Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра: показания, этапы, типология больных

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) в отечественной психиатрической практике существует с 1997 г. Ранее в России применялись исключительно стационарные виды принудительных мер медицинского характера, хотя в некоторых зарубежных странах (Германия, Великобритания, Нидерланды, США, Австралия, Австрия и др.) эта мера небезуспешно применялась и применяется в отношении определенного контингента психически больных.

Справедливости ради следует отметить, что до 1988 г. в уголовных кодексах некоторых союзных республик (Украинская, Узбекская, Казахская, Азербайджанская, Грузинская ССР) к принудительным мерам медицинского характера была отнесена передача больного на попечение родственникам и опекунам при обязательном врачебном наблюдении, что являлось не чем иным, как амбулаторным принудительным лечением. Однако в силу ряда обстоятельств, не в последнюю очередь в результате позиции Минздрава СССР, осуществлявшего методическое руководство применением принудительных мер медицинского характера во всей стране, но ориентировавшегося в основном на законодательство РСФСР, амбулаторная принудительная мера практического применения не находила.

Теоретическое же обоснование необходимости законодательного введения этой меры есть в ряде публикаций как юристов, так и психиатров [Никонов, 1993; Мальцева, Котов, 1995; Абрамов, 2004]. Авторы указанных публикаций, во-первых, отмечают, что имеется определенный контингент больных, совершивших общественно опасные действия, которые, с одной стороны, не нуждаются в стационарном лечении, а с другой — в течение ограниченного отрезка времени не могут быть оставлены без психиатрического контроля и поддерживающей или профилактической терапии. Кроме того, они указывают, что в ряде случаев после принудительного лечения в стационаре больные не могут успешно адаптироваться во внебольничных условиях, что приводит к ухудшению их психического состояния с возрастанием общественной опасности, однако возобновить в отношении них применение принудительных мер не представляется возможным, поскольку последние уже судом отменены. Замена же судом стационарного принудительного лечения на амбулаторное является как бы пробной выпиской, что позволяет в случае необходимости изменить по соответствующему решению суда вид принудительной меры и вернуться к лечению в стационаре.

Формирование амбулаторного судебно-психиатрического контингента в разных странах имеет свои особенности. В России АПНЛ является одной из кодифицированных норм уголовного права, применяемой к лицам невменяемым и уменьшено вменяемым, но не везде оно связано только с институтом невменяемости. Так, в Великобритании прибегают к Акту о психическом здоровье (Mental Health Act) 1983 г., содержащему критерии, позволяющие суду направлять «пациентаправонарушителя» в больницу на срок до 6 месяцев («распоряжение о госпитализации» (hospitalorder)). В последующем эти пациенты могут быть выписаны на условиях регулярного психиатрического и социального наблюдения, они-то и формируют основную часть данного контингента. Внебольничное наблюдение может назначаться и при длительном отпуске из больницы. В США в некоторых штатах, где предусмотрена возможность условной выписки невменяемых, прошедших курс лечения в стационаре, ее продолжительность ограничивается сроком наказания, которое могло бы быть назначено пациенту в случае вынесения обвинительного приговора. Вопросы продления лечения или его отмены при этом решаются судом.

В Нидерландах амбулаторной судебно-психиатрической помощью обеспечиваются, помимо бывших пациентов судебно-психиатрического стационара, также и осужденные, которые согласились на контроль и лечение в обмен на уменьшенный или условный приговор. Речь идет о распространенных в этой стране так называемых альтернативных наказаниях при менее тяжких правонарушениях, когда суд может прибегнуть к условному осуждению с частичным или полным освобождением от отбывания наказания и назначением амбулаторного принудительного наблюдения. Этой мере здесь могут подвергаться также сложные и агрессивные пациенты из общей психиатрической сети — с целью предотвращения ухудшения состояния и возможных правонарушений. В Канаде во всех провинциях принята практика постепенного возвращения в общество невменяемых и неспособных предстать перед судом. Все пациенты после выписки получают амбулаторную помощь. Эти лица находятся под юрисдикцией специальной «наблюдательной комиссии» (Commission d’examen, Board of Review), которая ежегодно проверяет статус пациента и часто устанавливает условия, на которых пациент может оставаться в обществе (контакт с определенным психиатром, прием назначенных лекарств, проживание в определенной смоделированной среде, неупотребление алкоголя) и при несоблюдении которых он может быть возвращен в больницу, даже насильно.

