Бронхиальная астма у спортсменов

Методология проведения тестирования.

Процесс подготовки пациента включает в себя следующие этапы:

1) пациент должен быть одет в спортивную одежду, не стесняющую движения, и обут в удобную спортивную обувь;

2) исследование должно проводиться через 2 часа после приема пищи, еда не должна быть обильной;

3) необходимо воздержаться от энергичных физических упражнений в течениине менее 4 часов до проведения исследования;

4) в течение соответствующего периода должны быть отменены лекарственные препараты и продукты питания, которые снижают БГР (таблица 2).Таблица 2. Лекарственные препараты и продукты питания, которые необходимо отменить перед выполнением теста с физической нагрузкой.

Препараты, продукты.

Период отмены перед исследованием, чКороткодействующие ингаляционныебронхолитики (сальбутамол, фенотероли др.)8Ингаляционные бронходилататорысредней продолжительности действия24Длительнодействующиебронходилататоры (салметерол, формотерол, тиотропий).

48Короткодействующие пероральные.

Теофиллины12Теофиллины средней продолжительности.

Действия24Пролонгированные теофиллины48Таблетированныеβ2-агонисты24Кромогликат и содержащие егокомбинированные препараты8Недокромил48Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов24Антигистаминовые препараты48Ингаляционные глюкокортикостероиды24Кофе, чай, шоколад, кока-кола.

В день исследования.

Исследование необходимо проводить в помещении с поддерживаемой температурой воздуха 20−25°С и относительной влажностью менее 50%.Тест с физической нагрузкой с целью выявления бронхиальной гиперреактивности может проводиться как на велоэргометре, так и на тредмиле. При выполнении теста с физической нагрузкой интенсивность работы выбирают таким образом, чтобы в течении 3−4 минут была достигнута 40−60% от должной максимальной вентиляции легких (МВЛ) пациента:

МВЛ = ОФВ1 должн (л) x 35и поддерживать достигнутый уровень в течение4 минут нагрузки. Если проводят тест с физической нагрузкой на велоэргометре, то в качестве критерия достижения необходимого уровня вентиляции легких вычисляют конечную мощность работы по уравнению.

Работа (Вт) = 53,76 x ОФВ1 (л) — 11,07,где ОФВ1 — максимальная величина ОФВ1, измеренная перед тестом с физической нагрузкой. Для первойминуты мощность работы устанавливают на уровне 60% от конечной мощности, на второй минуте -на уровне 75%, на третьей минуте -на уровне 90%, на четвертой минуте устанавливают100% конечную мощность, поддерживаемую в течение 4 минут. В процессе проведения исследования на тредмиле протокол выбирают таким образом, чтобы начинать с низкой скорости при небольшом угле наклона, постепенно увеличивая сначала скорость ходьбы, затем угол наклона дорожки (до 4,5−9 км/ч и 10−15% соответственно). Это делается для того, чтобы достичь в течение 2−3 минут 80−90% максимальной частоты сердечных сокращений (ЧССмакс):ЧССмакс = 220 — возраст (годы).Как только соответствующая ЧСС будет достигнута, если это возможно, тест продолжают еще в течение 4−6 минут, при поддержании.

ЧСС на достигнутом уровне. Для пациентов в возрасте 20−30 лет предлагается использование следующей последовательности увеличения физической нагрузки при проведении теста на тредмиле (табл. 3). Таблица 3. Последовательность увеличения физической нагрузки при проведении теста на тредмиле.

СтупеньПродолжительность, мин.

Достигнутая ЧСС, % от максимальной.

Скорость дорожки.

Уровень наклона, %I250,04 км/ч0II270,02/3 от максимальной5,0III5−890,0максимальная5,0Наибольший бронхоспастический эффект при проведении теста с физической нагрузкой достигают в том случае, если пациентом выполняется довольно высокая физическая нагрузкав течение короткого периода. При продолжительной физической нагрузке (более 12 минут) уменьшается БГР.

