Психофармакотерапия. 
Терапия психических заболеваний

Существует несколько групп психотропных препаратов:

а) нейролептики (они же антипсихотические средства);

Основы психиатрии Терапия психических заболеваний.

• б) транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства;
• в) антидепрессанты;
• г) психостимулято-ры;
• д) ноотропные препараты.

Существует еще группа галлюциногенов (психотомиметических средств), но они не получили распространения в терапевтической практике. Психотропные препараты, относящиеся к каждой из указанных групп, обладают общими свойствами, характеризующими их направленность на определенные психические функции и их расстройства. Так, нейролептики устраняют психотическое возбуждение и страх, влияют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах. Транквилизаторы в основном блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием. Антидепрессанты смягчают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное или стимулирующее действие. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические симптомы. Ноотропы повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях. Но лекарственные вещества в каждой из групп обладают и собственными, отдельными свойствами, определяющими силу и быстроту действия на те или иные нарушения психических функций, характер побочных эффектов и осложнений, что и обусловливает выбор лекарственного средства в каждом индивидуальном случае заболевания.

С начала в психиатрии делались многочисленные попытки найти в сложной психопатологической картине заболевания четко обозначенную точку приложения каждого психотропного препарата, избирательный его троцизм к определенным. Так, например, предполагалось, что галоперидол обладает избирательным антигаллюцинаторным действием, а трифтазин (стелазин) — антибредовым, неулептил является, и т. п. Однако клиническая практика не подтвердила теорию, основанную на принципах функциональной психологии. Последняя пытается рассматривать целостную психическую деятельность как некую сумму отдельных функциональных образований (восприятие, мышление, память, интеллект и др.), каждое из которых имеет свое приспособительное значение и может быть измерено экспериментальными методами. Более продуктивным оказалось понятие спектра психотропной активности, развивавшееся в нашей стране Григорием Яковлевичем Авруцким (1925;1993).

Под ним подразумевается сумма индивидуальных психофармакологических качеств препарата, которые проявляются в их взаимодействии с данным психопатологическим синдромом. Так, например, в спектр психотропной активности транквилизатора нитразепама, наряду с седатив-ным действием, входит выраженная способность регулировать ночной сон, а также вегетотропная, противоэпилепти-ческая активность; антидепрессант мелипрамин обладает, наряду с тимолептическим (устраняющим депрессивный аффект), стимулирующим действием.

Выбор психотропного средства в конкретном случае заболевания мало зависит от его нозологической природы и определяется главным образом психопатологическим синдромом. Содержание патологических переживаний большой роли не играет. Так, эффект нейролептического препарата при параноидном синдроме не зависит от содержания бреда, будь то бред преследования, отношения или гипнотического воздействия. Психотропное вещество вообще не способно изменить направленность и содержание личности больного человека, его мысли и убеждения, определяющиеся всем ходом социализации субъекта, начиная с детского возраста. Вмешиваясь в химизм нервных клеток головного мозга, психотропные препараты изменяют биологический компонент личности, витальную основу патологических психических переживаний. Результатом прямого влияния на базисные биологические механизмы высшей нервной деятельности является изменение эмоционального состояния больного. Устраняя тревогу и страх, депрессивный, маниакальный аффект, психотропные лекарственные вещества оказывают вторичное терапевтическое действие на бредовые, галлюцинаторные, навязчивые и другие продуктивные симптомы психического заболевания. При этом они не влияют непосредственно на Образ мыслей больного, на его отношение к другим людям, к своему Я. Неправильно было бы рассчитывать на то, что с помощью химических веществ возможно изменить убеждение субъекта в преследовании его и создать у него противоположное мнение. Правильнее будет считать, что при устранении или ослаблении аффективных расстройств под влиянием фармакотерапии происходит дез-актуализация бредовых, навязчивых, галлюцинаторных переживаний. Иными словами, ранее актуальные мысли и переживания утрачивают свой чувственный характер, перестают быть источником жизненно важной информации о внешнем и внутреннем мире субъекта.

Если речь идет о кратковременном и преходящем (транзи-торном) психическом расстройстве, дезактуализация патологических переживаний больного совпадает с фактическим устранением этих расстройств, то есть с выздоровлением. Но там, где лечению подвергается длительно текущее, хроническое заболевание, дезактуализация психических расстройств означает не их исчезновение, а частичное или полное устранение из сферы самосознания: теряя свое прежнее жизненно важное значение для больного, эти переживания отчуждаются от своего Я и перестают фигурировать в самоотчете. В случае нового обострения или рецидива болезни вместе с усилением аффективных симптомов прежние болезненные переживания вновь актуализируются, находят отражение в самосознании больного и в его поведении.