В соответствии со ст. 100 УК, а также некоторыми подзаконными актами^[1] суть АПНЛ в нашей стране заключается в том, что лицо, освобождаемое от уголовной ответственности или наказания, направляется судом в психоневрологический диспансер или другое учреждение, выполняющее аналогичные функции, для взятия под систематическое наблюдение и проведение необходимых лечебнореабилитационных мероприятий в амбулаторном порядке (без помещения в стационар). Лицу разъясняются смысл и значение этих мер, а также то, что уклонение от наблюдения и лечения может привести к замене амбулаторного лечения на стационарное. Совместной инструкцией Минздрава и МВД России предусмотрено, что врач должен лично освидетельствовать пациента с необходимой частотой, но не реже 1 раза в месяц. Полиция оказывает помощь в контроле за поведением такого лица, установлении при необходимости его местонахождения, а также в его госпитализации в случае возрастания опасности. Предусмотрен также взаимный обмен информацией между органами здравоохранения и внутренних дел в отношении лиц, находящихся на амбулаторном принудительном лечении. Главное преимущество такой меры состоит в том, что лицо, к которому она применяется, остается в привычной обстановке, живет в семье, продолжает работать, свободно общается с окружающими и проводит досуг. Однако она показана только в тех случаях, когда лицо относительно социально сохранно, по своему психическому состоянию способно осознавать смысл применяемой меры и организовать свое поведение сообразно предписаниям врачей.

Больные, которым назначено амбулаторное принудительное лечение, четко делятся на две группы: I) которым АПНЛ назначено как первичная принудительная мера медицинского характера; 2) которым АПНЛ назначено в качестве заключительного этапа применения принудительных мер после лечения в психиатрическом стационаре. Проведение АПНЛ больным обеих групп может быть разделено на следующие этапы; I) адаптационно-диагностический; 2) плановой дифференцированной курации; 3) завершающий.

АПНЛ как первичную принудительную меру медицинского характера (непосредственно после признания лица невменяемым) при продуктивно-психотических механизмах ООД, как уже говорилось, следует рекомендовать в случаях временного психического расстройства или психотического обострения (приступа, пароксизма) хронического психического расстройства, если оно завершилось ко времени экспертизы и не оставило после себя каких-либо клинических проявлений, требующих стационарного наблюдения или лечения, но требует врачебного контроля и, возможно, профилактической терапии. При этом необходимы также сохранность социальной адаптации и способность больного к соблюдению предписанного режима. Целесообразность же принудительной меры в таких случаях диктуется сохраняющейся вероятностью рецидива.

В ряде случаев АПНЛ можно рекомендовать и пациентам с негативно-личностными механизмами ООД. Однако это возможно лишь при ситуационно спровоцированном деянии, т. е. когда оно совершено под влиянием ситуации, возникшей объективно, независимо от желания больного (по типу эмоциональной бесконтрольности, интеллектуальной несостоятельности, повышенной внушаемости и подчиняемости), которая разрешилась ко времени проведения экспертизы. Кроме того, в пользу выбора данной меры говорят отсутствие психопатоподобных проявлений, склонности к алкоголизации и наркотизации, преобладание стойких негативных расстройств со снижением энергетического потенциала, а также исключение (или малая вероятность) повторения провоцирующей ситуации. Важны также данные о комплаентных отношениях больного с лечащими врачами.