2.1 Организация исследования1. До начала нагрузочного тестированияоценивается исходная величина ОФВ1, с соблюдением стандартов выполнения маневра форсированного выдоха, которые рекомендованы ATS (AmericanThoracicSociety — Американское торакальное общество) и ERS (EuropeanRespiratorSociety — Европейское респираторное общество) в 2005 г. [16], и фиксируют его наибольшее значение.

2. Во время нагрузочного тестирования нос пациента должен быть плотно закрыт зажимом, для обеспечения дыхания через рот, так как дыхание через нос может уменьшить эффект дегидратации и снизить степень увеличения осмолярности жидкости, которая выстилает слизистую ДП.

3. По просьбе пациента нагрузочное тестирование следует остановить в любой момент. Кроме того, прекратить нагрузочное тестирование следует в соответствии с рекомендациямиACC/AHA (AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation — Американской коллегии кардиологов/Американская ассоциациякардиологов) PracticeGuidelinesUpdateforExerciseTesting.

4. На протяжении всего исследования, а также в течение 5 минут после его окончания проводится обязательный мониторинг ЧСС, электрокардиограмма и АД.

5. После завершения теста с физической нагрузкой через 1, 3, 5, 7, 10 и 15 минут отдыха измеряется ОФВ1. Для этого на каждом временном этапе выполняются хотя бы два приемлемых маневра форсированного выдоха и фиксируется наибольшее значение ОФВ1 (разница между двумя показателями на каждом временном этапе не должна превышать 200 мл, а продолжительность выдоха может ограничиваться 2−3 с, так как этого достаточно для оценки величины ОФВ1).Необходимо объяснить пациенту, что каждая попытка маневра форсированного выдоха должна выполняться энергично и продолжительно, даже если ощущается стеснение в груди. В противном случае может наблюдаться необоснованное занижение величины ОФВ1.

6. По завершении протокола пациент всегда получаетбронходилататор — β2-агонист в виде аэрозоля.

2.2 Оценка результатов исследования.

Для оценки результата исследования должны быть отмечены:

1) мощность достигнутой нагрузки (в Вт) во время проведения исследования на велоэргометре или достигнутая скорость бега и угол наклона при проведении исследования на тредмиле;

2) достигнутые ЧСС и АД, причина прекращения теста, жалоба, изменение на электрокардиограмме, динамика ЧСС и АД в восстановительный период;

3) процент снижения (если это было зафиксировано) величины показателя ОФВ1 (Y, л), которое было зарегистрировано в каждом временном промежутке, по отношению к его исходному значению (X, л). Снижение ОФВ1 (в %) рассчитывают по формуле (Y — X)/X x 100%;4) наименьшее полученное значение ОФВ1 (в % от должного), которое было зарегистрировано после окончания теста с физической нагрузкой. Не рекомендуется прекращениепостнагрузочногоконтроля ОФВ1 сразу, как только было достигнуто его снижение на 10% от исходного значения, так как необязательно это является самым низким значением. Самое низкое значение ОФВ1 определяют следующим образом: если на 2 последовательных временных интервалах (например, на 10-й и 15-й минутах) величина ОФВ1 больше, чем на 5-й минуте, то значение ОФВ1 на 5-й минуте считают наименьшим. Изменениевеличины ОФВ1 в постнагрузочном периоде может проходить по-разному, однако чаще всего самые низкие показатели регистрируют через 5−10 минут после прекращения нагрузки. Тест рассматривают как положительный, если зафиксировано снижение величины ОФВ1 на 10% и более по сравнению с исходным значением, которые были получены до нагрузочного тестирования. Степень реактивности ДП к физической нагрузке определяетсякак тяжелая бронхиальная гиперреактивность, если снижение ОФВ1 после физической нагрузки составляет >50% от исходного значения, как умеренная БГР — если снижается на 25−50%, как легкая БГР — если снижается на 10−25% и как норма — если снижается <10%.При этом критерии положительной реакции на нагрузочное тестирование для выявления бронхиальной гиперреактивности могут колебаться от 7 до20% снижения ОФВ1 от исходного значения. Вместе с тем любое снижение ОФВ1 в постнагрузочный период может рассматриваться какдиагностически значимое, так как у здорового пациента в указанный период ОФВ1, как правило, будет увеличиваться, потому что сама по себе физическая нагрузка в норме оказывает бронходилатирующее действие. Так как нормальная вариабельность величины ОФВ1 в течение суток не должна превышать 5%, то можно рассматриватьбронхопровокационный тест с физической нагрузкой как положительный при снижении ОФВ1 в постнагрузочный период на 5% и более. Однако это утверждение требует дополнительных исследований. При помощи теста с физической нагрузкой можно выявить бронхиальную гиперреактивностьдаже если отсутствует активное воспаление в бронхах, при исходно нормальных спирометрических показателях, если отсутствует положительная реакция на бронходилататор и клиническиепроявления в момент исследования у пациентов с бронхиальной астмой. Таким образом, этот метод существенно расширяет возможности диагностики бронхиальной астмы.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

