Обследование больного с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. 
Симптомы и фармакотерапия инфекции мочевыводящих путей

В результате изучения главы студент должен:

знать

• • симптомы и синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей;
• • современные аспекты клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых при инфекционно-воспалительных и иммунопатологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей;

уметь

• определять основные направления терапии пиелонефрита и цистита: мероприятия, направленные па устранение инфекции, восстановление уродинамики, повышение сопротивляемости организма;

владеть навыками

• назначения противомикробных препаратов при инфекционно-воспалительных и иммунопатологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Внимание врача должны привлекать жалобы больного на боли в области поясницы, снижение диуреза (олигурия) или его увеличение (полиурия) с преимущественным выделением мочи в ночное время (нуктурия), жажду, отеки, лихорадку. Оценивают жалобы общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, нарушение потоотделения.

Тупая боль в поясничной области наблюдается при многих заболеваниях почек. Тупые односторонние боли наблюдаются при опухоли почки, хроническом пиелонефрите. Боли в пояснице возможны при остром гломерулонефрите (преимущественно при гематурической форме). Интенсивные постепенно нарастающие боли в пояснице характерны для растяжения почечной капсулы; приступообразные боли в пояснице с типичной для почечной колики иррадиацией, дизурией, тошнотой отмечаются при обструкции мочевых путей. Почечная колика чаще всего связана с нарушением оттока мочи из почки, но отмечается и при расстройствах кровообращения почки. При дистопии почек боль может локализоваться нетипично (например, в малом тазу при тазовой дистопии почки). Боль при мочеиспускании внизу живота, в промежности, в мочеиспускательном канале отмечается при заболеваниях нижних мочевых путей. Расстройства мочеиспускания (дизурия) проявляются его учащением (поллакиурия), затруднением (странгурия), болезненностью; они могут возникать не только при урологических, но и при неврологических, гинекологических и других заболеваниях.

Задержка мочеиспускания может быть острой и хронической (парадоксальная ишурия). Следует отличать недержание мочи, в том числе и ночное (энурез), от неудержания мочи. Неудержание мочи наблюдается при воспалительных процессах в мочевом пузыре. Иногда основной бывает жалоба больного на выделения из уретры крови (уретроррагия).

Олигурия обычно предшествует появлению или усилению отеков (любого происхождения). При схождении отеков, а также у больных пиелонефритом наблюдается полиурия.

Изменения диуреза могут характеризоваться изменением физических и химических свойств мочи. Возможна примесь к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия). Отмечается наличие солей, бактерий, обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов.

При сборе анамнеза заболевания анализируют начало заболевания (острое, постепенное, случайно выявленное). Устанавливают последовательность возникновения симптомов заболевания (боль, а затем гематурия или гематурия, а затем появление боли). Уточняют возможную связь их с предшествующими острыми (например, ангина, грипп) или хроническими (туберкулез, сахарный диабет) заболеваниями либо с различными экзогенными воздействиями (эндовезикальные исследования, профилактические прививки, прием лекарственных средств, контакт с ядами и др.). Имеют значение данные о проводимом ранее лечении (лекарственном, хирургическом, санаторно-курортном), у женщин также о перенесенных гинекологических операциях, течении беременности (пиелонефрит беременных).

При осмотре больного обращают внимание на его поведение (мечется от боли при почечной колике) или положение в постели, цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах.

При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь.

Осмотр позволяет выявить такие важные признаки, как характерную бледность, одутловатость лица, отеки, геморрагии, расчесы, асимметрию поясничной области (в результате выбухания соответствующей стороны живота при опухолях или околопочечных нагноениях), увеличение живота (при поликистозе почек) и т. д.

При осмотре тщательно оценивают состояние мягких тканей лица — отсутствие отеков. Особенно внимательно изучают веки. Отеки на лице почти всегда имеют «почечный» характер. Патологическим является не только наличие отеков, но и одутловатости.

При осмотре поясничной области оценивают наличие воспаления (припухлость, покраснение кожи).

Симптом «поколачивания по пояснице». Положение больного — стоя, руки опущены, спина прямая. Врач располагает ладонь на поясничной области пациента, непосредственно под XII ребром, в продольном направлении, чуть латеральнее позвоночника. Пальцы сомкнуты, направлены вверх. Второй рукой (боковой частью кулака или ребром ладони) врач осуществляет удары по пальцам первой. Удар должен быть достаточно сильным, однако такой, чтобы пациент не потерял равновесия. Симптом считается положительным, если при проведении исследования пациент отмечает возникновение болезненности.

Симптом Пастернацкого — выполняют поколачивание по пояснице, а затем сразу же просят пациента помочиться. Симптом считается положительным, если в моче появляется примесь крови.

Симптом Пастернацкого наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.

