Организация исполнения принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания

В действующем УК впервые в российском законодательстве предложена возможность применения принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

Часть 2 ст. 22 УК:

" Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера" .

Часть 1 ст. 18 УИК:

" К осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера" .

Кроме того, администрация учреждений УИС также правомочна направлять в суд представление о применении к осужденному принудительного лечения. «Если во время отбывания указанных… видов наказаний будет установлено, что осужденный страдает психическим расстройством, не исключающим вменяемости, которое связано с опасностью для себя или других лиц, администрация учреждения… направляет в суд представление о применении к такому осужденному принудительных мер медицинского характера» (ч. 2 ст. 18 УИК). Однако практика показывает, что администрации исправительных учреждений редко используют предоставленное им право обращаться в суд с представлением о назначении осужденным принудительных мер медицинского характера.

Проведение специализированного принудительного лечения к осужденным, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, может быть сопряжено с отбыванием наказания в виде лишения свободы, либо принудительное лечение у психиатра может осуществляться в амбулаторных условиях по месту жительства гражданина при осуждении к мерам наказания, не связанным с лишением свободы (ст. 97—102 УК).

Принудительные меры медицинского характера, сопряженные с наказанием, как и уголовное наказание, назначаются исключительно судом, а их исполнение обеспечивается силой государственного принуждения. Тем не менее принудительные меры медицинского характера не являются средством наказания, даже если они сопряжены с ограничением свободы больного. Назначение принудительных мер медицинского характера, сопряженных с наказанием, — это право, а не обязанность суда. Назначение таких мер является возможным, но не обязательным.

Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания, исполняются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний — в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь (ч. 1 ст. 104 УК). Время пребывания в указанных учреждениях засчитывается в срок отбывания наказания. При отпадении необходимости дальнейшего лечения осужденного в указанных учреждениях выписка производится в порядке, предусмотренном законодательством РФ о здравоохранении.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, т. е. осужденным с психическими расстройствами. Назначаются они только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (п. «в» ч. 1, ч. 2 ст. 97 УК).

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется УИК и иными федеральными законами.

Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими повторных правонарушений, что прямо вытекает из текста УК (ч. 1 ст. 97, ст. 98). Таким образом, законодатель в качестве целей амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденных подразумевает:

• 1) излечение психического расстройства, в случае если оно носит временный и нестойкий характер, или улучшение психического состояния (т.е. достижение ремиссии), в случае наличия хронического психического расстройства;
• 2) предупреждение совершения осужденными с психическими расстройствами повторных правонарушений.

В ч. 2 ст. 99 УК указывается форма принудительного лечения — амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Исполнение этой меры возлагается на администрацию и медицинскую службу ФСИН России, а ее реализация — на психиатров медицинских частей исправительных учреждений.

Законодатель отдельно не оговаривает, как должно проводиться продление амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденных. Поэтому для данного вида принудительного лечения используются те же организационные условия, которые законодатель предусмотрел для других видов принудительного лечения и которые отражены в ст. 102 УК. Согласно данной статье продление или прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, в котором проводилось принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения этой меры. Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости прекращения принудительной меры медицинского характера, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, вне зависимости от времени последнего освидетельствования. При отсутствии оснований для прекращения применения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно. Прекращение принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.

Психически больные осужденные, которым суд назначил амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, должны ставиться медицинской частью исправительного учреждения под активное диспансерное наблюдение психиатра (первая группа диспансерного учета) и осматриваться не реже одного раза в месяц. При необходимости, в случае нестабильности психического состояния, больные могут наблюдаться психиатром с такой частотой, которая необходима для лечения и стабилизации состояния. Терапевтическое воздействие должно быть непрерывным на протяжении всего курса лечения.

