностей.

5. низкий мышечный тонус 6. плохо самостоятельно удерживается температура тела 7. кожа розового цвета только на фоне оксигенотерапии 8.

втяжение межреберных промежутков при вдохе; 9. ослаблены глотательный и сосательный рефлекс Приоритетные проблемы 1. нарушенная терморегуляция (плохо самостоятельно удерживает температуру тела);

Восстановление и удержание температуры тела новорожденного на необходимом уровне;

Налаживание питания новорожденного;

Организация адекватной оксигенотерапии Организация обогрева новорожденного;

Перевод ребенка на полноценное грудное вскармливание.

Восстановление функции внешнего дыхания. 2. нарушенное питание (ослабленный сосательный и глотательный рефлекс); 3. нарушение дыхания (розовый цвет кожи только на фоне оксигенотерапии и втяжение межреберных промежутков на вдохе) Потенциальные проблемы 1. возможна повышенная заболеваемость ОРВИ и нарушения у ребенка в период адаптации. Проведение санитарно-просветительной работы с матерью.

Организация адекватной оксигенотерапии.

Проведение беседы с матерью о ранних проявлениях ВУИ и поражении ЦНС.

Проведение беседы с матерью о «счастье материнства», обеспечение тесного контакта с ребенком и активного участия в уходе и выхаживании своего ребенка. Обратить внимание на возможные ранние проявления осложнений и фоновые заболевания, которые способны развиться под воздействием выявленных ранее антенатальных факторов и проводимого лечения.

Проведение комплекса профилактических мероприятий.

Налаживание эмоционально-психологического контакта матери с ребенком. 2. риск возникновения в постнатальном периоде рахита, анемии, гипотрофии 3. риск развития ретинопатии недоношенного ребенка. 4. риск развития внутриутробной инфекции и внутриутробного поражения ЦНС; 5. риск отказа матери от ребенка План сестринских вмешательств.

Планирование Реализация Оценка 1. подготовка кувеза к использованию и нагревание до t = 340C. Независимые мероприятия:

1. Режим кувеза. Кварцевание палаты 3 раза в день. Подача увлажненного кислорода.

2. Организуется зондовое кормление грудным материнским молоком.

3. Подготовка матери к сцеживанию грудного молока.

4. Гигиенический уход за новорожденным: проведение утреннего и вечернего туалета, обработка пуповинного остатка, подмывание после каждой дефекации.

5 Осуществление наблюдения за недоношенным: характеристика дыхания, ЧДД, ЧСС, цветом кожных покровов, характером стула, за функцией кишечника, за частотой и объёмом мочеиспускания.

6. Ежедневное измерение массы тела.

7. Смена положения новорожденного в кувезе, выкладывание на живот.

8. Подготовка к лабораторным исследованиям.

9. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима.

10. Санитарно-просветительская работа с матерью и родственниками.

Зависимые мероприятия.

Выполнение врачебных назначений:

1. Проведение оксигенотерапии.

2. Проведение инфузионной терапии с целью частичного парентерального питания (10% глюкоза).

3. Проведение гемостатической терапии (викасол, дицинон).

4. Проведение терапии, направленной на дозревание легких (преднизолон).

5. Профилактика внутриутробной TORCH инфекции (интерферон).

6. Витаминотерапия (вит. Е, С, гр. В).

7. Профилактика анемии недоношенного (актиферин).

Взаимозависимые мероприятия.

1. Проведение осмотра новорожденного окулистом, невропатологом, ортопедом.

Сбор крови и мочи для лабораторного исследования. Все поставленные цели достигнуты 2. сбор контура для проведения оксигенотерапии, проверка наличия кислорода в системе. 3. подготовка теплых сухих пеленок и белья.

4. подготовка материала для первичной обработки новорожденного. 5. помещение новорожденного в кувез и начало оксигенотерапии.

6. проведение первичной обработки новорожденного в кувезе; 7. проведение профилактики гонобленореи; 8. организация зондового питания.

9. наблюдение за жизненно важными показателями (t, ЧСС, ЧДД, мочеиспусканием, работой кишечника, цветом кожных покровов 10. проведение утреннего туалета новорожденного и обработка пупочной ранки (2 раза в сутки) 11. ежедневное взвешивание и проведение антропометрических измерений; 12. осуществление гигиенического ухода за новорожденным.

13. выполнение врачебных назначений; 14. подготовка новорожденного к обследованиям и осмотру специалистов;

15. соблюдение санитарно-противоэпидемического режима 16. проведение санитарно-просветительской работы с мамой ребенка (родственниками).