Противопоказаниями для назначения АПНЛ, общими для всей группы с первичным назначением этой меры, являются такие клинические и социальные признаки, как тенденция к спонтанному частому возникновению психотических рецидивов, сопровождающихся опасным поведением больного, или легкость провоцирования психотических состояний экзогенными факторами (алкоголем, психогениями и другими вредностями); недолеченность приступа заболевания, во время которого было совершено ООД; психопатоподобные нарушения со вспыльчивостью, оппозиционностью, эмоциональной огрубленностью, морально-этическим снижением; повторность совершения общественно опасных деяний (преступлений) не только в состоянии психоза, но также в преморбидном периоде и в состоянии ремиссии. При этом необходимо учитывать и степень социальной дезадаптации больного, социальную микросреду, способствующую или препятствующую вовлечению его в криминальную деятельность, алкоголизацию, наркотизацию.

Характерным примером подгруппы больных, совершивших ООД в состоянии временного психического расстройства, является следующее наблюдение.

Больной Р., 39 лет, обвинялся в нанесении телесных повреждений своей родственнице.

Раннее развитие без особенностей. Электромонтер. Во время службы в армии перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания. В последующем беспокоили головные боли, головокружения. Эпизодически употребляет спиртные напитки, в состоянии опьянения обычно усиливается головная боль, становится раздражительным. За несколько дней до правонарушения жену больного госпитализировали в соматическую больницу. В течение 4 дней ежедневно выпивал по 150 г водки. Отмечал ухудшение самочувствия, снижение аппетита, плохой сон, испытывал беспокойство за жену. Накануне правонарушения на работе выпил 150 г водки. По окончании вечерней смены пришел домой. Общался с домочадцами, жаловался на плохое самочувствие и головную боль. Долго не мог уснуть, не оставляло чувство тревоги, беспокойства. По словам окружающих, он встал в 3 часа ночи, выпил таблетку димедрола. В 6 часов утра вновь поднялся, при этом был возбужден, что-то нечленораздельно говорил. Когда мать пошла к соседям, он догнал ее на лестничной клетке и сильно толкнул. Родственницу, пытавшуюся защитить мать, ударил, от чего она упала с лестницы и получила переломы. После этого вернулся домой и нанес себе ножевое ранение в область грудной клетки с повреждением легкого. Окружающие сообщили, что действовал он молча, вид у него был «ужасный», глаза «вытаращены». Таким же состояние было и при задержании. В милицейской машине ни с кем не контактировал, не реагировал на обращения, округленными глазами смотрел в одну точку. После операции пришел в сознание, правильно отвечал на вопросы, ссылался на запамятование своих действий, не мог поверить в случившееся.

Во время экспертизы обнаружена рассеянная резидуальная неврологическая симптоматика, на ЭЭГ — признаки пароксизмальной активности. Жалобы церебрастенического характера. Угнетен сложившейся ситуацией. Полностью критичен. Интеллектуально сохранен. Психотических явлений и пароксизмальных расстройств нет.

Экспертная комиссия пришла к заключению о наличии у Р. органического (травматического) поражения головного мозга, на фоне которого в период, относящийся к правонарушению, у него возникло сумеречное состояние сознания, спровоцированное приемом алкоголя. Комиссия рекомендовала направить его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

Данная рекомендация основана на том, что в период следствия и экспертизы, как и до правонарушения, у Р. не отмечалось каких-либо существенных психических нарушений. Перенесенный психотический эпизод был единственным на протяжении жизни, и показаний для стационарного лечения в настоящее время нет. Вместе с тем наличие у него отчетливых признаков органического поражения головного мозга, явившихся почвой, на которой и развилось рассматриваемое состояние, не позволяет с уверенностью исключить возможность повторения расстройства сознания, в связи с чем Р. необходимо наблюдение специалиста с периодическими осмотрами и ЭЭГ-контролем, а также проведение курсов рассасывающей и дегидратационной терапии, общеукрепляющего лечения.

