Осмотр. 
Клиническая фармакология

Осмотр больного начинают с оценки общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Состояние сознания больного может быть ясным или отмечаются различные степени нарушения сознания. Первая степень нарушения сознания — наиболее слабая, это неясность или помрачение сознания. Больной разговаривает, отвечает на поставленные вопросы, но несколько замедленно, он равнодушен к своему состоянию. Вторая степень — оцепенение или ступор. Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, его с трудом можно вывести из этого состояния, на вопросы больной отвечает, но неправильно и снова впадает в состояние сна. На внешние раздражители больной реагирует. Третья степень — отупение, сопор. Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с ним невозможен. От комы его отличает то, что рефлексы у больного сохранены, кроме того, больной может самостоятельно повернуться в постели, глотание не нарушено. Кома — наиболее выраженная степень торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов па внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Произвольные движения отсутствуют, т. е. положение больного оценивается как пассивное. Рефлексы угасают, брюшные, сухожильные, корнеальные (роговичные) и зрачковые рефлексы не вызываются. Влитая в рот жидкость выливается обратно, частично скапливаясь вместе со слюной в глотке. Мочеиспускание и акт дефекации совершаются непроизвольно. При глубокой коме отмечается резкое ослабление биоэлектрической активности по данным ЭЭГ.

В настоящее время выделяют около 30 видов комы. Токсические комы обусловлены эндогенной интоксикацией при воздействии различных ядов, они встречаются при инфекционных заболеваниях. Алкогольная кома наблюдается при значительной интоксикации алкоголем, обычно после приема однократно более 200 мл в пересчете на 96%-ный спирт. Она обусловлена прямым действием алкоголя па ЦНС и развитие ацидоза. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы, пульс напряжен. Рвотные массы и выдыхаемый воздух с резким запахом алкоголя. Затем кожа становится бледной с сероватым оттенком, отмечаются холодный липкий пот, гипотермия. Пульс учащается, давление снижено. Наблюдается непроизвольное отхождение мочи и кала. Иногда наблюдаются судороги.

Печеночная кома — это тяжелая форма печеночной недостаточности с нарушением антитоксической функции печени, со скоплением в организме аммиака, фенолов, тирамина. Начало может быть внезапным, нарастают диспептические расстройства, желтуха, геморрагический синдром, расчесы. Дыхание редкое, глубокое, шумное, типа Куссмауля или Чейна — Стокса. Наблюдаются брадикардия, снижение АД.

Причиной уремической комы является почечная недостаточность при хронических заболеваниях почек, приводящая к нарушению кислотнощелочного равновесия, электролитного баланса, а также к интоксикации соединениями, образующимися в кишечнике при распаде белка. Начало постепенное, развитию комы предшествуют головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость. Кожа бледная, сухая, часто отеки, точечные кровоизлияния, мышечные подергивания, дыхание типа Чейна — Стокса, запах аммиака изо рта. Артериальное давление повышено, прослушивается шум трения перикарда, характерна анурия.

Неврологические комы могут быть обусловлены первичным поражением центральной нервной системы. К ним относят травматическую кому в результате черепно-мозговой травмы. Апоплектическая кома возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения. Начало комы внезапное, хотя ей может предшествовать головная боль. Лицо багровое, красное, плавающие движения глазных яблок, рот полуоткрыт. Кожа влажная, атония мышц конечностей, брадикардия, менингеальные симптомы.

Комы при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая, кортикоидная, гипотиреоидная) или при избытке гормонов, а также при передозировке лечебных гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая). Диабетическая кома связана с недостаточностью инсулина при сахарном диабете и развитием метаболического ацидоза, кетоза, снижением усвоения глюкозы. Начало постепенное. Развиваются полиурия (мочеизнурение), полидипсия (жажда). Отмечаются слабость, сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость. Другие признаки — глубокое, редкое, шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение тонуса глазных яблок, узкие зрачки. Кожа сухая, чаще бледная. Характерны понижение тонуса мышц, тахикардия, снижение артериального давления. В крови — гипергликемия, гиперкетонемия. В моче — сахар и ацетон. Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих препаратов. Начало гипогликемической комы острое. Характерны чувство голода, страха, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всем геле, психомоторное возбуждение. Кожа бледня, влажная, возникают тонико-клонические судороги. Отмечаются гипертония мышц, тахикардия, аритмия, АД чаще снижено. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.

