На выбор автора

Предпочтение придается микрокапсулированным препаратам с кишечно-растворимым кислотоустойчивым покрытием (Мезим-форте 10 000; Креон; Панцитрат 10 000; Пангрол и т. д.). При использовании «классических» препаратов необходимо употребление их в достаточной дозе во время каждого приема пищи. При отсутствии кислотоустойчивого покрытия необходимо одновременное использование кислотоснижающих препаратов (ранитидин, омепразол).Критерий адекватности дозы ферментов: увеличение массы тела, стул менее 3 р/д, уменьшение метеоризма. Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится по стандартным методикам. Хирургическое лечение хронического панкреатита.

Хронический панкреатит характеризуется закономерной прогрессией фиброза ткани железы, атрофии ацинарного аппарата, частыми рецидивами очагового панкреонекроза, что не менее чем у 30−50% больных имеет следствием ее выраженную экзои эндокринную недостаточность. Учитывая, что эти изменения, как правило, являются необратимыми, основными задачами оперативного лечения являются:

Устранение болевого синдрома. Предотвращение прогрессии патоморфологии в поджелудочной железе (стабилизация ее функциональной активности и предотвращение нарастания её внешнеи внутрисекреторной недостаточности).Лечение осложнений хронического панкреатита (кисты, свищи, холангит, сдавление окружающий анатомических образований, панкреатический асцит и плеврит и др.).Отсутствие грубых анатомических изменений в железе, даже при наличии выраженного болевого синдрома — противопоказание к операции. Операция также не показана при наличии калькулезного панкреатита при отсутствии клинических проявлений последнего. Сроки оперативного вмешательства. Первая точка зрения — возможно более позднее оперативное вмешательство на поджелудочной железе, особенно при первичном хроническом панкреатите. Основания:

хронический панкреатит по определению H Sarles (1976), по своей сути, закономерно прогрессирующее заболевание, приводящее к атрофии паренхимы железы и замещению ее фиброзной тканью. Отсюда вывод, что во многих случаях нет необходимости прибегать к оперативному вмешательству, поскольку по мере «выгорания» паренхимы железы боли стихнут самопроизвольно;

болеутоляющий эффект, на который рассчитано оперативное вмешательство достигается приемом панкреатических ферментов путем реализации «negativefeedbackmechanism, т. е. ингибирования секреции панкреатических ферментов при нагрузке перорально принимаемыми ферментами;

по данным W. Stoneetal., даже после экстирпации поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита примерно у 1/3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром. Вторая точка зрения — возможно раннее оперативное лечение хронического панкреатита т.к.:достаточно часто развитие хронического панкреатита, как потенциально необратимого процесса, приводит к формированию осложнений, являющихся прямой угрозой для жизни пациента (осложнения кист — кровотечения, перфорации нагноения), билиарный цирроз печени, гнойные холагниты, дуоденальная непроходимость и др);"выгорание" ткани поджелудочной железы не всегда приводит к стиханию боли, поскольку болевой синдром может быть и не связан с внутрипротоковой гипертензией. Пероральный прием панкреатитческих ферментов далеко не всегда приводит к анальгетическому эффекту;

раннее устранение причины вторичного хронического панкреатита (прежде всего холангиогенного) является эффективным мероприятием по предотвращению прогрессии функциональной недостаточности поджелудочной железы. Выбор метода оперативного лечения. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

А. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы (продольная (по Пьюстау) или каудальная (по Дювалю) панкреатоеюностомия) — основные виды вмешательств. Показания: болевой синдром, вызванный повышением внутрипротокового давления с равномерным расширением главного панкреатитческого протока более 8 мм (возможна каудальная панкреатоеюностомия), расширением в виде «цепи озер», сегментарных расширениях (широкая продольная панкреатоеюностомия по Пьюстау). Нормальная величина давления в панкреатических протоках неизвестна; оперативное снижение его у больных хроническим панкреатитом с 17 до 7 — 10 ммрт ст. избавляет пациентов от болей. Измерение давления при пункции вирсунгова протока у больных хроническим панкреатитом выявило его повышение до 35,4 — 33,4 см вод ст, что служило показанием к наложению панкреатоеюноанастомоза. Необходимо отметить, что «первоначальная надежда на то, что дренаж панкреатических протоков улучшит или стабилизирует экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, не была подтверждена проведенными исследованиями». Существуют доказательства прогрессии атрофических изменений в ткани железы после внутреннего дренирования протоковой системы наложением панкреатодигестивных анастомозов. Таким образом, условием выполнения этих операций должны быть:

сохранение в той или иной степени функции инсулярного аппарата;

неполная утрата внешнесекреторной функции железы (отсутствие значительного снижения массы тела, креатореи и стеатореи).Б. Дистальные резекции поджелудочной железы (резекция хвоста, гемипанкреатэктомия или субтотальная (95%) резекция) как самостоятельное вмешательство. Показания: изолированный «левосторонний» панкреатит:

псевдокисты хвоста и тела железы;