Лечение психотропными препаратами эффективно не при всех формах психических заболеваний. Наиболее резистент-ными к лечению являются психопатологические синдромы с относительно изолированной картиной и малым количеством входящих в нее симптомов, без грубых нарушений в сфере витальных эмоций и поведения. К ним относятся синдромы, основу которых составляют паранойяльный бред, обсессивные, сенестопатически-ипохондрические, деперсона-лизационные расстройства, дисгармония характера и поведения. В связи с происшедшим за последние десятилетия патоморфозом психических заболеваний эти синдромы начинают занимать одно из главных мест при многих формах патологии душевной деятельности. Резистентными к фармакотерапии являются также негативные симптомы, такие как апатия, эмоциональное оскудение, снижение энергии поведения, не связанные непосредственно с депрессивным аффектом, и ряд других. Все это дает основание некоторым психиатрам утверждать, что успехи психофармакотерапии малоутешительны и предпочтение следует отдавать социально-психологическим методам реадаптации больных в обществе. Такое мнение является односторонним. Как показывает опыт, лечение психотропными препаратами оказывает благоприятное влияние на динамику многих психических заболеваний. Положительное его влияние в основном проявляется в следующем:

• 1. Психофармакотерапия, особенно лечение нейролептика-ми, в абсолютном большинстве случаев позволяет купировать у больных психозами психомоторное возбуждение, аффективные вспышки и агрессивное поведение. Это позволяет в отделениях психиатрической больницы отказаться от практиковавшихся ранее мер стеснения, включая связывание больных, создать в отделениях обстановку обычного терапевтического учреждения. Применение психотропных препаратов в амбулаторных условиях во многих случаях позволяет добиться упорядочения поведения больных и избежать помещения их в психиатрический стационар.
• 2. Применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации (госпитализма), обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономическое значение.
• 3. В случаях, когда с помощью психофармакотерапии не удается достичь полного восстановления. нормальной психической деятельности больного, оно все же способствует эффективному применению методов реабилитации. В частности, ослабление под влиянием лечения двигательного беспокойства, тревоги и страха, суицидальных тенденций, снижение актуальности бредовых и галлюцинаторных пе-202

Психотерапия — это система психологических воздействий на психику и через нее на весь организм больного с лечебными целями. Психотерапия — это специальная наука. В отличие от так называемой, также пользующейся разными способами психологического влияния на больного человека, она опирается на научное знание клинических и психологических особенностей болезненных явлений, их происхождения и закономерностей развития. Она разрабатывает различные научно обоснованные методы и систему лечения путём внушения, убеждения больного, разъяснения симптомов его болезни с тем, чтобы он мог лучше понять себя, свое состояние, лучше отвечать на требования окружающей среды и преодолевать личностные конфликты, приводящие к психической неуравновешенности. В психиатрии областью применения психотерапии являются в основном пограничные состояния, хотя не прекращаются по пытки психотерапевтического лечения больных с некоторыми формами психозов.

К психотерапии как медицинской науке примыкают различные способы воздействия на больного с помощью организации правильного отношения к нему семьи, друзей, товарищей по работе, медицинских работников в лечебном учреждении. Спокойное, участливое отношение к пациенту в быту и на работе содействуют улучшению его настроения, укреплению оптимистической направленности на результаты проводимого лечения, концентрации усилий для преодоления болезни. Часто они не имеют научных оснований и складываются стихийно. Но отличие их от психотерапевтических влияний не является абсолютным, поскольку специально организованные влияния среды (так называемая) также представляют собой одну из разновидностей психотерапии.

Психотерапию разделяют на индивидуальную и групповую. Индивидуальная психотерапия адресуется к одному больному. При ней в максимальной степени учитываются особенности его личности, установленные в процессе психологического и психопатологического обследования, и индивидуальные особенности заболевания. В условиях контакта особое значение приобретает совместимость врача и больного. Вопросы совместимости тесно связаны с понятием образа, каким его видят больной и его родственники. Многие считают, что психотерапевту для успешной работы нужно иметь особые качества личности, такие как развитая интуиция и способность с первых же минут общения понять больного, найти с ним общий язык; уверенность в себе и в своих возможностях облегчить состояние пациента при любом, даже самом тяжелом заболевании; умение слушать больного с искренней заинтересованностью, чему способствуют тактичность и артистические способности; широкий кругозор, знание жизни; и др. Но даже весь этот набор качеств, необходимых психотерапевту, не гарантирует успешность его терапевтических контактов со всеми пациентами без исключения; некоторые из них ждут от психотерапевта иных особенностей, которые, по их мнению, должны быть присущи .

