Этапы стационарного принудительного лечения и типология больных

Принудительное лечение психически больных, совершивших общественно опасные деяния, представляет собой самостоятельный вид лечебно-реабилитационной деятельности психиатрической службы, специфика которого определяется прежде всего своеобразием решаемых при этом задач. В отличие от лечения в общепсихиатрической клинике, задачами которого являются главным образом оказание помощи самому больному и улучшение его состояния в чисто клиническом смысле, принудительное лечение наряду с этим преследует также цель предотвращения новых опасных действий со стороны пациента. В ч. 2 ст. 97 УК, где приводятся основания применения принудительных мер медицинского характера, прямо сказано, что они применяются лишь в тех случаях, когда психическое расстройство связано с возможностью причинения больным существенного вреда либо его опасностью для себя или других лиц. Поэтому, с одной стороны, принудительное лечение не может быть назначено, если отсутствует указанное условие, а с другой — оно не может быть прекращено, пока сохраняется потенциальная опасность больного.

С отмеченной спецификой связаны особенности клинико-социального состава больных, находящихся на стационарном принудительном лечении, поскольку, во-первых, не все психические расстройства с одинаковой частотой приводят к совершению ООД. Во-вторых, на принудительном лечении в психиатрических стационарах накапливается значительное число больных, не обнаруживающих признаков психотического обострения, являющегося одним из основных показаний для госпитализации в общепсихиатрической практике.

Еще одной особенностью, прямо связанной со спецификой задач принудительного лечения и составом больных, к которым оно применяется, являются большие сроки пребывания больных в стационаре. Так, если средняя длительность пребывания больного на койке, по данным всех психиатрических стационаров, составляет 65−75 дней, то эта же цифра в отношении больных, находившихся на принудительном лечении, превышает 570 дней. Все это требует несколько иных подходов к организации лечебно-реабилитационного процесса при проведении принудительного лечения.

Разработка реабилитационно-терапевтических программ для больных, совершивших ООД, требует предварительного решения по крайней мере двух принципиальных задач:

• 1) выделение стадий или этапов лечебно-реабилитационного воздействия в условиях длительного пребывания больного в стационаре [Юрьева, 19 911;
• 2) создание типологии больных, позволяющей сгруппировать их с целью разработки и осуществления однотипных лечебно-реабилитационных программ.

В настоящее время различают следующие основные стадии, или этапы, проведения стационарного принудительного лечения:

• — адаптационно-диагностический;
• — интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий;
• — стабилизации достигнутого эффекта;
• — заключительный (подготовка к выписке из стационара).

Названия выделенных этапов достаточно полно отражают их содержание и позволяют обойтись без дополнительных комментариев. Заметим лишь, что отмеченная последовательность проводимых мероприятий представляет собой несколько отвлеченную схему, не обязательно предполагающую ее неукоснительное соблюдение в каждом конкретном случае. При индивидуальном подходе допустимы отклонения от этой схемы. Они могут касаться, в частности, соотношений длительности различных этапов, вплоть до полного отсутствия некоторых из них или слияния следующих друг за другом этапов. Одни больные надолго задерживаются на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку не удается добиться улучшения или компенсации психических нарушений. Для других — особенно больных с повторными ООД — этап стабилизации затягивается в связи с отсутствием уверенности в прочности достигнутого эффекта и, следовательно, в возможности начать подготовку к выписке.

Отклонением от приведенной схемы является и возвращение, иногда неоднократное, к уже пройденному этапу. Это бывает связано с обострением эндогенного процесса, психогенными декомпенсациями состояния, ошибочным выводом об окончании данного этапа и возможности перехода к следующему, что может быть обусловлено, например, диссимуляцией больного.

Наконец, четкое деление на приведенные этапы далеко не всегда возможно. Случается, что отдельные компоненты одного этапа становятся как бы «вкраплениями» в мероприятия другого.

Решение второй задачи, связанной с дифференцированным применением лечебно-реабилитационных мер каждого этапа, потребовало раздельного рассмотрения двух категорий пациентов, находящихся на принудительном лечении:

• а) больных с преобладанием дефицитарных психических расстройств и изменений личности;
• б) больных с преимущественно продуктивной психотической симптоматикой.

Несмотря на некоторую условность и относительность такого деления, подход к лечению, прогнозированию дальнейшего развития заболевания, длительности госпитализации, а также оценка степени общественной опасности, определение критериев прекращения принудительного лечения в отношении больных двух названных категорий существенно различаются. Вместе с тем два выделенных типа по составу отнесенных к ним пациентов тоже неоднородны, в силу чего лечебно-реабилитационная тактика во время принудительного лечения не может полностью определяться принадлежностью больного к одному из них.

