Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов

Лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми. Среди всех экскульпированных больных на долю лиц с алкогольными психозами приходится более 12%. Вследствие наблюдающейся в последние годы тенденции к росту числа алкогольных психозов у больных алкоголизмом судебно-психиатрическое значение данной формы психической патологии становится еще более актуальным.

Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния, направленные против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также правонарушения против общественной безопасности (хулиганские действия).

Существенно реже они привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж.

Наибольшую общественную опасность представляют больные с алкогольными параноидами, а также лица с острым и под острым типами динамики психоза. Механизмы общественно опасного поведения чаще всего связаны с продуктивными расстройствами либо, значительно реже, с негативными личностными изменениями. При этом продуктивно-психотические механизмы совершения общественно опасных деяний были больше свойственны больным острыми и под острыми формами психозов, а также больным алкогольным параноидом; негативно-личностные механизмы чаще встречались при хронических формах алкогольных психозов и при вербальных галлюцинозах.

При выборе мер медицинского характера необходимо учитывать степень общественной опасности больного, которая определяется как особенностями его психического состояния, так и характером совершенного общественно опасного деяния.

Больные алкогольными психозами представляют значительную опасность для общества. Это связано с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, легким повторным обострением при возобновлении пьянства. Это тем более важно, что бредовые расстройства встречаются не только при алкогольных параноидах, но и в структуре других алкогольных психозов. Прогностически неблагоприятными являются усложнение клинической картины психоза от приступа к приступу, нарастание систематизации бреда, присоединение к слуховым галлюцинациям вкусовых и обонятельных. Почти вес больные алкогольными психозами до совершения общественно опасного деяния в прошлом помещались в психиатрические или наркологические стационары для проведения антиалкогольной терапии. Результаты терапии были малоэффективными. У большинства больных отсутствует стойкая установка на трезвость, а значит, возможность возобновления пьянства и связанных с этим рецидивов заболевания остаются весьма вероятными. Немаловажное значение в формировании социальной опасности больных с алкогольными психозами играют длительность и тяжесть алкоголизма, свойственные этим больным явления алкогольной энцефалопатии, а также социальные установки больного, сформировавшиеся в преморбидном периоде. Все эти факторы обусловливают особую социальную опасность данного контингента больных и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с усиленным наблюдением.

Зависимость от наркотических средств (наркомания)

Опийная наркомания

Психическое влечение к опиатам развивается в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его введения. Особенно быстро влечение формируется при внутривенном употреблении героина, затем чистого морфина, потом опия и кодеина. Жевание, глотание и курение опия-сырца — наиболее медленный путь формирования опиомании.

На первой стадии наркомании сон поверхностный, аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Отмечаются рост толерантности в 3—5 раз, явления психической зависимости. Прием наркотика сопровождается зудом. Длительность первой стадии при морфинизме — 2—3 месяца, при употреблении опия-сырца — 2—3 месяца, кодеина — до полугода, при опиофагии и опиокурении — до нескольких лет.

На второй стадии опиомании формируется индивидуальный ритм введения наркотика, толерантность достигает максимума (дозы морфина могут в 100—300 раз превышать терапевтические), в состоянии опьянения снижается интенсивность «прихода», эффект блаженного покоя с вялостью и грезонодобными фантазиями сменяется эффектом стимуляции, снотворный эффект исчезает, кожного зуда после приема наркотика не возникает. Вне опьянения больные вялые, бездеятельные, заторможенные. Появляется компульсивное влечение, которое возникает вне интоксикации, а в состоянии интоксикации отсутствует. Заметного интеллектуально-мнестического снижения не бывает, отмечаются лишь слабость психических функций, затруднение концентрации внимания, неспособность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество мышления при должной степени сосредоточения остается высоким. Абстинентный синдром развивается обычно к концу вторых суток отнятия наркотика и проявляется выраженными соматовегетативными расстройствами с ознобом, потливостью, диспептическими и алгическими расстройствами, субфебрилитетом, снижением массы тела, умеренной гипертензией, зудом вен, если наркотик вводился внутривенно. Для психического состояния характерны недовольно-злобное, депрессивное настроение, отсутствие сна. Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине употребляемой дозы наркотика, длительность ее от 3 до 10 дней.