Тест с дозированной физической нагрузкой с использованием тредмила осуществлялся в следующем режиме: — скорость бега составляла 8 км/час при нарастании, которое составляло 5% на протяжении 6 минут. — контроль нагрузки проводился при достижениисубмаксимального уровня частоты сердечных сокращений. — контроль показателей ФВД проводился через 2, 3, 5, 7,10и 15 минут после окончания физической нагрузки. Положительный результат теста фиксировался если показатель ОФВ1 снижался на 15% и более. Был применен непрямой метод выявления бронхиспазма физической нагрузки — стандартный тест с нагрузкой в условиях лаборатории (тредмил-тест).Обследовали 20 подростков и молодых взрослых, которые занимались зимними видами спорта (биатлон, лыжи, хоккей, сноуборд). Их средний возраст составлял 20,8 года (13 спортсменов и 7 спортсменок). Оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась исходно, на 1, 5, 10 и 15-й минуте после стандартного 8-минутного тредмил-теста с физической нагрузкой при помощиспирографа MasterScreenPneumo (Jaeger, Германия). В течение первых 4 минут тестирования спортсменами были достигнуты субмаксимальные показатели частоты сердечных сокращений, далее нагрузку дозировали, чтобы поддержать достигнутую частоту на постоянном уровне в течение 4 минут. Провокационный тест с физической нагрузкой расценивается как положительный если показатель (ОФВ1) снижается в двух последовательных точках измерения на 10% и более.

При использовании лабораторноготредмил-тестирования у 21% обследуемых спортсменов было зарегистрировано снижение ОФВ1 на 10% и более после нагрузки, что является признаком бронхоспазмом физической нагрузки. При этом исходные абсолютные показатели ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в данной группе были статистически значимо больше, чем у спортсменов с отсутствием снижения ОФВ1 (табл. 2).Таблица 2. Показатели функции внешнего дыхания у спортсменов в зависимости от наличия бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

ПоказателиСнижение ОФВ1 на 10% и более.

Отсутствие снижения ОФВ1OФВ1, исходно, л5,2 (4,7−5,7)4,2 (3,9−4,4)ФЖЕЛ, исходно, л6,5 (5,5−7,6)5,142 (4,8−5,5)ПСВ 1 мин**, %88,12 (80,1−96,1)102,1 (96,8−107,4)ΔОФВ1 1 мин**, %-15,98 (-21,9…-10,1)2,38 (0,2−5)ΔОФВ1 5 мин***, %-10,313 (-16,6…-4,0) 3,014 (0,6−6,6)Также определялась фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOвыд) на анализаторе CLD 88 совместно с устройством Denox 88, который освобождает вдыхаемый воздух от NO, исходно и после нагрузки. На этапе прескрининга из исследования исключались спортсмены, у которых в течение последних 2 недель были отмечены эпизоды острых респираторных заболеваний. В группе обследованных спортсменов-мужчин исходный уровень NOвыд был статистически значимо выше, чем показатель у спортсменок (рис. 1). После физической нагрузки у большинства обследованных спортсменов мужского и женского пола отмечено снижение NOвыд: тредмил-тест — до 63,6 и 72,7% соответственно. Необходимо отметить, что при повышении уровня NOвыд различия этого показателя до и после физической нагрузки были более выраженными, нежели при его снижении (+70 и -26% соответственно. Установлены гендерные различия в изменении уровня NOвыд до и после физической нагрузки.Рис. 1. Распределение исходного уровня NOвыд в зависимости от пола.