Любая научная классификация обычно основывается на едином принципе, который и придает ей необходимую последовательность и завершенность. Однако в данном случае задачей является группировка больных с прагматической целью разработки для всей группы относительно однородной лечебно-реабилитационной программы на весь период принудительного лечения с определением примерной длительности каждого из выделенных этапов, характера и принципов медикаментозной терапии, направленности и тактики психокоррекции и т. п. Для этих целей не очень подходят классификации, принятые в клинической психиатрии. Не полностью соответствует им и, казалось бы, чисто судебно-психиатрическая типология, основанная на определении психопатологического механизма ООД. Она существенно облегчает понимание генеза и прогнозирование общественной опасности больного, но не вполне отвечает решению задач принудительного лечения, поскольку последние хоть и связаны с указанными вопросами, отнюдь не исчерпываются ими.

В силу сказанного предлагаемая типология несколько эклектична, она построена на совмещении в основном следующих подходов:

• а) близость характера и последовательности показанных больным данной группы диагностически-лечебно-реабилитационных мероприятий;
• б) типовая принадлежность психопатологических механизмов общественной опасности этих больных;
• в) особенности течения заболевания.

В соответствии с этим находящиеся на принудительном лечении больные с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности независимо от нозологического диагноза разделены на шесть групп, характеризующихся следующими особенностями:

• 1) эмоциональная бесконтрольность, повышенная внушаемость и подчиняемость;
• 2) интеллектуальная недостаточность;
• 3) изменения личности и психопатоподобные расстройства в рамках текущего процесса;
• 4) стационарные дефицитарные нарушения и психопатоподобные расстройства;
• 5) извращенность и расторможенность влечений;
• 6) постпсихотические состояния у больных хроническим алкоголизмом.

Нетрудно заметить, что первая группа соответствует больным с ситуационно спровоцированными ООД, по классификации психопатологических механизмов (см. гл. 3). Оказалось, что больные, совершающие ООД по механизму так называемой эмоциональной бесконтрольности, главной отличительной особенностью которых является неспособность управлять аффектом, клинически довольно близки к больным с повышенной внушаемостью. В обоих случаях имеют место общее психическое снижение, достигающее иногда степени деменции, и эмоционально-волевые нарушения, протекающие на фоне церебрастенических явлений, нередко со снижением инициативы.

Во второй группе пациентов, также чаще всего совершающих ситуационно спровоцированные действия, на первый план выступает интеллектуальный дефект, который в определенных критических для больного ситуациях приводит к неспособности найти оптимальный выход из положения и совершению противоправных действий. Стационарный характер состояния и преобладание явлений интеллектуального снижения или недоразвития требуют применения сходной программы психокоррекции и реабилитации или адаптации.

Больные трех последующих групп совершают деяния, соответствующие понятию «инициативные действия» по классификации психопатологических механизмов, хотя здесь и нет таких четких аналогий с их отдельными вариантами.

В третью группу включены больные с преобладанием изменений личности и психопатоподобных расстройств, которые развиваются в рамках текущего патологического процесса. Чисто психопатологически эти больные иногда бывают почти неотличимы от пациентов следующей группы, однако их динамическое обследование, включающее и параклинические методы, позволяет выявить процессуальную динамику. Это определенным образом влияет на изменчивость их состояния, иногда позволяет связать совершение ООД с обострением процесса, а главное — рассчитывать на успех фармакотерапии, порой выдвигая ее на первое место в ряду лечебно-реабилитационных воздействий.

Следующая, четвертая группа, имея в клиническом отношении много общего с третьей, вместе с тем включает в себя больных либо с врожденными аномалиями характера (глубокие психопатии), либо с «отзвучавшей» вредностью или процессом, когда можно говорить об изменениях личности, эмоционально-волевом дефекте, психопатизации как о стойких патологических особенностях, нарушениях, стационарно присущих личности. Хотя правильная квалификация состояния здесь иногда представляется довольно сложной, активная фармакотерапия в таких случаях принципиально малоперспективна.

В пятую группу входят довольно своеобразные и в клиническом, и в судебно-психиатрическом плане больные с малообратимыми, нередко резидуальными состояниями, главным отличительным признаком которых является расстройство влечений.

Наконец, в последнюю, шестую группу, вошли больные алкоголизмом, совершившие опасные действия в состоянии алкогольного психоза, в связи с чем и были признаны невменяемыми. Данная группа занимает промежуточное положение между больными с психотическими состояниями и пациентами с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности. Во время принудительного лечения у больных этой группы психотических явлений, имевших место в период совершения ООД, как правило, не отмечается, а диагностируются изменения личности алкогольного или иного генеза. Стратегия принудительного лечения таких пациентов, их правовое положение, критерии прекращения применения принудительных мер мало разработаны в отечественной литературе, чем в значительной мере и обусловлено их выделение в самостоятельную группу.