Близко к индивидуальной находится психотерапия, при которой подбирается группа из 8−15 больных со сходными заболеваниями, требующими психотерапевтического воздействия (например, больные, перенесшие инфаркт миокарда, в периоде реабилитации). Врач при этом обращается ко всей группе, имея в виду, что его слова затрагивают интересы каждого ее члена. Такой принцип подбора сходных больных, нуждающихся в одинаковом психотерапевтическом воздействии, нарушается в условиях психотерапии в больших и практически неконтролируемых группах, как это бывает, например, при проведении телевизионных терапевтических сеансов.

В отличие от психотерапии, при групповой психотерапии влияние терапевта в значительной степени подменяется взаимным влиянием друг на друга членов самой группы. С точки зрения социальной психологии, группа — это совокупность людей, объединенных совместной деятельностью и находящихся во взаимодействии между собой. Среди малых групп, в которых все члены знают друг друга н находятся в тех или иных эмоциональных взаимоотношениях, выделяют формальные — специально созданные для выполнения той или иной социально значимой деятельности, и неформальные (спонтанные), которые возникают стихийно на основе потребности людей в общении. Известный американский психолог и психотерапевт Дж. Морено разработал метод социометрии, позволяющий измерять межличностные отношения в малой группе, зачастую скрытые от непосредственного наблюдения. В результате действующих в группе сил происходит групповая динамика — развитие и изменение человеческих отношений между ее членами. Групповые решения и нормы надежнее изменяют поведение ее членов, чем их индивидуальные решения. Насколько агрессивен или способен к сотрудничеству данный человек, какова степень его самоуважения и уверенность в себе, к чему он стремится, во что верит, какие у него убеждения и предрассудки — все эти характеристики в высшей степени детерминированы его принадлежностью к данной группе. Групповая динамика во многом зависит от лидера группы — наиболее авторитетного ее члена, который оказывает влияние на других ее членов, используя межличностные отношения для укрепления своей позиции.

В терапевтической группе психотерапевт в качестве формального лидера создает атмосферу взаимной поддержки, являющейся условием направленного терапевтического воздействия. На первой его стадии он сам активно участвует в деятельности группы, задает наводящие вопросы при коллективном обсуждении какой-либо проблемы, стимулирует активность членов, способствует выработке общегруп-повых норм. В следующей стадии активность психотерапевта снижается, и он постепенно передает управление группой самим ее членам, продолжая наблюдать за их взаимодействием.

Методы психотерапии разделяют также на директивные и недирективные. Директивная психотерапия основана на внушении и переубеждении больного, на формировании у него правильного отношения к болезни и ее лечению. Она опирается на авторитет, престиж и знания врача. Психотерапевт принимает на себя всю ответственность за ход лечения пациента, которому приписывается роль субъекта воздействия, смысл которого он не понимает и не должен понимать. Конечная цель директивной психотерапии заключается в устранении симптомов болезни. В отличие от этого недиректив-ная (личностно-ориентированная) психотерапия исходит из признания самоценности личности, индивидуальных свойств пациента и из уважения к его потребностям. Она направлена на развитие личности, ее внутренних резервов, оптимизацию ее отношений с обществом. Пациенту предписывается самостоятельно взять на себя ответственность за выбор конечных целей психотерапевтического воздействия, приняв за основу свои индивидуальные жизненные ценности, а не безликие социальные. Симптомы болезни перестают быть непосредственным объектом воздействия; им становятся такие личностные переживания, как страх перед миром, неуверенность в себе, неудовлетворенность своими отношениями с другими людьми. Таким образом, недирек-тивная психотерапия стремится к гармонизации личности больного. При ней возрастает роль неформального общения психотерапевта и больного, которые выступают в этом общении в качестве партнеров.

К числу директивных методов относят рациональную психотерапию, или терапию убеждением. В процессе лечения психотерапевт старается изменить отношение больного к обстановке, породившей его заболевание, повлиять когнитивным путем, через разум на укоренившиеся неправильные взгляды и предрассудки, делающие пациента особенно ранимым по отношению к проявлениям болезни, разъяснение и убежде-Основы психиатрии при этом сочетается с внушением.