Значимые различия показателей спирометрии в группах спортсменов со снижением и повышением/неизмененным NOвыд после тредмил-теста отсутствовали. Выводы:

Распространенность бронхоспазма, который вызывается физической нагрузкой, в лабораторном тесте составила 2%. В данной группе спортсменов выявлены статистически значимые различия показателей спирометрии с таковыми у обследованных без бронхоспазма. В условиях лаборатории определены значимые различия по исходному уровню NOвыд у представителей мужского и женского пола.

Заключение

.

В ходе работы были изучены вопросы распространения и патогенеза бронхиальной астмы у спортсменов. Также были рассмотрены методы лечения и профилактики бронхиальной астмы физической нагрузки у спортсменов. Также было проведено исследование с участием 20 спортсменов, занимающихся зимними видами спорта. Результаты проведенного исследования распространенности бронхоспазма физической нагрузки среди спортсменов показали невысокую распространенность (21%).Физическую нагрузку следует рассматриватькак наиболее распространенный триггер персистирующей бронхиальной астмы. Крайне актуальным представляется определение бронхоспазма физической нагрузки у спортсменов, так как профессиональная деятельность данной категории пациентов связана с регулярными и интенсивными физическими нагрузками. Если отсутствует клиническая симптоматика астмы идентификацию бронхоспазма физической нагрузки осуществляют при помощи исследования функции внешнего дыхания в тесте с физической нагрузкой. Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у спортсменов требует наличия кроме клинической картины заболевания инструментального подтверждения вызываемой нагрузкой бронхиальной обструкции, наличия гиперреактивности бронхов как минимум в тесте с метахолином и гипервентиляционной пробе, а также улучшении легочной функции при ингаляции в2-симпатомиметиков.Первоочередная цель лечения бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки заключается в достижении нормального уровня активности пациента. Терапия заболевания основана на достижении контроля над астмой. С этой целью как наиболее эффективное противовоспалительное лечение назначаются.

ИГКС. Адекватный контроль бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки при отсутствии симптомов обеспечивает спортсменам полноценный образ жизни, поддержание нормальной активность и позволяет ставить перед собой те же цели, что и их здоровые коллеги. Библиографический список1. Anderson S.D., Daviskas E. The mechanism of exercise-induced asthma. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (3): 453−9.

2. Thole R.T., Sallis R.E., Rubin A.L. et al. Exercise-induced bronchospasm prevalence in collegiate cross-country runners. Med Sci Sports Exerc., 2001; 33 (10): 1641−6.

3. Weiler J.M., Ryan E.J. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1998 Olympic Winter Games. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (2): 267−71.

4. Wilber R.L., Rundell K.W., Szmedra L. et al. Incidence of exercise-induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med Sci Sports Exerc., 2000; 32 (4): 732−7.

5. Nystad W., Harris J., Borgen J.S. Asthma and wheezing among Norwegian elite athletes. Med Sci Sports Exerc., 2000; 32 (2): 266−70.

6. Holgate S.T., Peters-Golden M., Panettieri RA. et al. Roles of cysteinyl leukotrienes in airway inflammation, smooth muscle function, and remodeling. J Allergy ClinImmunol., 2003; 111: 18−36.

7. Kumlin M., Stensvad F., Larsson L. et al. Validation and application of a new simple strategy for measurements of urinary leukotriene E4 in humans. ClinExp Allergy, 1995; 25: 467−479.