На третьей стадии опиомании снижение толерантности незначительно. Возможно падение веса тела, бледность с желтушным оттенком кожных покровов, разрушение и выпадение зубов, раннее облысение, тусклость и ломкость волос, ломкость ногтей.

Для диагностики опийной наркомании в судебно-психиатрической клинике имеют значение обнаружение на коже рук и ног, в области шеи подэкспертных следов от внутривенных инъекций, склерозированные и запустевшие вены, рубцы от абсцессов. Кисти рук и стопы ног отечны, цианотичны, на кистях видны следы от ожогов химическими реактивами в случае, если подэкспертный сам приготавливает, ацетилирует наркотик.

Зависимость от каннабиноидов (гашишная наркомания)

Возможность гашиша вызывать зависимость признается не всеми исследователями, но статистические данные показывают, что 10% курильщиков гашиша со временем становятся привычными курильщиками или переходят на употребление наркотика с более выраженным наркогенным эффектом (например, на опиаты). Гашишизм развивается в условиях хронической интоксикации, которая на первых порах может быть эпизодической, не отмечается предпочтения гашишу, курильщик может с таким же удовольствием употреблять алкоголь. Однако со временем (от 1 года до 10 лет) курение гашиша становится привычным, его отсутствие вызывает чувство психического дискомфорта, что свидетельствует о формировании зависимости.

На первой стадии наркомании снижаются физиологические эффекты наркотика, растет толерантность, курение становится систематическим, появляется обсессивное психическое влечение к наркотику. Длительность первой стадии от 2 до 5 лет.

На второй стадии наркомании меняется картина острой интоксикации: вместо прежнего психосоматического расслабления возникают двигательная активность, повышенная работоспособность, приподнятое настроение, ускоренный темп мышления. Толерантность к наркотику возрастает. Вне интоксикации отмечается падение психической продуктивности и физической работоспособности. Компульсивное влечение практически не выражено. Абстинентный синдром развивается медленно, на протяжении месяцев и проявляется зевотой, ознобом, расширением зрачков, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита, повышением артериального давления, гиперрефлексией, мышечной гипертензией, учащением пульса и дыхания, комнульсивным влечением к приему наркотика. Длительность абстиненции у гашишистов — от 3—14 дней до одного месяца.

На второй стадии зависимости отмечаются снижение памяти и сообразительности, заметное нравственное снижение, потеря трудоспособности, утрата прежних социальных связей, пренебрежение семейными обязанностями, равнодушие и грубость по отношению к близким. Через 10 лет систематической наркотизации отмечаются выраженная интеллектуальная и нравственная деградация, падение толерантности, углубление анергии, что свидетельствует о переходе болезни в третью стадию. Абстинентный синдром приобретает затяжной характер, в его структуре на первый план выступают астенические и ипохондрические расстройства.

В течение гашишной наркомании на фоне интоксикации и в абстиненции могут развиваться различные психотические состояния (так называемые гашишные психозы) преимущественно сумеречной и делириозной структуры, в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Хроническая интоксикация каннабиноидами приводит к развитию грубых соматических нарушений: миокардио-дистрофии, хроническим гепатитам, атрофии печени, почечной недостаточности, ангионейропатии сетчатки и зрительных нервов.

Течение гашишизма прогредиентное, хотя по сравнению с другими видами зависимости (опийной, барбитуровой, психостимуляторной) он развивается гораздо медленнее. Первая стадия болезни обычно формируется спустя 1—2 года с начала употребления наркотика, вторая стадия — через 3—5 лет.

Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания)

Случаи привыкания к барбитуратам были впервые описаны в начале XX в. В нашей стране барбитуровая наркомания была распространена в 1960;е гг., затем наблюдалось снижение заболеваемости.

Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение 4—6 педель приводит к увеличению толерантности (3—5-кратной), исчезновению защитных реакций на передозировку, искажению мотивации приема (средство, принимаемое ранее для засыпания, теперь принимается с целью эйфории), появлению чувства неудовлетворенности и беспокойства вне опьянения. На второй стадии наркомании устанавливается плато толерантности, в состоянии интоксикации исчезают заторможенность и грубая неловкость движений, утрачивается количественный контроль при опьянении. Синдром физической зависимости формируется примерно через полгода систематического приема наркотика и проявляется интенсивным компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстиненция развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика и характеризуется расширением зрачков, ознобом, рвотой, болями в желудке, гипергидрозом, беспокойством, гиперакузией. Отмечаются судорожные сведения икроножных мышц, мышечная гипертония, боли в крупных суставах, сенестопатии (неопределенной локализации алгические феномены). На высоте абстиненции развивается напряженная дисфория, иногда она переходит в депрессию. У 75% больных возникают большие судорожные припадки. Третья стадия барбитуровой наркомании наблюдается редко и проявляется снижением толерантности, переходом на комбинированный прием барбитуратов с алкоголем или нейролептиками.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы делириозной структуры, возникающие на 3—5 день после отнятия наркотика. Описаны и острые барбитуровые параноиды и галлюцинозы, также связанные с абстинентными состояниями.

Для барбитуровой наркомании типична выраженная энцефалопатия с повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания, сужением сферы интересов, грубыми мнестическими расстройствами. Специфическими особенностями барбитуровой энцефалопатии являются выраженная брадипсихия и грубые аффективные расстройства в виде депрессий и дисфории.

Зависимость от кокаина

Основными диагностическими критериями кокаинового абстинентного синдрома являются аффективные нарушения в сочетании с повышенной утомляемостью, психомоторной заторможенностью или ажитацией, сильным желанием принять кокаин, повышенным аппетитом, бессонницей или гиперсомнией, причудливыми или неприятными сновидениями. Синдром отмены развивается после длительного потребления больших доз кокаина или при снижении дозы наркотика. Характерно трехфазное течение абстинентного синдрома: фаза острой «ломки», фаза менее острых симптомов, фаза постепенного угасания симптомов. В первые три дня воздержания от приема кокаина развивается «ломка» с депрессией, повышенной раздражительностью, психомоторным возбуждением, бессонницей, анорексией, сильной тягой к приему кокаина. В последующие 1—3 дня депрессия усиливается, повышается аппетит, развивается сонливость. В последующие 1—5 дней воздержания наблюдается улучшение самочувствия, нормализуется сон. Эта фаза временного улучшения состояния часто сменяется повторным ухудшением самочувствия с углублением депрессии, развитием раздражительности, сильной тяги к приему кокаина. В этот период часто случается рецидив заболевания с возобновлением употребления кокаина. Такой трехфазный цикл приема кокаина обычно продолжается до двух месяцев.

Зависимость от психостимуляторов

История злоупотребления ПАВ психостимулирующего действия не столь продолжительна, как у опиомании и гашишизма. Первая волна кокаинизма возникла в конце Первой мировой войны и длилась более десятилетия. Максимум второй волны приходится на 1950;е гг., когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов с широким использованием психостимуляторов в медицинских целях. Третья волна наблюдалась в 1970;е гг. и длится до сих пор.

Зависимость от психостимуляторов возникает быстро, уже через 2—3 недели нерегулярного приема внутрь и через 3—5 недель внутривенных инъекций. О первой стадии наркомании свидетельствуют появление интенсивного психического влечения к приему наркотика, стойкие агрипнические расстройства, укорачивание действия разовой дозы, сокращение промежутков между введениями наркотика, увеличение частоты приемов, что приводит к увеличению суточного количества введенного наркотика и росту толерантности. В отсутствие наркотика возникают психический дискомфорт, трудности сосредоточения и концентрации внимания, продуктивная работа невозможна из-за навязчивых мыслей и воспоминаний о наркотике. На второй стадии суточная толерантность достигает максимума, разовая доза увеличивается в 2—3 раза, идет дальнейшее учащение приема наркотика. В состоянии опьянения сокращается продолжительность эйфории, ослабевают яркость переживаний и ощущение «горячей волны». Абстинентный синдром проявляется головной болью, фебриллярными подергиваниями, тремором в отдельных группах мышц, алгическими проявлениями, атаксией, зевотой, ознобом, гиперакузией, тревогой. На высоте абстиненции часто развиваются острые психозы обычно делириозной структуры и продолжительностью от 3—4 до 10—15 дней. Характерны также интоксикационные психозы галлюцинаторной и галлюцинаторно-параноидной структуры. Типичны нейротрофические нарушения, акатизия, хорсоподобные движения конечностей и шеи, прои ретропульсивная походка, нарушения черепно-мозговой иннервации, паркинсонические расстройства. Характерны колебания полового влечения, развитие импотенции либо извращение полового влечения с формированием гомосексуальных и педофильных ориентации. На третьей стадии наркомании отмечаются четкая цикличность в употреблении наркотика и снижение толерантности. Опустошение психической деятельности, появившееся уже на первой стадии зависимости, достигает степени органической энцефалопатии.