А.В. Свядощ в монографии о неврозах приводит пример рационального воздействия на больного: <�У вас различные неприятные ощущения в теле — в области то сердца, то груди, то желудка, и вы полагаете, что это признак какого-то тяжелого, неизлечимого заболевания. В действительности это не так. Наше сердце непрерывно работает, непрерывно движется кровь по кровеносным сосудам, сокращаются стенки кишечника, перемещая пищу. Всего этого мы обычно не замечаем. К счастью, поток импульсов, поступающих в мозг от внутренних органов, нами не осознаётся. Вы перенесли травму головы, и теперь немного ослабли, импульсы стали проникать в сознание, и вы стали их ощущать. Дело не в том, что у вас сердце или желудок работают ненормально, а в том, что у вас снизился порог возбудимости и вы стали ощущать то, чего в норме не ощущают. У вас нет болезни внутренних органов, а лишь повышенная чувствительность к нормальным раздражениям. Она усиливается оттого, что вы фиксируете внимание на этих ощущениях. Чем больше вы на них будете обращать внимание, тем сильнее вы их будете воспринимать. Мы дадим вам лекарство, которое повысит порог восприятия и таким образом ослабит эти ощущения, но главное в вас самих. Займите себя работой, не давайте себе сосредоточиться на них, не придавайте им значения, и вы поправитесь>.

Рациональная психотерапия корригирует масштаб переживаний больного, но все же не устраняет психический конфликт, повлекший за собой болезнь и невротическую тревогу. Можно считать удачей, если больной в результате данных ему разъяснений заявит врачу:. В подобных случаях, когда одержимость страхом перед болезнью сменяется навязчивыми опасениями, с которыми сам больной старается бороться, целесообразно перейти к энергичному внушению (суггестии) в бодрствующем состоянии или в состоянии гипнотического погружения.

Гипносуггестивная терапия проводится как в сочетаний с рациональной, так и самостоятельно. Наиболее эффективна она при коиверсивных истерических расстройствах, хотя быстрые и демонстративные результаты гипнотического внушения при этих формах заболевания не отличаются стойкостью, поскольку аномальные свойства личности и тенденция реагировать на любую конфликтную ситуацию симптомами невроза при этом сохраняются.

Гипнотическое погружение часто обозначают как, хотя внешние проявления того и другого, а также их электроэнцефалографическая картина не совпадают. Все же подмеченная И. П. Павловым общность механизмов сна, гипноза и других проявлений тормозного состояния больших полушарий головного мозга несомненно существует. Так, погружению в гипнотическое состояние способствует все, что приводит к наступлению естественного сна; пациент, оставленный в покое после гипнотического внушения, продолжает затем спать обычным сном. Всё же более обоснованным является понимание гипноза как состояния измененного сознания, вызванного действиями гипнотизера и характеризующегося повышенной внушаемостью. В состоянии гипнотического погружения целостная мозговая деятельность невозможна, и потому формула внушения, даваемого психотерапевтом, воспринимается пациентом без критического переосмысления. Практика, однако, показывает, что как в бодрствующем состоянии, так и в гипнотическом внушить можно только те идеи, которые не противоречат собственным убеждениям человека. Не имеют никаких научных оснований бытующие среди населения предрассудки, согласно которым у человека помимо его воли с помощью гипнотического внушения могут быть созданы новые убеждения и мотивы поведения, противоречащие установкам его личности.

Методика погружения в гипнотическое состояние достаточно проста. Больной или группа больных укладываются на кушетки или усаживаются в удобные кресла с подголовниками. Дается разъяснение по поводу предстоящего лечения с указанием полной его безопасности.

Врач неторопливо, негромким и монотонным голосом произносит фразы, в которых находят отражение ощущения человека, погружающегося в естественный сон:. Такого рода продолжается до достижения нужной глубины погружения. При последующих сеансах обычно наступает быстрее и бывает глубже.

Чаще всего лечебное внушение производится в сомнолент-ной стадии гипноза. Больные слышат каждое слово врача, но, наблюдая за собой, чувствуют, что все посторонние мысли уходят, ощущается тяжесть во всем теле, расслабленность, тепло, не хочется двигаться, не хочется открыть глаза. Содержание внушения определяется клиническими проявлениями заболевания. Наиболее простым и универсальным является внушение способности вызывать у себя релаксацию и тем самым тревогу:. Продолжительность внушения — около 20 мин. Затем следует постепенное пробуждение. Врач энергичным тоном повторяет: .