8. Silkoff P.E. Noninvasive measurement of airway inflammation using exhaled nitric oxide and induced sputum. Clin Chest Med., 2000; 21: 345−360.

9. Anderson S.D., Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (3): 419−28.

10. Kanazawa H., Asai K., Hirata K. et al. Vascular involvement in exercise-induced airway narrowing in patients with bronchial asthma. Chest, 2002; 122 (1): 166−70.

11. De Gouw H.W., Marshall-Partridge S.J., Van Der Veen H. Role of nitric oxide in the airway response to exercise in healthy and asthmatic subjects. J Appl Physiol., 2001; 90 (2): 586−92.

12. Helenius I.J., Rytilӓ P., Metso T. et al. Respiratory symptoms, bronchial responsiveness and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy, 1998; 53: 346−352.

13. Lumme A., Haahtela T., Öunap J. et al. Airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma in elite ice hockey players. EurRespir J, 2003; 22: 113−117.

14. Karjalainen E.M., Laitinen A., Sue-Chu M. et al. Evidence of airway inflammation and remodelling in ski athletes with and without bronchial responsiveness to metacholine. Am J RespirCrit Care Med., 2000; 161: 2086;2091.

15. Helenius I.J., Rytilӓ P., Sarna S. et al. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: a 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy ClinImmunol., 2002; 109: 962−968.

16. Bonsignore M.R., Morici G., Vignola A.M. et al. Increased airways inflammatory cells in endurance athletes: what do they mean? ClinExp Allergy, 2003; 33: 14−21.

17. Helenius I.J., Haahtela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. Rostrum. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106: 444−452.

18. Lapucci G., Rasi G., Bonini S., AIDA Study Group. Allergy and infectious diseases in athletes. J Allergy ClinImmunol., 2003; 111: S142.

19. Bonini S., Bonini M., Bousquet J. et al. Rhiniris and asthma in athlets: an ARIA document in collaboration with GALEN. Allergy, 2006; 61: 681−692.

20. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung disease: indications, standardization and interpretation strategy. EurResp J, 1997; 10: 2662−2689.

21. ATS Committee on Proficiency Standard for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing, 1999. Am J RespirCrit Care Med., 2000; 161: 309−329.

22. Hull J.H., Hull P.J., Parsons J.P., Dickinson J.W., Ansley L. Approach to the diagnosis and management of suspected exercise-induced bronchoconstriction by primary care physicians. BMC Pulm Med., 2009; 9: 29.

23. Mickleborough T.D., Lindley M.R., Turner L.A. Comparative effects of a high-intensity interval warm-up and salbutamol on the bronchoconstrictor response to exercise in asthmatic athletes. Int J Sports Med., 2007; 28 (6): 456−62.

24. Hancox R.J., Subbarao P., Kamada D. et al. Beta2-agonist tolerance and exercise-induced bronchospasm. Am J RespirCrit Care Med., 2002; 15; 165 (8): 1068−70.

25. Hawksworth R.J., Sykes A.P., Faris M. et al. Albuterol HFA is as effective as albuterol CFC in preventing exercise-induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 88 (5): 473−7.

26. Ferrari M., Balestreri F., Baratieri S. et al. Evidence of the rapid protective effect of formoterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration, 2000; 67 (5): 510−3.

27. Richter K., Janicki S., Jorres R.A. et al. Acute protection against exercise-induced bronchoconstriction by formoterol, salmeterol and terbutaline. EurRespir J, 2002; 19 (5): 865−71.

