Диагностика абдоминальных заболеваний

• Повреждения брюшной стенки и органов живота
• Перитонит
• Язвенная болезнь
• Кровоточащая язва
• Перфорация язвы
• Холецистит
• Панкреатит
• Кишечная непроходимость
• Аппендицит
• Подсчёт белых клеток крови
• Микроскопия мочи
• Рентгеновское исследование брюшной полости
• Ультразвуковое исследование
• Компьютерная томография
• Лапароскопия

Повреждения брюшной стенки и органов живота

Диагностика. Диагноз открытого повреждения живота не вызывает сомнений при наличии раны. Проникающее ранение очевидно, если через рану эвентрируют внутренние органы, органы живота (сальника) и (или) выделяется желудочно-кишечное содержимое, желчь или моча. При отсутствии эвентрации внутренних органов через рану диагноз проникающего ранения может быть поставлена основании симптомов повреждения внутренних органов живота.

Особенно трудно диагностировать закрытые повреждения. В области кожных покровов живота можно определить ссадины и кровоизлияния. Однако отсутствие визуальных местных симптомов травмы на брюшной стенке не исключает наличия травмы самой брюшной стенки (разрыв мышц, кровоизлияния) и внутренних органов. При пальпации живота у больных с изолированными повреждениями передней брюшной стенки боли более выражены при напряжении мышц. При травмировании прямой мышцы живота опухолевидное образование ограничивается влагалищем прямой мышцы живота. В случаях повреждения внутренних органов боли уменьшаются при напряжении мышц, а опухолевидное образование брюшной полости престает пальпироваться.

При внутрибрюшном кровотечении сразу после травмы наблюдается вздутие живота и симптом Куленкампффа — сочетание болей в области живота, положительных патогномоничных и отрицательных достоверных перитонеальных симптомов. Для внутреннего кровотечения при разрыве селезенки характерен патогномоничный, но не постоянный симптом «ваньки-встаньки»: больной лежит или спит, согнувшись, с приведенными к животу ногами.

При разрывах желудка, кишечника типичным, но не постоянным являются уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени, так как свободный газ собирается в области печение (с-м Спижарного).

Укорочение перкуторного звука может отмечаться в отлогих областях живота, что указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости (кровь, гной, моча и др.).При наличии свободной жидкости укорочение перкуторного звука перемещаются при изменении положения.

Забрюшинное кровоизлияние, инфильтрат могут сопровождаться вздутием живота и отсутствием перистальтических шумов при аускультации в первые часы после травмы. Отсутствие шумов может отмечаться при повреждениях внутренних органов живота. Иногда, при значительном количестве свободной жидкости в полости малого таза, возможны «позывы на низ» с непроизвольной дефекацией.

При травме живота обязательно ректальное обследование, при котором могут определяться нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

При подозрении на повреждение органов мочевыделения необходимо убедиться в том, что моча выделяется, определить ее характер и качество. Наличие крови в моче является несомненным признаком повреждения органов мочевыделения.

Для травмы почки характерны положительный симптом Пастернацкого, кровоизлияния и мочевой затек (урогематома), отек (инфильтрат) околопочечной клетчатки, поясничной области. При перкуссии укорочение перкуторного звука в лонной области и по направлению к предневерхним остям (с-м бабочки)

Травмы мочеиспускательного канала наблюдаются преимущественно у мужчин, редко — у женщин и часто возникают при переломах костей таза. Сопровождаются уретроррагией, болезненным мочеиспусканием вплоть до задержки.

Диагностические трудности возникают при редких повреждениях, таких как травмы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Для повреждений поджелудочной железы типичны опоясывающие боли в верхних отделах живота, повышение активности ферментов.

Из повреждений половых органов живота чаще всего наблюдаются травмы влагалища, для которых характерно кровотечение из последнего.

Исследования: УЗИ, рентген, эндоскопия, лапаротомия.

Перитонит

Диагностика. Рентгенологические признаки: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.

Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. Тем не менее диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается диагностировать своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, He-разрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несостоятельность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

При пальпации живота эпицентр болевых ощущений локализуется в области источника перитонита, но в некоторых случаях не определяется. Боли отсутствуют или слабо определяются при медленно нарастающем хроническом перитоните или при молниеносно протекающем остром перитоните. Патогномоничными перитонеальными симптомами являются с — м Щеткина — Блюмберга, Раздольского — Менделя, Воскресенского. Симптом Щеткина — Блюмберга — усиление боли при быстром снятии руки от переднебоковой стенки живота после ее глубокой пальпации. Симптом Раздольского — Менделя — усиление боли при поколачивании кончиками по переднебоковой стенке живота. Симптом Восресенского — усиление боли при касательных движениях ладонью по переднебоковой стенке живота от мечевидного отростка и края реберной дуги книзу. Симптом Крымова — усиление боли при пальпации через пупочное кольцо. Достоверными симптомами перитонеального синдрома являются напряжение мышц переднебоковой брюшной стенки. Наличие экссудата и свободной жидкости обуславливает укорочение перкуторного звука. При внутрибрюшном кровотечении сразу после гемоперитонеума наблюдается вздутие живота и с — м Куленкампффа.

Исследования: пункция брюшной полости, рентген, лапаротомия, влагалищное исследование.

Язвенная болезнь

Диагностика. Ведущую роль в диагностике ЯБ и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.

Неосложненная язвенная болезнь (Исследования: рентген, анализы кала, ph-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия)

Кровоточащая язва

Для кровоточащей язвы характерен синдром острого кровотечения, на фоне которого болевой синдром исчезает (синдром Бергманна). Кровавая рвота может быть одно — или многократной, с присоединением в дальнейшем ускоренной перистальтики желудочно-кишечного тракта (с — м Гордона-Тейлора). Дегтеобразный стул — постоянный симптом язвенного кровотечения.

Исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Перфорация язвы

Напряжение мышц переднебоковой стенки и диафрагмы при перфорации язвы достигает чрезмерной степени выраженности, какой не бывает ни при каком другом остром заболевании. У мужчин возможно подтягивание яичек к поверхностным паховым кольцам и полового члена к передней брюшной стенке вследствие напряжения мышц, поднимающей яичко и поверхности фасции живота (с-м Бернштейна). Симптом Спижарского — уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени.

Исследование: фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Холецистит

Диагностика. Наиболее часто используется для диагностики хронического холецистита клинико-рентгенологический метод.

При хроническом холецистите в фазе обострения часто повышается СОЭ, обнаруживается избыточное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (четкий признак воспаления), большое количество эозинофилов. Важно исследование крови в динамике. Для диагностики осложненных форм хронического холецистита значительный интерес представляют биохимические исследования венозной крови, в частности определение в сыворотке крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, печеночных цитолитических ферментов, С-реактивного белка и др.

При дуоденальном зондировании при хроническом бескалькулезном холецистите нередко выявляются дискинетические расстройства. В норме желчный пузырь обычно содержит 30—50 мл желчи, а при гиподинамической дискинезии желчного пузыря количество ее достигает 150—200 мл и более, но выделяется она значительно медленнее, чем в норме. Часто даже при многократном зондировании пузырную желчь (порция В) получить не удается, что может быть связано с облитерацией и сморщиванием желчного пузыря, с перихолециститом, при которых всегда нарушается его сократительная способность. Мутная, с хлопьями пузырная желчь (порция В) с примесью слизи и клеточных элементов косвенно указывает на воспалительный процесс. Однако перечисленные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Желчь является достаточно агрессивной средой и лейкоциты в ней быстро разрушаются, в хлопьях слизи они сохраняются дольше и потому их наличие в препарате свидетельствует о воспалительном процессе. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Посев желчи, исследование состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам помогают установить причину воспалительного процесса и правильно назначить целенаправленное противовоспалительное лечение. Однако это исследование можно провести лишь при уменьшении обострения болезни.