Больных с преимущественно продуктивно-психотическими расстройствами предлагается делить на группы, характеризующиеся следующими особенностями:

• — хронические непрерывно текущие бредовые психозы:
  • 1) с преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств;
  • 2) паранойяльные;
• — приступообразно протекающие психозы:
  • 3) преимущественно галлюцинаторно-бредового характера;
  • 4) аффективные;
  • 5) пароксизмальные психотические расстройства;
  • 6) реактивные психозы.

В приведенном перечне явно преобладают расстройства параноидного ряда (галлюцинаторно-бредовые), которые в основном и подверглись дальнейшей систематике. В связи с тем, что при проведении принудительного лечения наибольшее значение приобретают клинические параметры, диктующие характер лечебно-реабилитационных воздействий и подходы к оценке их эффективности в плане прогнозирования возможности рецидивов опасного поведения, при разработке типологии больных на одно из первых мест выдвинулся фактор течения заболевания. Именно им в первую очередь определяется выделение первых пяти групп.

В соответствии со сказанным больные с нередко сходной, преимущественно бредово-галлюцинаторной симптоматикой, несмотря на близость и даже идентичность психопатологических механизмов совершенных ими деяний, разделены по признаку течения на пациентов с хроническими непрерывнотекущими психозами и лиц, психическое заболевание которых характеризуется определенной периодичностью, приступообразностью, перемежаясь ремиссиями различной длительности и глубины. Если общественная опасность первых определяется рядом стойких, нередко «сквозных» на всем протяжении заболевания симптомов, изменение которых обычно носит эволюционирующий характер, оставаясь в рамках единого синдромального ряда и единой бредово-галлюцинаторной тематики, то опасность вторых прежде всего ограничивается обычно рамками обострения (приступа, фазы) и определяется симптомами, которые не всегда повторяются при каждом очередном обострении, а могут в ряде случаев измениться коренным образом, меняя и характер опасности больного. Примером может служить полюсное изменение аффекта при психозах с аффективно-бредовыми приступами.

При непрерывном течении психоза даже интенсивное лечение зачастую позволяет достигнуть терапевтической ремиссии весьма низкого качества, во время которой относительной адаптации больного приходится добиваться при сохраняющейся рудиментарной психотической симптоматике. Этим определяется направленность психокоррекционной работы и реабилитационных мероприятий, цель которых нередко ограничивается инкапсуляцией бреда, оживлением и социально приемлемой направленностью сохранных интересов и побуждений.

При дискретном течении заболевания основная задача — скорейшее установление ремиссии, ее углубление и стабилизация, а также возможно более раннее выявление рецидивов и их эффективное предотвращение. Восстановление и повышение уровня социальной адаптации больного во время ремиссии не имеет каких-либо ограничений; в этом отношении такие больные в ряде случаев практически не отличаются от психически здоровых лиц, степень их социальной адаптации можно расценивать как величину, обратно пропорциональную вероятности совершения ООД.

Среди больных с непрерывным течением выделена довольно разнообразная в синдромальном отношении группа с преобладанием параноидной (в широком смысле) симптоматики. Сюда вошли прежде всего больные, симптоматика которых на протяжении длительного времени исчерпывается различными проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо, но здесь встречаются и пациенты с хроническими вербальными галлюцинозами, парафренными картинами, параноидной симптоматикой, осложненной явлениями вторичной кататонии. В аспекте задач принудительного лечения их объединяют, с одной стороны, непрерывность течения с рано проявившейся тенденцией к нарастанию дефицигарной симптоматики, а с другой — сходная бредовая мотивация ООД, что позволяет разработать в отношении них единую лечебно-реабилитационную тактику.

Вторая группа больных с непрерывным течением психоза обладает рядом специфических особенностей, что и заставило выделить ее как самостоятельную. Речь идет о лицах с разного рода паранойяльными синдромами. Наиболее значимыми особенностями этих состояний являются следующие:

• — малая прогредиентность процесса, делающая клиническую картину относительно стабильной на протяжении значительного времени и не приводящая к развитию выраженной дефицитарной симптоматики;
• — житейское правдоподобие содержания бредовых идей и их тщательная «логическая» разработанность, что, с одной стороны, делает заболевание труднои обычно поздно выявляемым, а с другой — позволяет больному построить долговременную стратегию последовательного бредового поведения, включая и совершение опасных для общества действий;
• — малая курабельность этих состояний, что сопровождается легко формирующейся диссимуляцией и нередко приводит к упорным рецидивам опасного поведения, стойко отрицательному отношению больного к лечению и вообще какой-либо психиатрической помощи.