Комы могут быть связаны с потерей электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлоргидропеническая кома, которая развивается при упорной рвоте, алиментарной дистрофии.

Комы, обусловленные нарушением газообмена, включают гипоксическую кому при анемии и респираторную кому при дыхательной недостаточности.

Общим в патогенезе всех видов комы является связь ее развития с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, что приводит к нарушению сознания.

После оценки состояния и сознания, при осмотре дается оценка положения (активное, пассивное, вынужденное). Активное положение — такое, при котором больной может принять любое положение и любую позу. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного, а также у крайне истощенных больных или больных, погибающих от тяжелых заболеваний. Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, в этом положении у него исчезают или уменьшаются боли и ослабевает одышка. Так, вынужденное положение, лежа на боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой — положение «легавой собаки» при менингите. Положение на животе наблюдается при болях, вызываемых давлением на солнечное сплетение, например при опухолях поджелудочной железы, при туберкулезе позвоночника. Иногда больные лежат на больном боку (при воспалении легких), потому что в этом положении их меньше беспокоит кашель. Положение ортопноэ — при одышке, облегчаемой в положении сидя.

При обследовании обращают внимание на речь пациента. Речь изменяется при нарушениях мозгового кровообращения. Охриплость указывает на воспалительные или аллергические заболевания гортани. Реже охриплость возникает при параличе возвратного нерва, аневризме аорты, опухолях средостения или бронхов, митральном стенозе, при полиневрите после дифтерии, бульбарном параличе. Гнусавая речь при параличе мягкого неба указывает на поражение носоглотки после перенесенной дифтерии.

Оценивается осанка больного. При паркинсонизме имеется слегка наклоненное вперед, как бы застывшее положение туловища, с замедленными дрожащими движениями. При поражениях позвоночника, в частности при болезни Бехтерева, наблюдается «поза просителя» .

Описывается походка больного. Походка мелкими притаптывающими шагами указывает на паркинсонизм.

Определенное значение имеет выражение лица больного. Из Древней Греции до нас дошло понятие «лицо Гиппократа» (или «маска Гиппократа»). Это мертвенно-бледное лицо, покрытое холодным потом, с запавшими глазными яблоками, нос истончается, и его заостренный кончик резко очерчен. При базедовой болезни лицо выражает состояние тревоги, наблюдается экзофтальм, кожа лица влажная, потная, нередко блестит. При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, сухая, пастозная. Лицо при акромегалии характеризуется выступающей нижней челюстью, большим носом, надбровными дугами. «Митральное лицо» при митральном пороке сердца — одутловатое, цианотичное, с застойным румянцем на щеках, с яркими вишневыми губами. При паркинсонизме имеется застывшая мимика, создающая впечатление маскообразности лица. При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее, с расширением вен на щеках и носу. Взгляд пустой, ничего не выражает. Кисти рук мелко дрожат.

Отмечают наличие искривлений позвоночника: вбок — сколиоз, кзади — кифоз, кпереди — лордоз.

Далее оценивают конституцию. Выделяют нормостеническую, гиперстеническую и астеническую конституцию. Типы конституции по М. В. Черноруцкому представлены на рис. 1.2.

