Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. 
Эпидемиология и профилактика холеры

По сообщению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека эпидемиологическая ситуация по холере в мире остается неблагополучной.

Наиболее сложная ситуация сохраняется в регионе Карибского бассейна. С начала 2015 года в Гаити зарегистрировано более 20 000 заболевших, а с начала эпидемии холеры (октябрь 2010 года) — более 730 000 заболевших и около 9000 летальных исходов. В Доминиканской Республике — около 350 больных. Продолжающаяся эпидемия связана с неудовлетворительным снабжением населения доброкачественной питьевой водой и санитарной очисткой населенных пунктов.

В 2015 году сообщалось о регистрации вспышечной заболеваемости холерой в Индии, Ираке и ряде других стран, имели место заносы в европейские страны.

С2005 по 2014 г. в 32 субъектах Рос-сийской Федерации из воды поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды выделен 601 штамм холерных вибрионов V. cholerae О1 биовара Эль Тор, ctxA-tcpA-, ctxA-tcp-+, три штамма V. cholerae О1 биовара Эль Тор, ctxA+tcpA+и 13 -V. cholerae О139 ctxA-tcpA-,.

Штаммы V. cholerae О1 биовара Эль Тор, ctxA+tcpA+были изолированы из водных и других объектов окружающей среды в Санкт-Петербурге (2005 г.) и Ростовской области (2011, 2014 гг.); V. cholerae О1ctxtcp± в Ростовской области (2005, 2007 гг.), Республике Калмыкия (2007, 2011;2013 гг.), Алтайском (2011 г.) и Хабаровском (2013 г.) краях. Штаммы V. cholerae О139 ctxAи tcpAбыли обнаружены в поверхностных водоемах в Москве (2005;2006, 2008 гг.), Иркутской (2006 г.) и Челябинской (2010, 2012 гг.) областях.

В целях профилактики холеры, при выезде в неблагополучные по данному заболеванию страны, необходимо строго соблюдать меры личной профилактики.

Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости, заносы холеры, приводящие к крупным вспышкам и эпидемиям, формирование эндемичных очагов в ряде стран Азии и Африки, наличие предпосылок к развитию эпидемий (природные и социальные условия, военные конфликты, экономическая и политическая нестабильность), распространение измененных вариантов холерных вибрионов эльтор с эпидемическим и пандемическим потенциалом определяют в целом неблагоприятный прогноз по холере на глобальном уровне.

Нормативная база

ь СП 3.1.1.2521−09 Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации.

ь «МУ 3.3.1889−04. 3.3. Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Порядок проведения профилактических прививок. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004).

ь МУ 3.4.2552−09. 3.4 «Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемического благополучия населения.».

ь «МУК 4.2.2870−11. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 25.05.2011).

ь «МУ 3.4.3008−12. 3.4. Санитарная охрана территории. Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, „новых“ и „возвращающихся“ инфекционных болезней. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.03.2012).

ь «Методические указания „Санитарно-карантинный контроль в аэропортах, открытых для международных сообщений“ МУ 3.4.1180−02» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 05.12.2002).

Клинико-патогенетическая характеристика болезни. Холера — острое антропонозное инфекционное заболевание бактериальной природы, с фекально-оральным механизмом передачи, вызванное холерным вибрионом, проявляющееся эпидемической заболеваемостью характеризующееся разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения заканчиваются летально.

A00.0 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.

Классическая холера.

A00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.

Холера Эль-Тор

A00.9 Холера неуточненная Материал для исследований — испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим. Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают. При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Холера представляет собой особо опасную инфекционную болезнь с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом.

Вибрионы попадают в организм человека через рот с пищей или водой. В кислом содержимом желудка большая часть вибрионов гибнет, поэтому заражающая доза возбудителей должна быть достаточно массивной или ослаблена барьерная функция желудка. Заболевание развивается лишь тогда, когда вибрионы преодолевают желудочно-кислотный барьер и достигают тонкого кишечника без проникновения в клетки эпителия, где прикрепляясь к микроворсинкам эпителия кишки, начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Под влиянием продуцируемого вибрионом экзотоксина слизистая оболочка тонкого кишечника начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстый кишечник. В результате появляется профузный понос. С жидкостью выводятся ионы натрия, калия, хлориды и гидрокарбонаты, происходит сгущение и уменьшение объема крови, нарушение периферического кровообращения, ацидоз и уремия.

Из организма больного возбудитель выделяется с испражнениями, иногда с рвотными массами. Инкубационный период от 1 до 5 суток. Тяжелые формы заболевания встречаются чаще при холере вызванной классическими вибрионами, легкие формы чаще регистрируются при холере Эль-Тор. холера антропонозный заболевание профилактика Летальность этого заболевания с 40 — 45% при применении современных методов и своевременно начатого лечения снижена до 1 -5%.