панкреатит с обструкцией главного протока на уровне перешейка железы (чаще после панкреонекроза или травмы железы);наружные свищи, исходящие из области хвоста или тела поджелудочной железы (обычно посттравматические).Почти у каждого второго больного после данной операции развивается сахарный диабет. Болевой синдром может сохраняться (~80% больных).В. Пилоруссохраняющаяпанкреатодуоденальная резекция (Рис.94).Показания: преимущественное поражение головки железы с вовлечение в процесс холедоха, двенадцатиперстной кишки, при значительно меньшей степени поражения тела и хвоста pancreas и невозможности исключить раковое поражение проксимальных отделов железы после применения интраоперационных и гистологических методов исследования.Г. Секторальная резекция. («дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы») с анастомозом оставшихся дистального и проксимального (1−2 см около нисходящего отдела duodenum) участков поджелудочной железы с кишкой, выключенной по Ру, — наиболее современная и сопровождающаяся вполне удовлетворительными функциональными ближайшими и отдаленными результатами. Однако, данная операция часто оказывается технически невыполнимой и ее приходится заканчивать более радикальными вариантами операций. Показания: преимущественное поражение головки поджелудочной железы без вовлечения в процесс корпорокаудального отдела.Д. Изолированное удаление панкреатических кист. Показания: техническая возможность выполнения этой операции при интактных остающихся отделах поджелудочной железы.Е. Дуоденопанкреатэктомия. Показания: 1) тяжелые случаи диффузного панкреатита после уже перенесенных разнообразных и неэффективных операций на поджелудочной железе (чаще ПДР) и смежных органах;

2) обоснованное подозрение на рак головки и тела железы.Ж. Окклюзия панкреатических протоков полимерными материалами. Показания: паллиативное малоэффективное вмешательство, чаще как этап ПДР. После окклюзии как самостоятельного метода лечения ХП могут развиться тяжелые воспалительные и склеротические изменения ткани поджелудочной железы, а ХП может принять более тяжелое течение. Операции на желчных путях:

А. Холедоходуоденоанастомоз. Показания: 1) протяженный (2 см и более) стеноз терминального отдела холедоха;

множественныйлитиаз внутрии внепеченочных желчных протоков;

резкое (более 2 см) расширение гепатикохоледоха с утратой эластичности стенки общего желчного протока (в данном случае с помощью ПСТ не удается достигнуть достаточного снижения давления в желчных протоках и предотвратить дальнейшее формирование билиарного цирроза печени);отсутствие сдавленияduodenum и выраженного фиксирующего перидуоденита, тяжелого гнойного холангита;

анатомические условия: диаметр холедоха свыше 10 мм, достаточная плотность его стенки.Б. Хледохо (гепатико)-еюноанастомоз на петле по Ру. Показания: 1) хроническая дуоденальная непроходимость (функциональная или механическая);2) выраженный перидуоденит.В. Временно наружное дренирование холедоха. Показания: вторичный холангиогенный панкреатит при отсутствии показаний к внутреннему дренированию желчевыводящей системы печени.Г. Холецистэктомия.

Показания: калькулезный холецистит; лимфогенныйхолецистопанкреатит; деструктивный бескаменный холецистит. Операции на интрамуральном (БДС) и интрапанкреатическом отделе холедоха:

А. Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или трансдуоденальная).Показания: 1) непротяженные стенозы фатерова соска (до 1,5 см);2) вклиненные камни БДС.Б. Остиумвирсунготомия (вирсунгопластика): эндоскопическая или трансдуоденальная. Показания: остиумстенозы главного панкреатического протока или блок его камнем вирсунгова протока; Y-образные стенгозы БДС.В. Закрытые вмешательства под контролем УЗИ и КТ (формирование соустья между панкреатическим протоком или кистой поджелудочной железы и желудка на трубке, вводимой эндоскопически под контролем УЗИ и др.).Показания: обычно, как этап перед более радикальным и патогенетически обоснованным вмешательством. Операции при хронической дуоденальной непроходимости (причина или осложнение хронического панкреатита):

поперечная дуоденоеюностомия.

антрумэктомия по Ру сваготомией и дуоденоеюностомией.

сочетанные оперативные вмешательства. Паллиативные операции:

А. Операции на вегетативной нервной системе (левосторонняя спланхникэктомия по P. Mallet-Guy (1966) с резекцией левого полулунного узла и др.) — весьма малоэффективны.В. Комбинированные вмешательства. Прогноз при хроническом панкреатите.

Прогноз во многом зависит от формы панкреатита. Десятилетняя выживаемость при алкогольном панкреатите составляет более 80%, если пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить. Смертность — 50% при 20−25-летнем сроке заболевания. Хуже протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита.

Список литературы

Васильев Ю. В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение.

http://www.lvrach.ru/2005/02/4 532 084/Дегтярева И. И. Панкреатит / Киев, Здоровья, 1992 — 213 с. Маев И. В., Казюлин.

А.Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкретаит / М., Медицина, 2005 — 504 с. Причины хронического панкреатита.

http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-gastroenterologii/prichiny-xronicheskogo-pankreatita.htmlПрогноз и лечение — Хронический панкреатит.

http://lekmed.ru/info/stati/hronicheskiy-pankreatit-5.htmlТарасенко С.В., Кочуков В. П. Избранные лекции по госпитальной хирургии - Изд. 2, доп.- Рязань, РГМУ, 2007 — 232 с.