Исторический экскурс

Черноруцкий Михаил Васильевич (1884−1957), терапевт, академик АМН СССР (1945). Окончил ВМА в Петербурге (1908), с 1911 г. работая там же. С 1922 г. — профессор Пстроградского медицинского института (ныне Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова). В блокадном Ленинграде занимался вопросами организации здравоохранения. Его труды по проблемам конституции и реактивности организма, ревматизма не потеряли актуальности и в настоящее время. У У гиперстеников создается впечатление преимущественного роста в ширину, массивности, тяжести и упитанности тела. Широкое лицо, короткая толстая шея, широкие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие и толстые конечности, сильно развитая подкожная клетчатка. Астеники производят впечатление преимущественного роста в длину.

Конечности длинные, лицо узкое и длинное, шея тонкая и длинная, плечи узкие и покатые, грудная клетка узкая, плоская и длинная. Эпигастральный (реберный) угол острый. Подкожная клетчатка развита слабо. Существуют и переходные формы. Различие по конституциональным типам очень важно в связи с тем, что они имеют определенные особенности внутреннего строения. У гиперстеников чаще отмечаются заболевания обмена веществ, ИБС, желчнокаменная болезнь, у астеников — заболевания системы органов дыхания, туберкулез, висцероптоз.

Рис. 1.2. Типы конституции по М. В. Черноруцкому:

а — нормостенический тип; б — астенический тип; в — гиперстенический тип При общем осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении (резкая бледность, похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки).

Отмечают цвет кожи (нормальная окраска, пигментация, красный цвет (гиперемия), бледность, цианотичность (синюшность), землистость). Может быть гиперемия кожи активная (артериальная) и пассивная (венозная). При активной гиперемии кожа ярко-красная, горячая. Такая гиперемия называется эритемой. При пассивной гиперемии отмечается цианоз — кожа синюшная, холодная. Бледность кожи может быть связана со спазмом кожных сосудов или с анемией, так же как при болезнях почек. Желтушный оттенок кожи отмечается при желтухе (иктеричность).

Немаловажное значение имеет цвет слизистых (иктеричность, местная гиперемия, бледность). Важен осмотр языка (сухой, обложен белым либо сероватым или желтым налетом).

Отмечают наличие сыпи. Петехии (обильные мелкие кровоизлияния) — это скопление крови в коже вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. Более крупные кровоизлияния называются экхимозами. На коже отмечаются пятна (макулы). Розеолами называются круглые светло-розовые или ярко-красные пятна, 2−3 мм в диаметре. В их основе лежит местное расширение сосудов, поэтому при растяжении кожи пальцами или при надавливании пальцем розеолы исчезают. Высыпания имеют характер узелков (папул), пузырьков (везикул), гнойничков (пустул), бугорков. Группы тесно расположенных мелких пузырьков чаще появляются на крыльях носа или губах (герпес). Если подобная сыпь располагается по ходу межреберных нервов, то это называется опоясывающим лишаем — герпес зостер.

На коже отмечают наличие рубцов.

Оценивают физическое состояние кожи (целостность, температуру, толщину, плотность, влажность и эластичность).

Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной — местное повышение се при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях. Снижение местной температуры наблюдается при закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий. При гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела.

Влажность кожи оценивают путем пальпации на симметричных участках. При патологических состояниях организма может наблюдаться сухость кожи или ее чрезмерная увлажненность.

Об эластичности судят, наблюдая за расправлением кожной складки. В норме расправление происходит сразу же после отпускания складки.

Определяют состояние и толщину подкожной жировой клетчатки.

Выраженность подкожной клетчатки отражает адекватность питания. Поэтому, для оценки статуса питания, помимо прочих параметров, используют и оценку подкожно-жирового слоя. Для этого оценивают выраженность клетчатки при общем осмотре. Затем собирают складки в определенных точках, захватывая не только кожу, но и клетчатку. Традиционно исследуются следующие точки: на уровне пупка (кнаружи), у края грудины, под лопатками, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, в области щек.

В норме, заключение о состоянии кожи звучит следующим образом: кожные покровы нормальной окраски, чистые, целостные, нормальной влажности и температуры, нормальной толщины и плотности, эластичность удовлетворительная. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, не уплотнена.