Выводы по главе:

— Важным условием успешной реабилитации недоношенного ребенка в неонатальном периоде является понятное и доступное объяснение для родивших женщин основных принципов кормления и ухода за новорожденным в домашних условиях, что позволяет устранить ряд ошибок, возникающих в результате неинформированности матерей об анатомо-физиологических особенностях развития организма недоношенного ребенка.

— основное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка, сохранения жизни и здоровья новорожденного ребенка на первых 2 этапах выхаживания это оказание высокотехнологичной медицинской стационарной помощи квалифицированным персоналом медицинских организаций педиатрического профиля, применяя в своей профессиональной деятельности современные технологии и новейшую аппаратуру, позволяющую следить за состоянием новорожденного и поддерживать оптимальный режим его жизнедеятельности.

Заключение

.

Здоровье недоношенного новорожденного ребенка во многом зависит от высокого профессионализма медицинского персонала и аппаратуры, дающей возможность отслеживать состояние и поддерживать оптимальный режим жизнедеятельности плода и новорожденного, чем определяется сама возможность сохранения жизни ребенка.

Важная роль по профилактике недоношенных детей отводится медицинским работникам среднего звена, медицинским сестрам.

Основное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка это создание отделений трех этапов.

Самым результативным является 2 этап, когда на 7−10 день жизни ребенок с массой тела до 2000 г переводится из родильного дома в отделение патологии новорожденных детского стационара. Перевод недоношенного новорожденного с 1 этапа (родильного дома) на 2 осуществляется после предварительной договоренности на заранее подготовленное место.

Транспортировка ребенка проводится в специально оборудованных машинах, оснащенных переносными инкубаторами, кислородом, что обеспечивает максимально приближенное к внутриутробному состоянию доношенного ребенка. Если отсутствуют специальные машины для перевозки недоношенных детей, применяются обыкновенные машины скорой помощи, чем провоцируются осложнения в выхаживании и развитии недоношенного ребенка. На 3, не менее важном этапе, проводят диспансерное наблюдение за недоношенным ребенком в условиях поликлиники, которое предполагает контроль над его физическим и нервно-психическим развитием. Ребенка наблюдает педиатр и узкие специалисты по специальному плану, который составляется участковым врачом.

Успех в реабилитации недоношенных детей, особенно на втором этапе их выхаживания, в значительной степени зависит от профессионализма клинического персонала среднего звена, медицинских сестер, их активного взаимодействия с родителями новорожденного. Грамотное осуществление сестринского процесса за ребенком на всех этапах выхаживания обеспечивает быструю адаптацию ребенка, снижение развития возможных осложнений, развитие фоновых заболеваний. Таким образом, сестринский уход за новорожденным обеспечивает скорейшую реабилитацию ребенка, его физическое и психо-эмоциональное развитие.

1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Учебное пособие. Новые организационные формы медицинского обслуживания детей. Нижний Новгород, 2003, 69 с.

2. Баранов A.A., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я., Менделевич В. Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психосоциальное исследование) к IX съезду педиатров России // М., 2001. -188с.

3. Бронштейн И. Г. Уход за недоношенными детьми в семье и их развитие. М., 2005.

4. Ботвиньев O.K., Разумовская И. О., Авдеенко Н. В., Шальнева А. П. Учебное пособие. Вскармливание детей первого года жизни. М. 2004,47 с.

5. Голубева Е. М. Динамика содержания фетального гемоглобина у недоношенных детей первого полугодия жизни. Педиатрия, 2009, № 5, с. 77—80.

6. Зингер М. А. Уход за недоношенным ребенком на дому. Советы матери. Л., 2009.

7. Зингер М. А. Работа участковой сестры у постели недоношенного ребенка. Л., 2009.

8. Иванов И. П., Антипина Н. Н. Этиология и патогенез недонашивания беременности. Обзор литературы. Вопр. охр. мат. и дет., 2006, № 1, с. 77—81.

9. Игнатьева Р. И. Вопросы статистики недоношенности. Дисс, канд. М" 2009.

10. Качаровская Е. В., Лютикова О. К., «Сестринское дело в педиатрии» Москва. Издательская группа «ГОЭТАР-МЕДИА» 2009.

11. Кравец Э. М. Недоношенные дети. М., 2000.

12. Кунькина Л. 3. О нервно-психическом развитии недоношенных детей. Вопр. охр. мат. и дет., 2000, № 1, с. 48—51.

13. Ладыгина В. Е. Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни. Мед. сестра, 2000, № 4, с. 53—55.