Сеансы гипносуггестивной терапии проводятся 2−3 раза в неделю, желательно в одно и то же время. Всего проводится 10−30 сеансов. При проведении индивидуальной гипнотерапии в случае высокой гипнабельности субъекта, когда глубокая степень погружения наступает уже в самом начале, можно перейти к одномоментному способу погружения в гипнотическое состояние. Для этого психотерапевт просит пациента встать перед ним и пристально смотреть ему на переносицу, объяснив, что сейчас по его приказу глаза у больного закроются и он упадет в кресло. Затем негромким, но твердым и решительным тоном врач произносит:. Такой способ не только экономит время, затрачиваемое на проведение психотерапии, но и повышает степень внушаемости пациента, в глазах которого психотерапевт приобретает качества человека, обладающего особым даром, разумеется, такой способ эффективен лишь по отношению к пациентам с невысоким уровнем общего интеллектуального и культурного развития, глубоко уверенным в неограниченной возможности влияния на болезнь. Широко его использовать в практике психотерапии не следует, так как он воплощает в себе все наиболее слабые стороны директивной терапии.

Эффект гипносуггестивной терапии достигается лишь при наступлении гипнотического погружения, хотя и мало зависит от его глубины. Но в случаях, когда тревога не позволяет пациенту расслабиться или он активно сопротивляется внушению врача, применяется наркопсихотерапия. При ней лечебное внушение производится на фоне расслабленности и легкой дремоты, наступающей под влиянием введения наркотических средств. В качестве такового можно использовать 5%-и раствор амитал-натрия, вводимый внутривенно очень медленно до появления первых признаков дремоты, сопровождающейся дизартрией речи. Этот метод наиболее эффективен при затяжных истерических и ипохондрических состояниях.

Чтобы избежать осложняющей гипносуггестивную терапию зависимости пациента от психотерапевта и утраты им собственной активности в борьбе с болезнью, практикуются методы самовнушения (аутотренинга).

К директивным методам, основанным на выработке у больных существенных для их адаптации условных рефлексов или, напротив, на угашении сформировавшихся патологических рефлексов, относят поведенческую терапию. Теоретической базой для нее служат учение о высшей нервной деятельности И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, а также концепция оперантного обусловливания (при котором субъект совершает какое-либо действие, которое затем подкрепляется поощрением или) одного из основателей бихевиористской психологии Б. Ф. Скиннера. Лечение чаще всего проводится в группе больных и направлено на выработку у участников группы недостающих им жизненных умений или устранение путем специальной тренировки тревоги и страха. Поведенческая терапия по существу дела является обучающей терапией. Например, в группе тренинга умений пациенты обучаются избавляться от неуверенности, отстаивать свою точку зрения. Методика заключается в разыгрывании сценки, в которой участвуют два члена группы:

Продавец: Я бы хотел показать вам набор инструментов.

Клиент: Нет, спасибо, я не собираюсь сегодня покупать инструменты.

Продавец: Но это наиболее полный набор инструментов, он позволит вам сэкономить много денег.

Клиент: Я вам верю, но тем не менее не собираюсь покупать.

Продавец: Вы не хотите сэкономить деньги? Клиент: Я все равно не собираюсь покупать инструмент.

Продавец: Это ваш последний шанс, и вы единственный человек в квартале, не имеющий такого набора.

Клиент: Я не буду его покупать.

В соответствии с системой оперантного обусловливания усвоение и успешное применение того или иного поведения подкрепляется публичной похвалой, вручением небольшой суммы денег или иным способом.

Другой метод поведенческой психотерапии заключается в выработке условного торможения психопатологического симптома. Чаще всего он применяется при фобических расстройствах. Суть метода заключается в том, что если в присутствии объекта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или полностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между этим объектом и страхом, то есть происходит угашение условной реакции вследствие неподкрепления условного раздражителя безусловным. Практически это может выглядеть следующим образом: психотерапевт втыкает в одежду больного, испытывающего страх острых предметов, множество булавок и затем прогуливается с ним в течение часа, успокаивая и отвлекая от тревожных опасений. Существует много вариантов данного метода.