Оценивают состояние сосудов (наличие извитых, расширенных вен). Пальпаторно исследуют ломкость сосудов, проверяя симптомы жгута, щипка. Симптом жгута проверяют, сдавливая среднюю треть плеча жгутом (удобнее пользоваться манжетой аппарата для измерения давления). При этом необходимо прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока (должен сохраняться пульс ниже места сдавления). Через 5 мин манжету снимают и осматривают кожу предплечья. В норме петехиальных кровоизлияний нс появляется (симптом отрицательный). «Симптом щипка»: необходимо захватить двумя пальцами кожную складку (без клетчатки) и медленно повернуть ее на 90°, затем осмотреть кожу в области щипка. Исследование выполняется обычно в области грудины. В норме геморрагий не появляется (симптом отрицательный).

Дермографизм — реакция сосудов кожи на раздражение. Дермографизм отражает состояние вегетативной нервной системы. Исследуют дермографизм путем проведения ногтем в области предплечья или области грудины. Через некоторое время по изменению окраски описывают характер дермографизма:

• • цвет (белый — красный);
• • стойкость (стойкий — не стойкий);
• • распространенность (разлитой — не разлитой).

Оценивают состояние придатков кожи (волос и ногтей): распространение волосяного покрова, количество волос, цвет волос (нормальная окраска или седые волосы), структура волос. При исследовании волосяного покрова важно оценить характер оволосенения. Проявление мужского типа оволосенения у женщин в виде роста бороды и усов называют гирсутизмом.

Количество волос может быть:

• • нормальным;
• • повышенным — гипетрихоз;
• • пониженным (облысение) — аллопеция.

Нарушение структуры волос нередко является признаком дефицитных состояний (в первую очередь дефицит железа и витаминов). При этом волосы могут становиться ломкими, сухими, деформированными.

Форма ногтей в норме — несколько выпуклая, полностью соответствует форме пальца. Патологические формы чаще всего являются признаком грибкового поражения или сердечной недостаточности. Так, при грибковой инфекции ногти нередко уплощены или вогнуты {ложкообразные ногти). Для хронической сердечной недостаточности характерна выпуклая форма ногтей (в виде «часовых стекол» в сочетании с расширением концевых фаланг в виде «барабанных палочек»). Выступающие ногти, выпуклые, луковицеобразные, похожие на барабанные палочки, указывают на болезни сердца, легких, хронические гнойные заболевания в организме. При надавливании на ногтевое ложе окраска изменяется на более бледную (белую). В норме при прекращении давления цвет нормализуется за 1−2 с. Удлинение времени нормализации окраски является признаком патологии и называется «положительным симптомом белого пятна». При аортальной недостаточности наблюдается пульсация белого пятна в центре ногтевого ложа. Хрупкость ногтей указывает на анемию. Посинение ногтей — свидетельство заболевания легких и сердечно-сосудистой недостаточности. Огрубение и расслаивание ногтей — свидетельство авитаминоза. Хрупкие и ломкие ногти — признак нарушения функции щитовидной железы. Желтый цвет ногтей свидетельствует о заболевании печени. Обкусанный ноготь — признак невроза, астено-невротического синдрома, гастрита. Ступенчатая поверхность ногтя — это признак неправильного, несбалансированного, неполноценного питания. Белые пятнышки на ногте являются свидетельством недостатка цинка или кальция.

Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль — термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль — это новообразование, которое может иметь различные местоположение, величину, форму и может смещаться.

Определение отечности является обязательным при каждом проведении объективного обследования. Места наиболее частой локализации отеков и способы их выявления представлены на рис. 1.3. Выраженные отеки, как правило, заметны еще при осмотре. При этом отеки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, локализуются преимущественно на нижних конечностях (стопы, голени, а у лежащих пациентов — крестец). При патологии почек отеки располагаются на лице. Косвенно о наличии отеков свидетельствуют глубокие следы от резинок и обуви. Подтвердить наличие отеков (например, при исследовании нижних конечностей) можно пальпаторно. Для этого указательным пальцем надавливают на внутреннюю сторону голени (примерно в ее середине), а затем отнимают руку и проводят подушечками пальцев пальпирующей руки в месте надавливания. Если пальпаторно определяется ямка, значит, на голени имеется отек.