При проведении АПНЛ на первом этапе (адаптационно-диагностическом) больным данной подгруппы (совершившим ООД востром психотическом состоянии) проводится дообследование с целью уточнения основных этиологических факторов, способствовавших развитию психотического состояния во время ООД, проводятся параклинические исследования (ЭЭГ). Собирается также информация о факторах риска рецидивов (влиянии психотравмирующих факторов и других вредностей). Даются рекомендации в отношении избегания контактов с лицами, с которыми были связаны болезненные переживания во время психоза. Выявляются социальные проблемы, требующие помощи диспансера.

На втором этапе в зависимости от выявленной патологии проводятся разнообразные, специфические для каждого конкретного больного терапевтические и реабилитационные мероприятия. В освобождении от работы (выдача больничного листа; направление на медико-социальную экспертную комиссию, МСЭК) такие больные обычно не нуждаются, поскольку в период обращения в П НД у них уже не обнаруживается каких-либо показаний для этого, однако в отдельных случаях можно рекомендовать работу в облегченных условиях.

Помимо медикаментозной терапии проводятся психокоррекционные мероприятия, направленные на разъяснение значения неблагоприятных воздействий на организм и необходимости соблюдения психогигиенических мероприятий.

На третьем этапе в отношении больных с органическими поражениями головного мозга проводятся контрольные исследования (невропатолог, окулист, ЭЭГ и пр.) с целью проследить динамику патологических факторов, способствовавших возникновению психотического эпизода. Продолжаются обсуждение и проработка благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуаций; процесс обучения и закрепления навыков психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Констатация признаков положительной динамики и достигнутой стойкой компенсации состояния (улучшение показателей ЭЭГ, сглаживание гипертензионного синдрома и т. д.) позволяет ставить вопрос перед судом об отмене АПНЛ.

Оптимальная длительность АПНЛ для данной категории больных составляет 6- 12 месяцев. При любой форме патологии больной и его родственники информируются, что после отмены АПНЛ необходимо регулярно посещать психиатра в связи с сохраняющейся потенциальной возможностью рецидива.

Для подгруппы больных с негативно-личностными механизмами ООД на первом (адаптационно-диагностическом) этапе основные задачи — уточнение структуры имеющихся психопатологических расстройств и подбор биологической терапии, а также выявление социально-психологических факторов, которые могут способствовать или препятствовать адаптации пациента и успешности лечения в амбулаторных условиях. Необходимо проведение структурной и поведенческой психологической диагностики, выявление функциональных связей между когнициями больного (ожиданиями, верой, оценками, планами) и особенностями внешнего, наблюдаемого (вербального и невербального) поведения.

В связи с тем, что ООД этого контингента больных носят ситуационно спровоцированный характер, большое внимание уделяется изучению бытовой обстановки с целью сделать ее более благоприятной и исключить вероятность возникновения провоцирующих обстоятельств. Это имеет значение и для психотерапии, направленной на повышение устойчивости больных в отношении неблагоприятных воздействий среды.

Самому больному и его родным даются разъяснения в отношении его правового статуса и необходимости соблюдения режима наблюдения и рекомендованной терапии. При снижении трудоспособности (в том случае, если пациент не имеет инвалидности) следует решить вопрос о целесообразности его направления на медико-социальную экспертизу. Необходимо также определить формы социальной помощи, в которых нуждается больной (разрешение семейных конфликтов, содействие в улучшении жилищных условий, помощь в трудоустройстве и т. д.)• На адаптационно-диагностическом этапе при стабильном психическом состоянии возможно вовлечение пациентов в общие культурные мероприятия и трудовые процессы.

Этап плановой дифференцированной курации характеризуется сочетанием биологической терапии с активной психотерапевтической и психокоррекционной работой и оказанием социальной помощи.

В основу биологической терапии кладется принцип дифференцированного подхода с учетом лечения возможной декомпенсации состояния, терапии стойких психопатологических расстройств, мер предупреждения рецидивов болезни.