Прощупывание почек проводится в горизонтальном (на спине и на боку) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.

Нормальная почка не прощупывается, почка пальпируется при ее увеличении в 1,5−2 раза. Всегда прощупывается эктопированная почка.

Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку.

Опущение почки — нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Э го объясняется тем, что в норме почечное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствуют понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.

Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско.

• 1. Прощупываемая почка. При этом определяется только нижний полюс почки па протяжении 1 /3 или 1 /2 ее величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых ее направлениях смещаемость незначительная.
• 2. Подвижная почка. Почка прощупывается вся целиком, в том числе и сверху, но не заходит на другую половину брюшной полости, т. е. не переходит за линию позвоночника.
• 3. Блуждающая почка — почка свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за позвоночник в противоположную сторону и легко возвращается в нормальное ложе.

Прощупываемую и подвижную почку можно легко спутать с другими органами. При дифференциальной диагностике следует помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко возвращается в нормальное ложе.

Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.

Перкуссию применяют для определения переполнения мочевого пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют по передней срединной линии сверху вниз. При переполнении мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то получается тимпанический звук.

При остром прекращении мочевыделения общий осмотр нередко дает возможность отличить задержку мочи от острой почечной недостаточности. При острой почечной недостаточности обнаруживаются признаки гипергидратации (периферические отеки, застойные влажные хрипы в легких), при перкуссии мочевой пузырь пуст. О наличии хронической почечной недостаточности могут свидетельствовать полиурия с никтурией, бледность и сухость кожи, артериальная гипертензия. Для терминальной уремии характерны большое шумное дыхание Куссмауля, запах мочи в выдыхаемом воздухе, может выявляться шум трения перикарда.

Дополнительные методы применяют для исследования мочи (обнаружение так называемого мочевого синдрома), функционального состояния почек (по результатам лабораторных исследований мочи, крови, измерения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, кровотока в почках и др.), их морфологических изменений.

При исследовании мочи устанавливают ее относительную плотность, изменения цвета и кислотности, величину и тип протеинурии (органическая, функциональная), характер и степень лейкоцитурии и эритроцитурии. Протеинурия, гематурия характерны для гломерулонефрита. Лейкоцитурия, бактериурия, снижение удельного веса мочи отмечаются при пиелонефрите. Сочетание протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков характерно для нефротического синдрома при гломерулонефритах. Уратурия отмечается при мочекаменной болезни с камнями-уратами, оксалурия — для мочекаменной болезни с камнями-оксалатами. Фосфатурия характерна для мочекаменной болезни с камнями-фосфатами.

Для оценки функционального состояния почек основное значение имеют определение уровня креатинина в крови (норма 0,044−0,1 ммоль/л), относительной плотности утренней мочи (норма 1,018 г/л и более), измерение суточного диуреза, проведение пробы Зимницкого. В стационаре осуществляют измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креатинина (проба Реберга), определяют способность почек к разведению и ацидификации мочи, исследуют концентрацию в крови и экскрецию с мочой калия, натрия, кальция. Патологией считается как снижение клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), так и ее повышение (более 140−150 мл/мин).

Относительная плотность мочи при нормальной способности к осмотическому концентрированию увеличивается до 1,024 и более, а при сохранной способности к разведению мочи (например, в пробе Фольгарда) снижается до 1,001 — 1,002 г/л. Полиурия с гипостенурией рассматриваются как ранний признак хронической почечной недостаточности. Полиурия с нормальной относительной плотностью мочи требует исключения сахарного диабета. Неспособность ночек уменьшать pH мочи ниже 6,0 в условиях метаболического ацидоза (кислотные нагрузочные тесты) отмечается при тубулопатиях (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони). Стойко кислая реакция мочи характерна для подагрической нефропатии, туберкулеза почки.

Из инструментальных методов применяют радионуклидные и ультразвуковые как наиболее безопасные и не требующие специальной подготовки. Динамическая реносцинтиграфия и радионуклидная (непрямая) почечная ангиография помогают обнаружить снижение показателей экскреторной функции и кровоснабжения почек или асимметрию этих показателей — признак, свойственный пиелонефриту, реноваскулярной артериальной гипертензии. С помощью ультразвукового исследования могут быть выявлены асимметрия размеров почек, очаговые изменения в их паренхиме (киста, опухоль) и в чашечно-лоханочной системе (гидронефроз, конкременты, в том числе рентгенонегативные).

В стационаре при необходимости проводят урологическое обследование, включая рентгенологические и эндоскопические методы, а иногда также компьютерную рентгенотомографию, которая особенно информативна при сочетании ее с внутривенной урографией (выявление очагов в почечной паренхиме, изменений чашечно-лоханочной системы и уродинамики). При подозрении на реноваскулярную артериальную гипертензию проводят ультразвуковую допплерографию почечных артерий. Подозрение на опухоль почки служит безусловным показанием к проведению рентгеноконтрастной почечной ангиографии и флебографии.