По классификации ВОЗ существуют 3 степени тяжести заболевания:

• · легкая форма — потеря жидкости менее 5% массы тела (I степень дегидратации);
• · средняя форма — потеря жидкости 6−9% массы тела (II степень дегидратации);
• · тяжелая форма — потеря жидкости более 10% массы тела (III степень дегидратации).

В России принята классификация В. И. Покровского, которая выделяет 4 формы тяжести заболевания:

• · потеря жидкости в объеме менее 3% массы тела;
• · потеря жидкости в объеме 4−6% массы тела;
• · потеря жидкости в объеме 7−9% массы тела;
• · потеря жидкости в объеме более 10% массы тела.

Эпидемиологическое значение определяется:

• 1. Высокой контагиозностью, склонностью к крупным эпидемическим вспышкам с охватом больших территорий и наносящим колоссальный экономический ущерб;
• 2. Трудностью диагностики (в особенности атипичных и стертых форм), а отсюда возможностью формирования за короткий срок значительного резервуара инфекции в коллективах;
• 3. Неизбежностью летальных исходов при широком распространении инфекции;
• 4. Кроме того, возбудитель холеры — вероятный агент БО (скорее всего использование в диверсионных целях и при терроризме).

Схемы развития и факторы эпидемического процесса. Биологический фактор представлен гетерогенной популяцией холерного вибриона. Холерные вибрионы относятся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Помимо холерных, этот род включает большое количество вибрионов, широко распространенных в природе. Они встречаются в воде рек, кишечнике человека, теплокровных и холоднокровных животных, близки к холерному вибриону по ряду морфологических, культуральных и биохимических свойств. Некоторые из них способны вызывать различные патологические процессы. Особое место занимают так называемые НАГ-вибрионы (неагглютинирующиеся), являющиеся причиной холероподобных и диарейных заболеваний человека.

Морфология и биологические свойства. Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную слегка изогнутую палочку размером в среднем 0,3×3 мкм, с одним жгутиком на конце благодаря которому он отличается большой подвижностью. Характеризуется значительным полиморфизмом. В исследуемом материале, вибрионы часто располагаются в виде стайки рыб.

Холерный вибрион нетребователен к питательным средам, щелочелюбив, оптимальный рН 7,6—8,0, однако хороший рост отмечается и при рН 9,2. Облигатный аэроб. Растет при температуре от 16 до 40 °C (оптимум 37°С). В щелочных средах быстро размножается, опережая рост других микробов. На 1% пептонной воде уже через 6— 8 ч отмечается обильный рост в виде нежной голубовато-серой пленки; остальная часть среды лишь слегка диффузно мутнеет. На чашках со щелочным агаром через 10—12 ч вырастают гладкие, плоские, полупрозрачные, колонии с голубоватым оттенком. Холерные вибрионы обладают широким спектром биохимической активности в отличие от других вибрионов, которые менее активны. Благодаря наличию протеолитических ферментов они образуют индол. При посеве в столбик мясо-пептонного желатина через 48 ч наблюдается воронкообразное разжижение среды по ходу укола. Расщепляют до кислоты ряд углеводов, в том числе маннозу, сахарозу, не ферментируют арабинозу, их относят к I группе Хейберга, что помогает дифференцировать их от других вибрионов. Для дифференциации биотипов холерных вибрионов используют способность вибриона Эль-Тор расти на среде с антибиотиком полимиксином и вызывать гемагглютинацию куриных эритроцитов, отсутствую, дую у классического биотипа холерного вибриона.

Социальный фактор. Холера характерна для государств имеющих небольшой доход на душу населения; имеющими неудовлетворительные санитарные условия жизни; недостаток медицинских кадров, медикаментов, дезинфекционных средств, коечного фонда, низкий уровень санитарной культуры.

Природный фактор. Оказывает действие на эпидемический процесс через активность и сроки выплода мух, а также процессы самоочищения воды водоемов, используемых для водохозяйственных целей за счет конкуренции сапрофитной микрофлоры воды с возбудителями холеры за питательные субстраты.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или вибриононоситель: реконвалесцент, транзиторный или хронический носитель.

Больной тяжелой клинической формой холеры вследствие профузной диареи теряет до 10% массы тела с жидкостью, в 1 мл которой содержится 10 7 — 10 9 высоковирулентных вибрионов. Поэтому эпидемиологическая значимость таких больных очевидна, однако роль их как источников возбудителя инфекции невелика, поскольку определяется своевременным выявлением и госпитализацией в стационары таких больных, что препятствует дальнейшему распространение инфекции.