Проводимая на данном этапе поведенческая терапия направлена на выработку у пациентов так называемого коррективного опыта научения, который предполагает формирование новых умений совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Основная задача заключается в максимальном сглаживании и компенсации имеющихся у больных особенностей, приведших к совершению ООД. Проводятся мероприятия по изменению неблагоприятной обстановки в семье, микросоциальном окружении, которая сыграла роль в совершении ООД, а также интенсивное обучение и тренировка социальных навыков.

На втором и заключительном этапах АПНЛ следует уделять внимание работе с родственниками в плане психологического консультирования и проведения семейной психотерапии.

Показаниями к отмене амбулаторного принудительного лечения могут служить длительное (более 6 месяцев), устойчивое психическое состояние пациента, регулярное посещение им лечащего врача, обязательный прием при необходимости предписанной терапии, отсутствие за период принудительного лечения опасных поступков и других форм девиантного поведения, удовлетворительные показатели социальной адаптации, хотя бы частичное решение за период проведения АПНЛ существовавших социальных проблем.

АПНЛ как заключительная мера медицинского характера (после принудительного лечения в психиатрическом стационаре) применимо в случаях, когда больным необходимы помощь и контроль со стороны психиатрической службы, способствующие их социальной адаптации.

Показаниями для изменения (а не полного прекращения) принудительного лечения в стационаре на амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра являются такие клинические и социальные признаки, как: преобладание в клинической картине хронического психического заболевания бредовых и (или) психопатоподобных проявлений стенденцией к безремиссионному течению или формированию нестойких ремиссий с частыми рецидивами; формальная критика к заболеванию и (или) совершенному ООД, несмотря на адекватную длительно проводимую терапию; необходимость продолжения психофармакотерапии; данные анамнеза о нарушениях социальной адаптации (как в преморбидном периоде, так и за время болезни); отмечавшаяся в прошлом склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, иными психоактивными средствами; наличие криминального опыта, повторность привлечения к уголовной ответственности.

Наличие в клинической картине признаков текущего процесса (этап становления ремиссии или стабилизации); отсутствие критики или двойственное отношение к персонифицированным бредовым идеям (в случаях совершения ООД по продуктивно-психотическим механизмам с бредовой мотивацией); нарушения больничного режима (особенно в виде немотивированной агрессии или попыток к побегу) на протяжении последних месяцев принудительного лечения в стационаре; неблагоприятное микросоциальное окружение по месту жительства; отсутствие установки на трезвый образ жизни, особенно когда ООД было совершено в состоянии опьянения или алкогольной (наркотической) абстиненции, следует расценивать в таких случаях как противопоказания для изменения вида принудительной меры медицинского характера.

На первом этапе АПНЛ больным назначается в основном та поддерживающая терапия, которую они получали перед выпиской из стационара, решается ряд социально-бытовых проблем (место жительства, прописка, переоформление пенсии и т. д.). Многие пациенты нуждаются в снятии невротических наслоений, обусловленных изменением стереотипа поведения, выработанного в условиях стационара, необходимостью практического решения ряда социально-бытовых проблем.

Задачей второго этапа (плановой дифференцированной курации) является достижение стабильности психического состояния пациентов и максимально возможного (для каждого больного) уровня социальной адаптации путем осуществления индивидуатьных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Частота контактов с психиатром на этом этапе варьирует в зависимости от психического состояния, регулярности приема поддерживающей терапии от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц. За этот период, как правило, разрешаются наиболее значимые социально-бытовые проблемы. На данном этапе АПНЛ у части больных отмечается ухудшение психического состояния. Как правило, обострения у больных шизофренией носят аутохтонный, зачастую сезонный характер, а у пациентов с органическим заболеванием головного мозга — провоцируются внешними факторами. Если ухудшение психического состояния удается выявить на начальных этапах, вопрос об изменении формы принудительного лечения (на стационарное) не ставится. Однако в ряде случаев появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу либо в дневной стационар.