Биопсия почки с целью уточнения диагноза является заключительным этапом обследования больного с заболеваниями почек. Ее проводят в специализированном нефрологическом отделении.

Цистит — распространенное воспалительное заболевание мочевого пузыря. Инфекции мочевыводящих путей (ИМИ) включают цистит, уретрит, пиелонефрит.

Этиология. Цистит является неспецифическим воспалением мочевого пузыря. Преимущественно болеют девочки и женщины, что, вероятно, объясняется особенностями их эндокринного статуса и анатомического строения. Наиболее частыми возбудителями заболевания могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы и даже глистная инвазия. Чаще всего у больных циститом в моче определяют кишечную палочку, стафилококк, энтеробактер, протей, синегнойную палочку, клебсиеллу.

Непосредственные причины цистита:

• • переохлаждение организма;
• • воспаление влагалища — кольпит, или нарушение вагинальной микрофлоры;
• • травма мочеиспускательного канала.

Ведущим микробным возбудителем при остром цистите является кишечная палочка — E. coli (в 80−90% наблюдений). Это объясняется высокими патогенными и приспособительными возможностями данного микроорганизма (феномен адгезии, высокая скорость размножения, выработка аммиака, который ослабляет иммунитет и нарушает функцию гладкомышечных волокон мочевыводящих путей). Другими виновными возбудителями являются энтерококки (облигатная флора кишечника), протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла.

Патогенез. Факторы риска развития цистита: нарушения опорожнения мочевого пузыря, расстройство местного кровообращения, охлаждение, раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря химическими веществами, снижение резистентности организма в результате переутомления, перенесенной болезни, наличия сахарного диабета, вульвиты и вульвовагиниты и т. д.

Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь различны:

• • урогенный (восходящий по уретре);
• • лимфогенный (по лимфатическим сосудам из органов малого таза и брюшной полости);
• • гематогенный (по кровеносным сосудам из отдаленных источников инфекции).

Клиника. По течению болезни различают острый и хронический цистит. Симптомы цистита: боли в области мочевого пузыря, дизурия (расстройство мочеиспускания). Основными симптомами острого цистита являются частые позывы. Наблюдается боль при мочеиспускании без повышения температуры, боли усиливаются в конце мочеиспускания, когда из уретры может появиться капелька крови (терминальная гематурия). Отмечается тяжесть внизу живота.

Прощупывание (пальпация) области мочевого пузыря болезненно. Обнаруживаются лейкоцитурия (пиурия (гной в моче), лейкоциты в моче), гематурия, незначительная протеинурия.

Острый цистит возникает быстро, практически стразу после переохлаждения или другой провокации. Интенсивность боли при мочеиспускании растет и принимает постоянный характер. Частота позывов к мочеиспусканию резко возрастает. Если пациент при этом затягивает обращение к врачу и пытается выйти из положения самолечением, цистит переходит в хроническую стадию, при этом начинают прогрессировать инфекционные заболевания, вызвавшие цистит.

К острому циститу относится:

• • впервые возникший цистит;
• • редко возникающий (не более 2 раз в год);
• • часто возникающий (2 раза в год и более).

При хроническом цистите дизурические явления могут наблюдаться только в период обострения. Отмечаются тупые боли внизу живота, дневное недержание мочи, ночной энурез (ночное недержание мочи), спонтанная лейкоцитурия (лейкоциты в анализе мочи), незначительная протеинурия (незначительное количество белка в анализе мочи).

Появление болей в пояснице, сопровождающееся повышением температуры и усилением лейкоцитурии, свидетельствует об осложнении цистита пиелонефритом.

Для диагностики цистита врач использует:

• 1) специфические симптомы;
• 2) отклонение анализов мочи;
• 3) обильный рост бактерий в посеве мочи;
• 4) признаки воспаления при УЗИ;
• 5) цистоскопию;
• 6) для женщин, страдающих хроническим циститом, обязательно обследование на половые инфекции и исследование микрофлоры влагалища.

Лечение. При остром цистите назначается постельный режим, диета с исключением острого, соленого, жареного; обильное теплое питье; тепло на область мочевого пузыря, теплые сидячие ванны.

Основными средствами этиотропной терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам, представлены в табл. 10.1.

Таблица 10.1

Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

В комплексном лечении циститов предусматривается применение антибиотиков: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин, ампициллин + сульбактам, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], нитрофурантоин (Фурадонин), норфлоксацин, офлоксацин, цефаклор, цефалексин, цефепим, цефоперазон, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин, нетилмицин, амикацин, фосфомицин. Препараты обладают разными механизмами действия и широким спектром противомикробной активности.