Рис. 1.3. Места наиболее частой локализации отеков и способы их выявления.

Визуально оценивают развитие мышечной массы, ее симметричность.

Затем переходят к пальпаторному определению тургора тканей. Обычно исследуются ткани бедра и плеча. Для этого осуществляют захват всех мягких тканей двумя пальцами (большим и указательным) и оценивают ощущение упругости (тургор). В норме тургор должен быть удовлетворительным. В патологических случаях наблюдается снижение тургора (дряблость тканей).

Тонус мышц оценивается при исследовании пассивных движений. Положение пациента, обычно, лежа. Его просят максимально расслабить исследуемую конечность и затем исследуют все ее крупные суставы, осуществляя физиологичные для них движения. Исследуют плечевой, локтевой и лучезапястный на руке. Бедренный, коленный и голеностопный суставы исследуют на ноге. Исследование проводят поочередно, для каждой пары суставов. В норме тонус мышц должен быть удовлетворительным, одинаковым на обеих конечностях. Не должно быть ни разболтанности суставов, ни скованности движений.

Силу мышц оценивают аналогичным образом, однако пациента просят оказывать сопротивление при попытке врача вызвать пассивное движение в суставе. Например, при исследовании мышц плеча и предплечья врач просит пациента согнуть руку и по возможности не давать ее разогнуть. Если сила мышц удовлетворительная, то не стоит пытаться пересилить пациента до конца. В норме сила мышц удовлетворительная.

В завершение оценки мышечной системы пациента в положении стоя просят самостоятельно выполнить различные движения, последовательно для разных суставов. Оценивают симметричность и объем движений.

Осмотр костной системы начинают с общего осмотра пациента (в положении стоя).

При осмотре спереди обращают внимание:

• • на положение и форму головы (округлая или башенная);
• • положение и форму шеи (нормальное или кривошея);
• • симметричность плеч;
• • форму грудной клетки (нормальная, килевидная грудь, «грудь сапожника» и др.; наличие гаррисоновой борозды, сердечного горба и др.). Гариссонова борозда — борозда на уровне нижних ребер, возникновение которой обусловлено поворотом ребра внутрь (признак рахита);
• • форму нижних конечностей: наличие Xили О-образного искривления (варусная или вальгусная деформация).

При осмотре сзади обращают внимание:

• • на форму позвоночника (наличие кифоза);
• • симметричность плеч;
• • симметричность развития мышц спины;
• • уровень лопаток (симметричность их нижних углов);
• • при наклоне пациента вперед — симметричность лопаток и мышц спины.

При осмотре сбоку обращают внимание:

• • на лордозы и кифозы позвоночника;
• • походку, положение корпуса, головы и шеи (для этого пациента просят пройтись босиком, спина выпрямлена, руки свободно опущены);
• • симметричность плеч, углов лопаток (критерии осанки). В норме они находятся на одном уровне. При нарушении осанки (сколиозе) их уровни не совпадают (ниже и меньше со стороны, куда открыт угол искривления позвоночника).

Осмотр живота включает оценку состояния кожных покровов, развития подкожных вен, состояния пупка, формы живота, наличия видимых пульсаций, наличия грыж.

Большое значение имеет подробное исследование местных проявлений болезни. Место, где отмечается боль, сравнивают с соответствующим здоровым участком. При местном осмотре могут быть выявлены грыжевые выпячивания, раны, патологические смещения тканей при переломах костей, ожоговые поверхности, группы увеличенных лимфатических узлов и др.

Важно соответствие внешнего вида паспортному возрасту.