14. Малышева Р. А. Некоторые физиологические обоснования режима ухода за глубоко недоношенными детьми в первые дни жизни. Педиатрия, 2007, № 11, с. 35—40.

15. Малов В. А Сестринское дело при инфекционных заболеваниях: Учебное пособие для студентов медицинских заведений.- М.: Мастерство, 2010.

16. Мухина С. А., Тарновская И. И., Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». 2-е изд., испр. И доп-М.: Издательство:

ГЭОТАР-МЕДИА, 2010.

17. Манин, В. Н. Патронаж новорожденных / А. Н. Манин. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 244 с.

18. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. — М., 2006. 136 с.

19. Неотложные состояния у детей: новейший справочник / О. А. Борисова [и др.]. — М.: Эксмо, 2004. — 576 с.

20. Обуховец Т. Н, Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Т. Н. Обуховец.- Ростов-На-Дону: Феникс, 2008.

21. Сестринский уход за новорожденными [Текст]: учебное пособие / Макиенко Ю. Н. — Кемерово: ГОУ СПО «КОМК», 2010. — 115 с.

22. Скворцова В. А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей: д-ра мед. наук. — М., 2007. 41 с.

23. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Яцык Г. В. и др. Вскармливание недоношенных детей // Лечащий врач. 2007, № 2. — С. 64−68.

24. Севостьянова, Н. Г. Сестринское дело в педиатрии: часть 1 / Н. Г. Севостьянова. — М.: АНМИ, 2002. — 603 с.

25. Соколова Н., Тульчинская В. «Сестринское дело в педиатрии: Практикум»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003 г.

26. Тульчинская, В. Д. Сестринское дело в педиатрии [Текст] / В. Д. Тульчинская, Н. Г. Соколова, Н. М.

Шеховцова. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. — 383 с.

27. Хертл М. «Дифференциальная диагностика в педиатрии: в 2 т.» Т.2: Новосибирск «Академ-пресс» 2000 г.

28. Хайди Вельтон, Бруно Вальтер «Массаж грудных детей в гармонии с малышом»: М. «Олма-Пресс» 2003 г.

Приложения.

Приложение 1.

Расчет пищевого рациона для недоношенных детей с массой тела 800 — 2500 гр (по Н.В. Шанохиной) для 7-ми разового кормления.

Масса тела в граммах Разовое количество молока (гр) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Суточное количество молока в гр. 35 70 105 140 175 210 245 280 315 350 385 420 445 490 525 Суточный калораж. 23 46 68 91 114 137 159 182 205 228 250 273 296 318 341 800 29 58 85 114 143 850 27 54 80 107 134 161 900 26 51 76 101 127 152 950 24 48 72 96 120 144 1000 23 46 68 91 114 137 159 1050 22 44 65 87 109 130 151 1100 21 42 62 83 104 124 144 1150 20 40 59 79 99 119 138 157 1200 19 38 57 76 95 114 133 152 1250 18 37 54 73 91 110 127 145 1300 18 35 52 70 88 105 12 140 158 1350 17 34 50 67 84 101 118 135 152 1400 16 33 49 65 80 98 114 130 146 1450 16 32 47 63 78 95 110 126 141 1500 15 31 45 61 76 91 106 121 137 152 1550 15 30 44 59 74 88 103 118 132 148 1600 14 29 43 57 71 86 99 114 128 142 157 1650 14 28 41 55 69 83 96 110 124 138 151 1700 14 27 40 53 67 81 94 107 121 134 147 1750 13 26 39 52 65 78 91 104 117 130 140 1800 13 26 38 51 63 76 88 101 114 127 139 1850 12 25 37 49 62 75 86 99 111 123 135 148 1900 12 24 37 48 60 72 84 96 108 120 132 144 1950 12 23 35 47 59 70 82 93 105 117 128 140 2000 11 23 34 46 57 69 80 91 102 114 125 137 148 2050 11 22 33 43 56 67 78 89 100 111 122 134 144 2100 11 22 32 43 54 65 76 87 98 108 119 130 140 2150 11 21 32 42 53 64 74 85 95 106 116 127 138 150 2200 11 21 31 41 51 62 72 83 93 104 114 124 135 144 2250 10 20 30 40 50 61 71 81 91 101 111 121 132 141 2300 10 20 29 40 50 60 69 79 89 99 109 119 129 138 148 2350 10 19 29 39 49 58 68 77 87 97 106 116 126 135 145 2400 10 19 28 38 48 57 66 76 85 95 104 114 123 133 142 2450 9 19 27 37 47 56 65 74 84 93 102 112 121 129 139 2500 9 18 27 36 46 55 64 73 82 91 101 109 118 127 136.