Аминогликозиды. Механизм действия: подавление биосинтеза белка посредством связывания с 308-субъединицей рибосомы; диффузия через внешнюю мембрану в результате вытеснения ионов Са2+, Mg2' из центров связывания; транспорт через внутреннюю мембрану — энергозависимый процесс.

Механизм действия беталактамов: подавление функции пенициллинсвязывающих белков (ПСБ); диффузия осуществляется через пориновые каналы — OprF и др. Имипенем использует для диффузии уникальный канал OprD. Гидрофобные (липофильные) и амфифильные антибиотики, такие как фторхинолоны, тетрациклины и хлорамфеникол, способны проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных микроорганизмов, минуя пориновые каналы. Липофильные антибиотики достаточно хорошо проникают и через цитоплазматическую мембрану в цитоплазму, где локализуются мишени их действия (рибосомы для тетрациклинов и хлорамфеникола и ферменты топоизомеразы для фторхинолонов). Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу; благодаря липофильным свойствам возможна диффузия непосредственно через мембраны, однако они частично активно выводятся посредством системы МехА-МехВ-ОргМ. Белки МехА и МехВ связаны с цитоплазматической мембраной и осуществляют транспорт из цитоплазмы в периплазму, белок ОргМ локализован во внешней мембране и осуществляет выведение из периплазмы во внешнюю среду. Гены белков МехА, МехВ, ОргМ организованы в единый оперон, уровень их экспрессии регулируется геном MexR. Различие в механизмах действия противомикробных препаратов показано на рис. 10.1. Помимо уросептиков, при остром неосложненном цистите показано назначение спазмолитиков, болеутоляющих средств, препаратов, изменяющих общую и местную реактивность.

При частых мучительных позывах назначают теплые микроклизмы с анальгетиками. Препараты эмпирической терапии острого неосложненного цистита у женщин представлены в табл. 10.2.

Таблица 10.2

Острый неосложненный цистит у женщин

Рис. 10.1. Различные механизмы действия противомикробных препаратов:

OprF, OprD, OprM — пориновые кан;иы; ПСБ — пенициллинсвязывающий белок, МехА, МехВ, ОргМ — системы выведения хинолонов При хроническом цистите в комплекс лечебных мероприятий включается физиотерапия (УВЧ, диатермия) на область мочевого пузыря, в зависимости от вида цистита прижигающими или масляными растворами. Местное лечение цистита (промывание) проводится в стационаре.

При обострении хронического цистита лечебная тактика такая же, как при остром.

Направления фитотерапии:

• • уничтожить возбудитель (антибактериальное действие);
• • ликвидировать воспаление слизистой оболочки (противовоспалительное действие);
• • устранить боль;
• • обеспечить быстрый и полный отток мочи из мочевого пузыря (мочегонное действие).

Антибактериальным действием обладают многие растения. Для лечения цистита подходят те из них, которые содержат вещества-антибиотики, избирательно накапливающиеся в моче, — золотарник нисходящий, брусника, толокнянка, можжевельник казацкий, зверобой продырявленный, ромашка аптечная, цетрария исландская, багульник болотный, чабрец ползучий и др.

Обволакивающие средства используются в комплексном лечении цистита. Это травы, дающие в отваре много слизи. Слизь обволакивает мочевой пузырь изнутри, предохраняя тем самым от раздражающего и повреждающего действия веществ, содержащихся в моче. Нередко слизи обладают и антибактериальными свойствами. Это алтей лекарственный, семя льна, цетрария исландская, мыльнянка обыкновенная, дягиль лекарственный, дудник лесной, подорожник большой, девясил высокий.

В качестве неспецифических противовоспалительных средств могут применяться соплодия ольхи, корни и листья бадана, солодка голая, гравилат городской.

Боль при цистите носит спастический характер. Поэтому для ее устранения в основном применяются растительные спазмолитики: зверобой продырявленный, ромашка аптечная, лапчатка гусиная, пижма обыкновенная, сушеница топяная, бессмертник лекарственный, крестовник ромболистный.

Хороший эффект оказывают сидячие ванны и ванны для ног продолжительностью 10−15 мин.

На протяжении всего лечения обязательно держать в тепле ноги, поясницу и низ живота. Па ноги надевают теплые шерстяные носки, на поясницу повязывают шерстяной платок, на область мочевого пузыря кладут грелку.

Успокаивающее и обезболивающее действие оказывают теплые микроклизмы (температура 40°С) с настоем ромашки — 10 г на 100 мл воды, шалфея — 5 г на 100 мл воды, тысячелистника — 10 г на 1000 мл воды, шишек хмеля — 5 г на 100 мл воды.

Микроклизмы лучше делать перед сном.