Психокоррекционные мероприятия направлены на формирование коммуникативных навыков, включающих когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспекты; формирование удовлетворительной саморегуляции с помощью тренинга социальных навыков и умений.

Задачей третьего этапа (завершающего) является подготовка больных к отмене принудительной меры медицинского характера и переводу их на АДН.

На данном этапе обычно достигается достаточная стабильность психического состояния, стойкая редукция резидуальных психопатологических симптомов и максимально возможный уровень восстановления социальной адаптации. Перед представлением больного на врачебную комиссию для решения вопроса о прекращении АПНЛ с пациентами и их родственниками проводятся разъяснительные беседы психообразовательного характера о необходимости соблюдения режима диспансерного наблюдения после отмены принудительной меры медицинского характера.

Практически все больные после выписки из стационара имеют инвалидность II группы. По наблюдениям, только у 15% таких пациентов снимается инвалидность, и они возвращаются к работе. Как правило, один из этапов трудовой реадаптации — работа в лечебнотрудовых мастерских.

Контакты психиатра с сотрудниками полиции заключаются, с одной стороны, в обмене информацией о фактическом месте жительства больных, их трудовом статусе, в проведении разъяснительной работы с участковым и инспекторами, а с другой — в помощи правоохранительных органов при возрастании общественной опасности пациентов.

Положительное отношение больного к лечению, регулярность посещения ПНД при прочих равных условиях позволяют прогнозировать продолжение терапевтического сотрудничества и после отмены АПНЛ. В этом отношении также может быть важным установление контакта с кем-то из близких больного, достаточно критично относящихся к его состоянию и имеющих на него влияние. Наличие такого родственника не только позволяет возложить на него часть ответственности за выполнение сделанных назначений, но и получать необходимую информацию в случае изменения состояния больного с рецидивированием болезненных переживаний. Все это дает необходимую уверенность в том, что отмена судом принудительной меры не приведет к бесконтрольности и новому рецидиву заболевания с возрастанием риска совершения ООД. Все больные данной группы в случае отмены АП ШТ подлежат на неопределенно долгое время активному диспансерному наблюдению.

Говоря о показаниях для прекращения АПНЛ, необходимо отметить, что поведение и особенно высказывания этих больных обычно не позволяют с уверенностью судить об отсутствии противоправных тенденций. Поэтому учитывать следует также объективные данные, источником которых наряду с собственными наблюдениями врача может быть информация, полученная от членов семьи, соседей, сотрудников полиции, социального работника. Достижение определенного (в зависимости от выраженности эмоционально-волевых, когнитивных, интеллектуально-мнестических расстройств) уровня социальной адаптации приводит к утрате связей больного с неблагоприятной микросоциальной средой, формированию социально приемлемого образа жизни, появлению соответствующих интересов и забот. Необходимо иметь в виду, что успехи в отношении социальной адаптации больных этой группы нередко являются нестойкими, уже незначительные трудности, провокации со стороны асоциального окружения, употребление алкоголя могут привести к срыву достигнутого уровня и рецидиву опасного поведения. Данным о хорошей социальной адаптированности больного следует придавать серьезное значение лишь при условии жесткого контроля и большой длительности наблюдения. Это заставляет существенно увеличивать сроки АПНЛ по сравнению с предыдущей группой (до 2 лет и более).

Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания, могут быть применены судом в отношении лиц, осужденных за совершенные ими преступления, но нуждающихся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости (ч. 2 ст. 22, ч. 2 ст. 99, ст. 104 УК).

Уголовным кодексом РСФСР 1960 г. была предусмотрена возможность принудительного лечения лиц, страдающих алкоголизмом или наркоманией (ст. 62). Эта мера применялась по решению суда при условии вынесения обвинительного приговора наряду с наказанием. С целью реализации этой меры в исправительно-трудовых учреждениях была создана наркологическая служба, которая накопила весьма солидный опыт лечения алкоголизма и наркомании во время отбывания наказания. В конце 1980;х годов эта норма подвергалась критике как ущемляющая свободу личности. Однако в УК 1996 г. (ст. 97, 99, 104) была сохранена возможность принудительного лечения алкоголизма и наркомании, одновременно с применением наказания. В 2003 г. в законодательство были внесены изменения, согласно которым принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК) отменено. Уголовно-исполнительным кодексом теперь предусмотрено так называемое обязательное лечение этих лиц, назначаемое медицинской комиссией уголовно-исполнительной системы.