Зависимость от галлюциногенов

Обычно галлюциногены с немедицинской целью используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется в первую очередь психической зависимостью. После более или менее длительного периода приема галлюциногенов отмечается переход на употребление других ПАВ. Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно-тоскливым настроением, мышечными и суставными болями. При употреблении больших доз галлюциногена (до 30—40 таблеток" циклодола) развивается психоорганический синдром в виде нарушений памяти, внимания, сообразительности.

Зависимость от летучих растворителей (ингалянтов)

Первые нюхальщики паров бензина и клея были замечены в начале 1960;х гг. в США. На территории России они появились в середине 1970;х гг. и к началу 1990;х отмечались повсеместно. В последние 10 лет наблюдается некоторый спад в злоупотреблении летучими наркотическими веществами за счет наводнения внутреннего рынка героином.

В периоды «эпидемий» многие подростки по примеру сверстников пытаются вдыхать иигалянты, но регулярными нюхальщиками становятся немногие. О формирующейся зависимости говорит переход от группового употребления ингалянта к одиночному, увеличение дозы, ежедневные многочасовые ингаляции, повторные ингаляции в течение для, прекращение попыток скрыть от окружающих употребление наркотика.

На фоне формирования ритма наркотизации и стабилизации толерантности больные могут постоянно поддерживать желаемую глубину опьянения, контролируют из него выход. В состоянии интоксикации уменьшаются атаксия и психосенсорные нарушения, в опьянении появляется возможность целенаправленной и координированной двигательной активности. Галлюцинации становятся все более управляемыми, подростки заказывают себе полюбившиеся галлюцинаторные сюжеты. Окончание интоксикации не сопровождается токсическими симптомами (тошнота, рвота). Примерно через полгода систематического приема ингалянта развивается абстинентный синдром в виде раздражительности, подавленного настроения, тяжелой головной боли, неврологических расстройств (нистагм, тремор век и пальцев рук, судорожные подергивания отдельных мышц), двигательного возбуждения, мышечных болей, парестезии, психосенсорных расстройств. Однако факт развития физической зависимости при употреблении ингалянтов не является общепризнанным. Это связано с тем, что достаточно быстро вслед за психической зависимостью (первая стадия наркомании) появляются психоорганические расстройства как основное проявление третьей стадии зависимости.

Уже на первых этапах формирования зависимости нарушается контроль поведения, начинаются побеги из дома, прогулы работы и учебы, усиливаются антисоциальные тенденции. Быстро формируется интеллектуальное снижение, обеднение психической деятельности, аффективные нарушения, свидетельствующие о формировании токсической энцефалопатии. Больные становятся апатичными, мрачными, отмечается готовность к агрессивным вспышкам, утрачивается привязанность к близким.

Течение зависимости высокопрогредиентное. Об этом свидетельствуют быстрое становление систематического ритма наркотизации, формирование патологического влечения уже после нескольких вдыханий, резкий рост толерантности, формирование грубого психоорганического дефекта вплоть до инвалидизации уже через 1,5—2 года систематического злоупотребления, выраженные неврологические расстройства (спонтанный нистагм, пошатывание походки, мышечный тремор, церебрастенические проявления) и органная патология (поражения печени, почек и сердца, лейкопения).

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости от психоактивных веществ

Лица с синдромом зависимости от ПАВ часто встречаются в судебно-психиатрической практике, поскольку их поведение во многих случаях имеет антиобщественную направленность и, следовательно, данный контингент больных представляет повышенную криминогенную опасность.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости от ПАВ не вызывает трудностей. Имеющиеся у них психические расстройства, как правило, не лишают их способности понимать значение своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение составляют больные, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается выраженным слабоумием.