Измерение неравенства в сфере здравоохранения

Учитывая методологические трудности определения равного здоровья, равных нужд или потребностей, исследователи проводят эмпирические оценки вертикального и горизонтального неравенства в соответствии с выполнением принципа платежеспособности. Поэтому показатели, оценивающие неравенство, основываются именно на данных о доходах индивидов и их расходах на медицинскую помощь. Наиболее распространенным считается так называемый индекс Каквани (Kakwani’s progressivity index), используемый для измерения вертикального неравенства. Он строится с использованием кривых Лоренца и коэффициента Джини. На рис. 10.8 представлены кривая Лоренца, отражающая распределение дохода в обществе (Linc), и кривая, отражающая платежи за медицинские услуги (Lpay). Для построения кривой Lpay по горизонтальной оси откладывается кумулятивный.

Рис. 10.8. Кривые Лоренца для распределения дохода и медицинских расходов процент населения, упорядоченный по уровню дохода (как и для кривой ), по вертикальной оси — кумулятивный процент расходов на услуги системы здравоохранения.

Если платежи индивидов за медицинские услуги составляют одинаковую долю в доходе у всех индивидов, то кривые и совпадают. Если же с ростом дохода растет и доля платежей индивидов, то система считается прогрессивной, и кривая лежит ниже кривой , как на рис. 10.8. Для регрессивной системы картина обратная — платежи за медицинскую помощь составляют бо? льшую долю в доходах бедных семей. Расстояние между двумя линиями может служить для определения степени прогрессивности системы. Если - коэффициент Джини для распределения доходов, а - индекс концентрации (коэффициент Джини) для медицинских расходов, то индекс Каквани можно определить как разницу между этими коэффициентами:

(10.7).

Для прогрессивной системы этот индекс принимает положительное значение, для регрессивной — отрицательное. Значение индекса Каквани лежит в интервале [-2; 1]. , если весь доход сосредоточен в руках одного самого богатого индивида (), а все медицинские расходы оплачиваются одним самым бедным индивидом (). , если доходы в обществе распределены равномерно (), а медицинские расходы по-прежнему оплачивает один, но уже самый богатый человек ().

Преимущество индекса Каквани в том, что он позволяет учитывать различные источники финансирования медицинских расходов, если представить его как средневзвешенное значение аналогичных индексов, где весами выступают доли разных источников в общей сумме собранных средств. Источник: Kakwani N. С. (1977). Measurement of tax progressivity: An international comparison // Economic Journal. 87 (345). P. 71−80.

Система здравоохранения относится к тем областям, где наиболее остро проявляется конфликт между социальной справедливостью и экономической эффективностью. В отличие от большинства других отраслей экономики, эта сфера изначально формируется с учетом принципов равенства. В некоторых развитых странах медицинские услуги предоставляются всем гражданам бесплатно, за счет бюджетных средств (общих налогов), в других существует обязательное медицинское страхование, позволяющее обеспечить равный доступ для всех. Выраженная таким образом общественная солидарность имеет мало общего с экономической стороной вопроса, которая в последние десятилетия приобретает все большую важность, учитывая новые демографические и социальные тенденции.

В сфере здравоохранения наиболее часто противопоставляются взгляды эгалитаристов и либертаристов. Согласно первым, доступ к медицинским услугам является неотъемлемым правом каждого гражданина, так же как и право голосовать или обращаться к судебной системе. Это право не может зависеть от уровня дохода или социальной принадлежности человека. Вторые рассматривают здравоохранение как часть «системы поощрений» в обществе. В рамках такого подхода считается, что люди должны обладать возможностью получать больше медицинских услуг или услуг лучшего качества, если могут их оплатить. В зависимости от того, какой подход к справедливости доминирует в обществе, системы здравоохранения могут существенно отличаться в разных странах. В частности, финансирование медицинской помощи может осуществляться из общественных средств (государственного бюджета или фондов социального страхования) или из частных источников. Эгалитаризм предполагает доминирующую систему общественного финансирования здравоохранения, где распределение услуг осуществляется на основе потребностей и помощь оплачивается в соответствии с принципом платежеспособности. Либертаристский подход, напротив, предопределяет преимущественно частную систему медицинской помощи, где распределение осуществляется в зависимости от желания и возможности платить за медицинские услуги. Государственное вмешательство здесь должно быть незначительным, обеспечивающим лишь необходимый минимум услуг для бедного населения.

В действительности в большинстве стран мира сегодня преобладают смешанные системы здравоохранения, комбинирующие оба подхода к понятию справедливости. Одновременно, большую роль играет политическая принадлежность правящей партии, поскольку именно она определяет направления развития сферы здравоохранения.

Общественный характер финансирования здравоохранения не означает обязательного предоставления медицинской помощи самим государством. Есть страны, где большинство учреждений здравоохранения — государственные, и лечение пациентов оплачивается из бюджета или фондов обязательного социального страхования (например, Швеция, Дания, Великобритания, Португалия, Испания, Венгрия, Польша и др.). Как правило, в таких системах в бо? льшей или меньшей степени ограничивается выбор пациента и объем (стоимость) предоставляемых услуг. В других государствах финансирование медицинской помощи в рамках социального страхования сочетается с использованием рыночных механизмов в предоставлении самих медицинских услуг. Здесь медицинская помощь может оказываться как государственными, так и частными клиниками, а общественное страхование дополняется частным (добровольным) медицинским страхованием, которое может осуществлять как сам гражданин, так и работодатель для своих работников. В эту группу стран входят, например, Австралия, Бельгия, Франция, Канада, Австрия, Чехия, Греция, Япония. В Нидерландах, Швейцарии и Германии частное медицинское страхование играет ведущую роль. В таких системах контроль расходов по определению осуществляет страховщик, а не государство^[1].

• [1] Health care systems: efficiency and policy settings. OECD, 2010.