Указанные изменения не коснулись порядка, предусмотренного в отношении лиц, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, т. е. подпадающих под действие ст. 22 УК. Подчеркнем, что в соответствии с ч. 2 ст. 97 Кодекса принудительные меры медицинского характера должны применяться в отношении не всех таких лиц, а только тех, психическое расстройство которых связано с возможностью причинения ими «иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц» .

Следует сказать, что хотя указанная группа отнесена в ст. 97 УК к общей категории лиц, к которым могут быть применены любые принудительные меры медицинского характера, на самом деле в отношении них речь идет только об одной из названных мер. В ч. 2 ст. 99 говорится, что к ним может быть применено только амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Но и этот вид принудительного лечения существенно отличается от одноименной меры, применяемой в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами (освобождаемых от уголовной ответственности или наказания). Отличие состоит прежде всего в том, что она применяется одновременно с исполнением наказания, и именно в этом (а не в амбулаторном характере наблюдения и лечения) состоит ее суть. Не случайно две части ст. 104 УК посвящены тому, что при наличии показаний лечение этих лиц может проводиться и в стационаре, время пребывания в котором в таких случаях засчитывается в срок наказания.

Таким образом, и в правовом, и в медицинском отношении данную меру следует рассматривать как самостоятельный вид принудительного лечения, что соответствует упомянутой в начале предыдущей главы точке зрения некоторых судебных психиатров об адекватности термина «принудительные меры» лишь в отношении лиц, способных осознавать, к чему их принуждают, и нести в связи с этим определенные обязанности.

О процедуре продления данной меры в ст. 104 УК ничего не говорится, что следует понимать как распространение на нее порядка, установленного в отношении всех видов принудительного лечения (ст. 102 Кодекса). Отменяется же она, как уже говорилось, судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Следует сказать, что хотя в ч. 3 ст. 97 УК указано, что порядок исполнения принудительных мер медицинского характера регулируется уголовно-исполнительным законодательством и иными федеральными законами, ни в УИК, ни в других законах РФ данная мера достаточно подробно не регламентирована.

Между тем и в порядке исполнения данной меры, и в связанных с ней правовых вопросах много неясного и противоречивого, что делает проблему ее законодательной разработки весьма актуальной. Это касается, в частности, вопросов соотношения продолжительности принудительного лечения и сроков наказания. Так, наиболее активную терапию при большом сроке наказания целесообразно, по нашему мнению, проводить не только в начале, но и перед освобождением. Если же лечение было проведено и закончено в начале срока, то к его концу достигнутый эффект может угаснуть и, таким образом, принятая мера теряет смысл, а для возобновления принудительного лечения в конце отбывания наказания законных оснований нет, поскольку оно уже было судом отменено. Осуществлять же принудительное лечение на протяжении всего срока наказания, который может превышать 10−15 лет, клинически и организационно неоправданно.

Неясно также, кем может быть реализовано принуждение к лечению ряда психических расстройств, не исключающих вменяемости, поскольку Закон о психиатрической помощи не позволяет лечебным учреждениям применять недобровольные меры психиатрической помощи к лицам, психическое расстройство которых не является тяжелым, и возможен ли у этих лиц эффект от лечения с принуждением. Сказанное вызывает сомнение в том, что в настоящее время принудительные меры медицинского характера, соединенные с наказанием, во всех случаях исполняются надлежащим образом и приносят желаемый эффект.

• [1] Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утв. приказом Минздрава и МВД России от 30.04.1997 № 133/269.