Принудительное лечение лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, а также обязательное лечение осужденных от алкоголизма, наркомании и токсикомании осуществляются амбулаторно (ч. 2 ст. 99 УК). Но при необходимости допускается госпитализация осужденного в психиатрический стационар. В ч. 2 ст. 104 УК указано, что «при изменении психического состояния осужденного, требующем стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении» .

Прекращение применения принудительной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, производится судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров (ч. 4 ст. 104 УК).

Основаниями для прекращения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра являются:

• 1) положительная динамика психического состояния с полной редукцией или купированием продуктивной психопатологической симптоматики;
• 2) положительная динамика возможностей осужденного к адаптации в условиях исправительного учреждения, способность адаптироваться в коллективе, бытовая, трудовая адаптация, отношение к действиям администрации, воспитательным и коррекционным мерам;
• 3) восстановление у осужденного критичного отношения к процессу исправления и его критического отношения к проявлениям болезни, процессу лечения и медицинскому персоналу (комплаентность).

Решение вопроса о продлении или прекращении принудительной меры определяется еще и оценкой прогноза заболевания, так как назначаются принудительные меры только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Под «иным вредом» понимается тот вред, который психически больной гражданин может нанести в будущем, т. е. помимо того, что уже нанес, когда совершил преступление. Речь идет, естественно, об ущербе, связанном с сохраняющимися или повторно возникающими психическими расстройствами.

Следует учитывать динамику изменений совокупно. В процессе пребывания в терапевтически ориентированной социальной среде, создаваемой в исправительном учреждении, и проведения воспитательных, психокоррекционных и реабилитационных мероприятий должны отмечаться изменения в позитивную сторону личностных установок, интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых функций у психически больных осужденных, выражающиеся в том, что они лучше вовлекаются в общественно полезный труд, у них улучшаются отношения с окружающими и самоощущение.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра продлевается при наличии следующих оснований:

• 1) отсутствие каких-либо позитивных изменений в психическом состоянии осужденного;
• 2) нестабильность его психического состояния с легким возникновением под действием стрессорных факторов психогенных декомпенсаций — рекомендуется продлевать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение осужденного у психиатра;
• 3) отсутствие у осужденного критики к своему психическому заболеванию и отсутствие полноценной установки на добровольное получение медицинской помощи;
• 4) нарушения поведения, которые обусловлены имеющимся у осужденного психическим расстройством и затрудняют его адаптацию и содержание в исправительном учреждении.

Таким образом, основаниями для прекращения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденного могут являться либо излечение от психического расстройства, либо наличие стойкой длительной ремиссии со стабильной социально-бытовой и трудовой адаптацией, отсутствие необходимости в поддерживающем лечении, критическое отношение к собственной психической болезни и позитивная установка осужденного на возможность добровольного обращения и лечения у психиатра.

Решение медицинской комиссии о продлении или прекращении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденного оформляется в виде врачебного заключения, которое вносится в медицинскую карту и специальный журнал продления или прекращения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.

После прекращения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра осужденные с психическими расстройствами переводятся комиссией врачей из первой группы диспансерного наблюдения во вторую (контрольную). Во второй группе диспансерного наблюдения они находятся до окончания срока отбывания наказания и осматриваются психиатром по общему правилу не реже одного раза в три месяца (ежеквартально). В случае возникновения рецидива психического расстройства, что сопряжено с возникновением опасности как для него самого, так и для других, к психически больному осужденному могут быть применены меры недобровольной госпитализации в психиатрический стационар либо повторно применяется амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Администрация исправительного учреждения может обратиться в суд с ходатайством об этом, если во время отбывания наказания будет установлено, что осужденный страдает психическим расстройством, не исключающим вменяемости, которое связано с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 18 УИК).

Перед освобождением психически больного осужденного из исправительного учреждения по отбытии срока наказания психиатр медицинской части этого учреждения за месяц до освобождения данного лица направляет в органы здравоохранения по месту его жительства выписку из амбулаторной карты со сведениями о проведенном лечении и его результатах. Если срок наказания истек, а курс амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра не закончен, то об этом сообщается в выписке. Также в ней даются рекомендации, касающиеся тех лечебных мероприятий, проведение которых следует продолжить после освобождения больного из учреждения УИС.