28. Gotshall R.W. Exercise-induced bronchoconstriction. Drugs, 2002; 62 (12): 1725−39.Речь.

Уважаемый Руководитель Общегосударственной Аттестационной Комиссии! Уважаемые члены Государственной Аттестационной Комиссии! Вашему вниманию представляется дипломный проект, носящий название: «Бронхиальная астма у спортсменов». На сегодняшний день избранная тема является актуальной, так как в последнее время постоянно увеличивается количество бронхиальной астмой. Физическая нагрузка — это один из наиболее значимых триггеров при бронхиальной астме (БА), бронхиальную астму физической нагрузки (БФН) определяют у 90% больных с астмой. Диагноз астма физического усилия должен основываться на данных анамнеза, клинических обследований, исследованиях функции внешнего дыхания, выявлении обратимости обструкции дыхательных путей и проведении специальных провокационных тестов. В первой главе обобщены сведения о бронхиальной астме как заболевании, ее этиологии и патогенезе. Также в первой главе рассмотрены особенности патогенеза бронхиальной астмы у спортсменов. В настоящее время достаточно актуальным является вопрос о диагностических критериях, использующихся для дифференцировки БФН и астмы у спортсменов. Поэтому к интерпретации результатов исследований в данной области необходимо подходить особенно внимательно.

Вне зависимости от диагноза астмы, БФН у спортсменов — это очень частое состояние (11−50%), из-за которого существенно ограничивается физическая производительность и спортивные результаты. Было также установлено, что клинические симптомы затрудненного дыхания, согласно результатам опроса пациентов, нельзя рассматривать как достоверный показатель бронхоспазм физической нагрузки, при этом требуется объективное подтверждение в виде исследования функции внешнего дыхания после выполнения физической нагрузки.

Для того чтобы иметь возможность использовать препараты, которые существенно влияют на БФН и бронхиальную гиперреактивность, спортсмены должны иметь «установленный» диагноз астмы, а также иметь диагностически-значимое снижение показателя ОФВ1, которое было продемонстрировано в бронхопровокационных тестах. Первоочередная цель лечения бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки заключается в достижении нормального уровня активности пациента. Терапия заболевания основана на достижении контроля над астмой. Для достижения этой цели назначение ИГКС пациентам с бронхиальной астмой и бронхоспазмом физической нагрузки является оправданным. Данную группу препаратов можно использовать для эффективного блокирования клинических проявлений заболевания, а также основополагающего патофизиологического механизма бронхиальной астмы — БГР. В конце первой главы рассмотрены основные методы профилактики бронхиальной астмы у спортсменов. Во второй главе был описан проведенный эксперимент с участием 20 спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, с целью диагностики у них бронхоспазма физической нагрузки. Тест с физической нагрузкой — это провокационный метод для выявления астмы физического усилия. Был применен непрямой метод выявления бронхиспазма физической нагрузки — стандартный тест с нагрузкой в условиях лаборатории (тредмил-тест). Обследовали 20 подростков и молодых взрослых, которые занимались зимними видами спорта (биатлон, лыжи, хоккей, сноуборд).

Их средний возраст составлял 20,8 года (13 спортсменов и 7 спортсменок). Оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась исходно, на 1, 5, 10 и 15-й минуте после стандартного 8-минутного тредмил-теста с физической нагрузкой при помощи спирографа MasterScreenPneumo (Jaeger, Германия). В третью главу диплома были включены результаты исследования и проведен их анализ. В течение первых 4 минут тестирования спортсменами были достигнуты субмаксимальные показатели частоты сердечных сокращений, далее нагрузку дозировали, чтобы поддержать достигнутую частоту на постоянном уровне в течение 4 минут. Провокационный тест с физической нагрузкой расценивается как положительный если показатель (ОФВ1) снижается в двух последовательных точках измерения на 10% и более. При использовании лабораторного тредмил-тестирования у 21% обследуемых спортсменов было зарегистрировано снижение ОФВ1 на 10% и более после нагрузки, что является признаком бронхоспазмом физической нагрузки. Своевременная диагностика бронхиальной астмы у спортсменов позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и назначить паценту адекватную терапию заболевания.

Это позволит обеспечить спортсменам полноценный образ жизни, поддержание нормальной активность и позволит ставить перед собой те же цели, что и их здоровые коллеги. Студент защитную речь к дипломному проекту на тему «Бронхиальная астма у спортсменов» завершил. Всех слушателей, благодарю за внимание!