Отмеченные особенности диктуют необходимость особо тщательного отношения к лечению и оценке его эффективности, разработки специфических реабилитационных программ, позволяющих добиться социально приемлемого поведения и относительной социальной адаптации при сохраняющемся бредовом синдроме или его элементах, максимальную осторожность при прогнозировании потенциальной опасности (или, скорее, безопасности) больного и решении вопроса о возможности прекращения принудительного лечения.

Больные с приступообразным течением психоза также разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с полиморфными психотическими приступами, в клинической картине которых на первый план выступают те или иные бредовые проявления, которыми определяются и психопатологические механизмы совершенных общественно опасных деяний. Как уже отмечалось, несмотря на сходство механизмов ООД у бредовых больных с непрерывным и приступообразным течением, лечебно-реабилитационная тактика в отношении тех и других должна быть различной, неодинаковым должен быть подход к прогнозированию рецидивов противоправного поведения и его последующему (после принудительного лечения) предупреждению.

Выделение второй группы среди больных психозами с приступообразным течением полностью соответствует принятому в общей психиатрии подходу. Речь идет о пациентах с преимущественно аффективными расстройствами, психопатологические механизмы ООД при которых довольно специфичны. Несмотря на то что отмеченные особенности курации больных, обусловленные прерывистостью течения, касаются и этих пациентов, само их психофармакологическое лечение, как и характер общественной опасности, отличается известным своеобразием, что и потребовало выделения их в самостоятельную группу.

Больные, совершившие общественно опасные деяния в состоянии пароксизмального расстройства психической деятельности, безусловно, заслуживают самостоятельного рассмотрения. Во-первых, принудительное лечение пациентов с такого рода расстройствами недостаточно освещено в литературе; во-вторых, они опасны только при возникновении кратковременного расстройства сознания, поэтому судить о вероятности совершения новых ООД следует по характеру и частоте таких приступов, а лечебные мероприятия должны носить противопароксизмальный характер. Особого отношения требуют больные, совершившие ООД в состоянии дисфории, поскольку наряду с противопароксизмальной терапией им, очевидно, показаны и определенные психокоррекционные мероприятия, как в «холодном» периоде, так и во время самой дисфории.

Выделение в качестве самостоятельной группы реактивных психозов требует некоторых пояснений, поскольку само деяние, совершенное этими больными, является преступным, оно совсем не связано с развившимся в последующем психическим расстройством, и понятие психопатологических механизмов ООД, играющее существенную роль в разграничении выделенных групп, здесь вообще не применимо. Однако в пользу выделения данной группы можно привести ряд практических соображений. К больным с реактивными психозами различной психопатологической структуры постоянно применяются принудительные меры медицинского характера, они направляются в те же психиатрические стационары, что и больные, освобожденные от уголовной ответственности или от наказания. Их доля среди больных, находящихся на принудительном лечении, достигает 4−8%. Поэтому в деятельности врачей, осуществляющих принудительное лечение, работа с данным контингентом имеет значительный удельный вес.

Вместе с тем принудительное лечение больных с реактивными психозами, развившимися после совершения ООД, имеет ряд существенных принципиальных особенностей. Во-первых, генез психического расстройства требует иных подходов к их лечению и особенно к психотерапии. Во-вторых, одна из главных задач принудительного лечения таких больных — это не снижение или ликвидация их общественной опасности (как в отношении больных всех других выделенных групп), а восстановление их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Последнее и является критерием прекращения принудительного лечения таких пациентов. В-третьих, для части больных с реактивными психозами, в отношении которых не решен вопрос о вменяемости, принудительное лечение выполняет также и экспертно-диагностическую функцию, поставляя необходимые клинические данные для последующей экспертизы. Изложенное полностью исключает возможность отнесения данных пациентов к каким-либо иным группам на основании сходства клинической картины, течения или близости фармакотерапевтического подхода и делает необходимым разработку для них совершенно иной лечебнореабилитационной программы.

Следование предложенной этапности и типологии больных при проведении принудительного лечения позволяет привести в определенную систему многообразную деятельность врача-психиатра, включая и решение вопроса о возможном прекращении или продлении применения принудительных мер медицинского характера, а также дает возможность более целенаправленного использования реабилитационно-психотерапевтического потенциала других специалистов (среднего медицинского персонала, психологов, социальных работников).