К рентгенологическим методам исследования относят холеграфию, которую проводят после перорального или внутривенного введения контрастного вещества. Желчный пузырь и протоки в этом случае хорошо контрастируются и на рентгеновских пленках выявляются различные симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы и т. д.

Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье. Имеют место симптомы, характерные для холецистита: Ортера — Грекова, Лепене, Георгиевского-Мюсси, Кера, Мерфи и другие. Симптом Ортнера — Грекова — появление или усиление боли в области правого подреберья при поколачивании краем ладони правой реберной дуги. Симптом Лепене — появление или усиление боли в области правого подреберья при его поколачивании краем ладони. Симптом Георгиевского — Мюсси — появление боли между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа при надавливании этой области пальцем, связанные с раздражением диафрагмального нерва.

Симптом Кера — появление или усиление боли при пальпации или перкуссии в области желчного пузыря. Симптом Мерфи — появление или усиление боли при пальпации печени в области правого подреберья в момент глубокого вдоха.

Исследование: УЗИ, лапаротомия, дуоденальное зондирование, рентген, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Панкреатит

Диагностика. При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, «стекловидный» отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на париетальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный, «соломенного», цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота («сок чернослива») в брюшной полости.

Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.

При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки — сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье и эпигастральной области, паралитическая непроходимость желудка, поперечной ободочной кишки. Имеют место другие симптомы, характерные для панкреатита: Мейо — Робсона, Керте, Воскресенского. Симптом Керте — напряжение мышц брюшной стенки и болезененность над областью поджелудочной железы. Симптом Воскресенского — «исчезновение» пульсации брюшной аорты в области поджелудочной железы.

Исследование: рентген, УЗИ, лапаротомия, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Кишечная непроходимость

Диагностика. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5−6 10⁹/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10−20 10⁹/л и более) и СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом.

Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т. п.

Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).

Брюшная стенка обычно мягкая, при поврехностной пальпации безболезененная, при глубокой — болезненная в области непроходимости и измененных кишок. В некоторых случаях пальпируется фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки (с-м Валя), место непроходимости. После пальпации видимая перистальтика часто усиливается (с-м Шланге). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника отмечается ригидность брюшной стенки, которая напоминает консистенцию надутого мяча (с-м Мондора).

При сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска в просвете вздутой кишечной петли (с-м Матье — Склярова). При перкуссии над вздутыми петлями кишечника определяется тимпанит, а при одновременной аускультации — металлический звук (с-м Кивуля).

При аускультации в случаях усиленной перистальтики выслушиваются перистальтические шумы (урчание, переливание, бульканье, «звук падающей капли» — с-м Спасокуконицкого, «звук лопнувщего пузыря» — с-м Вильиса). При завороте и узелообразовании сигмовидной кишки ампула прямой кишки бывает пустой, анус зияет (с-м Обуховской больницы).

Исследования: УЗИ, лапаротомия, рентген, эндоскопия.

Аппендицит

Диагностика. Диагностика начинается с тщательного опроса и осмотра. С самого начала боль наблюдается наиболее часто непосредственно в правой подвздошной области, но нередко начинается в эпигастральной (с-м Кохера) или околопупочной области (с-м Кюммеля) и лишь через 4−8 часов перемещается в правую подвздошную (с-м Кохера — Волковича).

Существует более двухсот симптомов, характерных для острого аппендицита (Ровсинга, Образцова и др.).

Симптом Ровсинга — при пальпации левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление через газы распространяется на область червеобразного отростка, что сопровождается появлением или усилением боли в правой подвздошной области.

Симптом Образцова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной в коленном суставе правой нижней конечности.

Симптом Ситковского — появление или усиление боли в правой подвздошной области при ее пальпации в положении больного лежа на левом боку.

Симптом Бартомье — Михельсона — появление или усиление боли в парой подвздошной области при ее пальпации в положении больного лежа на боку.