К недирективной психотерапии относится психоанализ, разработанный 3. Фрейдом и его последователями. В отличие от методов директивной терапии, психоанализ избегает всякого вмешательства извне в духовный мир пациента; вея работа производится внутри его собственного духовного мира. Только познав себя, вернувшись к своей подлинной личности (а не благодаря всегда сомнительной вере в выздоровление), человек становится господином своей болезни. Чтобы болезненное переживание было изжито, это самосознание должно прийти к больному изнутри; излечение наступает лишь тогда, когда пациент признает наконец свои невротические симптомы излишними и станет претворять энергию своих чувств не в ложные представления и образы, а в жизненный труд. Но самостоятельно он этого сделать не может. Тот же самый больной, который идет к психоаналитику, чтобы освободиться от своей болезни, зная только ее симптомы, вместе с тем бессознательно цепляется за нее, так как эта болезнь не постороннее для него тело, но нечто им самим созданное, деятельная частица его Я, которую он вовсе не желает отдать. То, в чем признается невротик, это только симптом. Но симптом, по мнению Фрейда, никогда не указывает ясно на болезнь; наоборот, представляя собой защитную реакцию, он укрывает болезнь, суть которой состоит в изначальном конфликте, часто относящемся к периоду детства. Невротик не знает, чем вызвано его расстройство. Много лет подряд он претворяет свой внутренний конфликт в разнообразные навязчивые действия и симптомы. Цель психоаналитика заключается в том, чтобы помочь больному доискаться до первичных образов расстройства. В деятельной работе вдвоем пациент и психоаналитик проникают шаг за шагом в психическую жизнь больного в обратном направлении вплоть до того момента, когда окончательно прояснится и станет понятным внутренний разлад. В сознании пациента должны быть с максимальной точностью восстановлены место, время и все подробности забытого, вытесненного происшествия, вызвавшего его личности, покушение на ее целостность.

Пациент ложится на кушетку так, что он не может видеть сидящего позади него врача, и рассказывает. Это не должен быть связный рассказ. Невротик должен выговориться, без обдумывания и без всякой мысли излагая в свободной форме как можно больше своих душевных переживаний. Именно через посредство таких подробностей терапевт может приблизиться к содержанию бессознательного внутреннего конфликта. Больной же, видя в лице психоаналитика внимательного профессионального слушателя и соучастника в, пытается перенести на него свои аффекты, будь то чувство любви или ненависти. Только с момента такого создается психоаналитическая интуиция; для того, чтобы распознать конфликт, врач должен созерцать его развитие в эмоциональной, жизненной форме, должен вместе с больным пережить его. Таким образом, совместная, партнерская деятельность заключается в том, что пациент в сложной, запутанной форме воспроизводит свой конфликт, а врач толкует его смысл. Про-цесе психоанализа длится месяцы, а иногда и годы, и требует от врача длительной душевной сосредоточенности. Он должен сопоставлять данные каждого сеанса со всеми предшествующими, чтобы подметить, какие эпизоды больной повторяет подозрительно часто, в каких пунктах его рассказ вступает в противоречия с самим собой, о чем он упорно умалчивает, где говорит слишком громко или тихо, где ускоряет темп речи или вдруг останавливается. Все задержки и противодействия больного должны служить основанием для подозрения, что за ними кроется конфликт, удерживаемый в бессознательном, с тем чтобы от подозрения к подозрению перейти к уверенности. Таким образом, психоаналитическому методу чужды шаблоны. Он возлагает на врача долг разрабатывать в каждом индивидуальном случае особую систему, требует от него особых качеств личности, присущих лишь немногим. Поэтому психоанализ может быть призванием избранных, а не рядовой профессией.

В противоположность психоанализу, видящему источник динамики личности в сфере бессознательных влечений, лич-ностно-ориентированная психотерапия, базирующаяся на принципах гуманистической психологии, обращается к осознаваемым пациентом структурам психической деятельности, гуманистическая психология постулирует уникальность человеческой личности, ее свободу делать любые выборы и брать за них на себя всю ответственность. Личность человека неисчерпаема. По мнению французского писателя и фи-лософа-экзистенциалиста Жан-Поля Сартра, человек не имеет определенной сущности, так как такая сущность вступила бы в противоречие с его способностями творить себя, бесконечно себя трансформировать. Источником этого движения служат эмоции человека, его боль, конфликт, чувство своей вины, составляющие его внутренний опыт. В каждом человеке изначально заложено стремление к самоактуализации, к реализации своих способностей. Опыт, который способствует реализации своего Я, является конструктивным и ведет к гармоничному развитию, а опыт, препятствующий актуализации, является деструктивным и нарушает адаптацию.