Преимущественное течение болезни в виде стёртых атипичных форм затрудняет клиническую диагностику, что создаёт условия для широкой дессиминации возбудителя в окружающей среде.

Носительство чаще обнаруживается у реконвалесцентов после явной или субклинической формы болезни.

Реконвалесцентное носительство при холере непродолжительно от 1 до 4−6 недель. Иногда встречаются случаи хронического носительства, продолжающегося в течение многих месяцев и даже лет. Такое носительство значительно чаще встречается при холере, вызываемой вибрионом Эль-Тор.

Механизм передачи холеры — фекально — оральный, пути водный и пищевой. Основными факторами передачи является вода, пищевые продукты, определенную роль играют мухи.

Восприимчивость людей к холере весьма высокая, хотя при равных условиях заражения отмечается широкое разнообразие клинической картины от алгида до легких форм и вибриононосительства. Это зависит от многих факторов, влияющих на общую резистентность организма, к которым прежде всего относятся заболевания поражающие секреторную функцию желудка. Переболевшие холерой приобретают достаточно длительный антибактеральный и антитоксический иммунитет. Повторные заболевания возможны, но достаточно редки.

Классическая холера эндемична в Южной (Индия, Бангладеш, Пакистан), а холера Эль-Тор — Юго-Восточной Азии (Индонезия, Таиланд и др.).

В эндемических очагах холера регистрируется круглый год. Эпидемический процесс при холере характеризуется:

• — острыми взрывными вспышками;
• — групповыми заболеваниями;
• — отдельными заносными случаями не приводящих к формированию местных очагов.

Все виды вспышек в зависимости от ведущих путей передачи оценивают как: водные, пищевые и бытовые.

Эпидемические осложнения возникают лишь в тех местах, где имеются благоприятные условия для реализации фекально — орального механизма передачи.

Эпидемиологический надзор за холерой. Для предупреждения заноса инфекции из эндемичных регионов необходимо постоянно следить за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом. Основой анализа эпидемиологической ситуации в мире служат сведения ВОЗ, рассылаемые всем входящим в неё странам. Внутри страны информацию рассылает Департамент санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России. Руководители центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, региональных центров на воздушном и водном транспортах представляют информацию о каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства в виде донесений в Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России.

Постоянный бактериологический контроль (за открытыми водоёмами) и усиленный санитарный контроль (за эпидемиологически важными объектами) позволяют оценивать эпидемиологическую ситуацию в стране и отдельных регионах, предсказывать моменты её ухудшения. Многофакторность эпидемического процесса при холере, зависимость проявлений напрямую от природно-климатических, социальных условий жизни населения, санитарно-гигиенического состояния населённых мест затрудняют реализацию прогностических моделей эпидемии холеры. В этом плане продолжает оставаться актуальным определение эпидемического потенциала территорий на основании оценки значения показателей, характеризующих эпидемические проявления холеры, социальных, в том числе санитарно-гигиенических условий водоснабжения и водопользования, и транспортных связей с точки зрения возможности завоза холеры. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснованным и касаться зон санитарной охраны водозаборов и массового купания, мест, расположенных ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования и др.

В ряде случаев показано наблюдение за иммунологическим фоном отдельных групп населения. Увеличение титров AT в крови невакцинированных людей требует бактериологического обследования водоисточников, используемых населением для хозяйственных и питьевых нужд. Обнаружение вирулентных штаммов V. cholerae биовар eltor в объектах окружающей среды следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объёме.

Эпидемиологическое обследование в очаге. Каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства, а также подозрения на заболевание подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и другим местам пребывания больного (вибриононосителя). Его осуществляют специалисты из групп эпидемиологического обследования противоэпидемической службы очага, специалисты СПЭБ, противочумных учреждений, управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в составе врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога (лаборанта).

Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактировавших с ним лиц, а также возможных путей и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет медицинскую документацию.

В комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при холере входит проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий, которые обеспечивают устранение действия путей и факторов передачи возбудителя инфекции.

Дезинфекционные мероприятия при холере включают работы по профилактической и очаговой дезинфекции.

Перед развертыванием госпиталей (инфекционного и провизорного) и изолятора проводят профилактическую дезинфекцию и дезинсекцию в помещениях и на их территории.

Заключительную дезинфекцию и дезинсекцию (мух и тараканов) в очаге, по месту выявления больного (подозрительного) холерой, вибриононосителя проводят после их госпитализации, изоляции контактировавших, удаления трупа с целью деконтаминации выделений и других объектов окружающей среды.

Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняют в течение трех — шести часов с момента госпитализации больного (подозрительного) холерой или вибриононосителя, а по месту работы или учебы — в течение первых суток.