Подсчёт белых клеток крови

При наличии инфекции, количество белых кровяных клеток в анализе крови становится увеличенным. На ранней стадии аппендицита, до того как инфекция разовьётся, оно может быть нормальным, но чаще наблюдают по крайней мере небольшой подъём количества белых клеток крови достаточно рано. К сожалению, аппендицит — это не единственное состояние, которое вызывает увеличение количества белых кровяных клеток. Почти любая инфекция или воспаление может приводить к увеличению количества белых клеток крови. Поэтому только лишь повышение количества белых кровяных клеток не может рассматриваться как прямое доказательство аппендицита.

Микроскопия мочи

Микроскопия мочи — это исследование мочи под микроскопом, которое позволяет обнаружить красные кровяные клетки, белые кровяные клетки и бактерии в моче. Анализ мочи обычно изменён, если в почках или мочевом пузыре есть воспаление или камни, которые иногда можно перепутать с аппендицитом. Поэтому изменения в моче указывают на патологический процесс в почках или мочевом пузыре, тогда как нормальные результаты микроскопии мочи более характерны для аппендицита.

Рентгеновское исследование брюшной полости

Рентгеновское исследование брюшной полости может выявить копролит (затвердевший и кальцифицированный кусочек фекалий размером с горошину, закупоривающий выход из червеобразного отростка), который может быть причиной аппендицита. Это более характерно для детей.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование — безболезненная процедура, при которой используют звуковые волны для того, чтобы увидеть органы внутри тела. Ультразвуковое исследование может выявить увеличенный червеобразный отросток или абсцесс. Однако при аппендиците червеобразный отросток виден только у 50% пациентов. Поэтому невозможность увидеть червеобразный отросток при ультразвуковом исследовании не исключает аппендицита. Ультразвук также помогает исключить наличие патологических изменений яичников, фаллопиевых труб и матки, которые могут симулировать аппендицит.

Компьютерная томография

У небеременных пациентов компьютерная томография области червеобразного отростка производится с целью диагностики аппендицита или периаппендикулярного абсцесса, а также для исключения других заболеваний внутри брюшной полости и таза, которые по симптомам похожи на аппендицит.

Лапароскопия

Лапароскопия — хирургическая процедура, при которой тонкая оптико-волоконная трубка с камерой вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в стенке живота. Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза. Если обнаружен аппендицит, можно сразу удалить червеобразный отросток.

Нет ни одного исследования, за исключением лапароскопии, с помощью которого можно диагностировать аппендицит наверняка. Поэтому при подозрении на аппендицит тактика действий может быть следующей: период наблюдения, исследования или хирургическая операция.

Исследования: КТ, лапароскопия, рентген, УЗИ.

Грыжи живота

Диагностика. При пальпации определяется мягкая и упругоэластичная консистенция грыжи. Палец, введенный в грыжевые ворота после предварительного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, при кашле или натуживании испытывает толчки вновь выходящего содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка). Во время перкуссии грыжи отмечаются тимпанический звук при наличии в грыже органа, содержащего газ, и притупление, когда содержимое грыжи плотное и не содержит газа.

Если к элементам грыжи имеют отношение определенные органы, то возможны характерные симптомы: для желудочно-кишечного тракта — тошнота, отрыжка, метеоризм, запоры; для органов мочевыделения — дизурические расстройства.

Для диафрагмальных грыж характерны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы: боли в эпигастрии и подреберье, в грудной клетке, дыхательные расстройства и другое.

При перкуссии грудной клетки в нижних отделах на стороне поражения определяется тимпанический звук, если грыжевое содержимое — петли кишечника, заполненные газом, или притупление, если содержимое грыжи плотное. Границы сердца, органов средостения, соответствующего легкого смещены. При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхательных шумов, приглушенность сердечных тонов, но наличие перистальтических шумов плеска.

Симптомы диафрагмальных грыж усиливаются при повышении внутрибрюшного давления, после еды и в положениях — горизонтальном, с опущенной верхней частью тела, нагнувшись вперед (симптом шнурка).

Исследования: УЗИ, эндоскопия, рентген.