Принудительное лечение лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, и принудительное лечение осужденных с психическими расстройствами принципиально различно.

Лица с тяжелыми нарушениями психики не способны к свободному волеизъявлению и к осознанно-волевой регуляции своего поведения. Они лишены возможности самостоятельно совершать юридические действия (собственными действиями осуществлять свои права и исполнять обязанности) и на них нельзя возложить юридическую ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей. Отсюда в рамках принудительного лечения невменяемых (ст. 21 УК), а также лиц, заболевших тяжелым психическим расстройством после совершения преступления (ст. 81 УК), допускается, при наличии к тому достаточных оснований, применение к пациенту насильственных медицинских мер, таких как меры физического стеснения (удерживание, фиксация и т. п.), насильственное введение в организм больного медикаментозных средств и ряд других мер «прямого медицинского насилия» .

Не исключающие вменяемости, относительно неглубокие психические расстройства (ст. 22 УК) ослабляют способность страдающего ими лица к осознанно-волевому регулированию своих поступков, однако полностью лицо данную способность не утрачивает. Поэтому решение суда о назначении принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, реализуется в форме возложения на осужденного обязанности подвергнуться назначенному лечению, чего в принципе не может быть в рамках принудительных медицинских мер, применяемых к тяжелым психически больным. «Прямое медицинское насилие» в качестве средства реализации принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания, недопустимо. В случае отказа исполнить возложенную судом обязанность подвергнуться лечению, а также при явном уклонении от ее исполнения осужденный должен нести за это соответствующую юридическую ответственность, поскольку такой отказ (уклонение) является неправомерным деянием, совершаемым виновно.

Таким образом, выделяется два типа принудительных мер медицинского характера, принципиально различающихся между собой по механизму их применения (реализации). Первый предполагает лечение пациента, неспособного к свободному волеизъявлению, которого при необходимости можно подвергнуть «непосредственному» медицинскому принуждению. Второй из выделенных типов недобровольного психиатрического лечения возлагает на осужденного обязанность подвергнуться назначенной судом принудительной медицинской мере, за неисполнение которой к нарушителю могут применяться правовые санкции. Тот факт, что принудительные меры медицинского характера реализуются через возложение на осужденного обязанности подвергнуться лечению, которое назначил ему суд, действующим законодательством, по сути, признается. Так, ч. 1 ст. 116 УИК относит к категории злостных нарушений порядка отбывания наказания в местах лишения свободы в числе прочих также «уклонение от исполнения принудительных мер медицинского характера». Признание осужденного злостным нарушителем производится постановлением начальника исправительного учреждения и влечет за собой наложение взыскания (ч. 2—4 ст. 116 УИК). Приведенные нормы УИК не оставляют сомнений в том, что уклонение осужденного от принудительного лечения является виновным нарушением условий отбывания наказания, т. е. правонарушением. По своей юридической природе принудительное лечение «ограниченно вменяемых» во многом аналогично обязательному лечению осужденных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ и некоторыми формами соматических заболеваний: открытой формой туберкулеза, венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией (ч. 3 ст. 18 УИК). В связи с этим одним из решений данной непростой проблемы является перспектива возможного объединения всех существующих ныне видов лечения осужденных без их собственного согласия в один вид недобровольного лечения осужденных. При этом не подлежит сомнению одно обстоятельство: любое недобровольное психиатрическое (включая наркологическое) лечение, соединенное с исполнением наказания, должно назначаться судом на основе врачебного заключения^[1].

• [1] Шишков С. Н. Общетеоретические и правовые аспекты «принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания» // Судебная психиатрия. Пенитенциарная психиатрия и психология / под ред. Т. Б. Дмитриевой. Вып. 6. М. 2009. С. 213−230.