Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• — основные клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;
• — судебно-психиатрическое значение последствий употребления психоактивных веществ;

уметь

• — определять основные клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;
• — выделять этиологию, патогенез и закономерности течения последствий употребления психоактивных веществ;
• — устанавливать юридически значимые клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;

владеть

— навыками определения и судебно-психиатрической оценки последствий употребления психоактивных веществ.

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) вызывает различные последствия для психического здоровья, тяжесть которых может варьировать от простого опьянения до формирования синдрома зависимости и возникновения психозов и деменции. Это зависит от вида употребляемого вещества, длительности и массивности его приема, биологических, наследственных и прочих факторов. Под психоактивными веществами подразумевают любые химические соединения (алкоголь, наркотики, токсические вещества), которые при однократном приеме могут вызвать желательные для потребителя изменения психического состояния (эйфория, снижение тревоги, прилив сил и пр.).

Различают наркомании и токсикомании. Под наркотическими средствами подразумевают вещества, отвечающие следующим критериям:

• а) в установленном законом порядке внесенные в список наркотических средств (юридический критерий);
• б) оказывающие специфическое действие (эйфоризирующее, седативное, стимулирующее и т. д.) на центральную нервную систему (медицинский критерий);
• в) немедицинское употребление вещества имеет такие масштабы, что оно приобретает социальную значимость (социальный критерий).

Разделение токсических и наркотических средств имеет в большей степени юридическое значение, поскольку уголовная ответственность предусмотрена за изготовление, приобретение, хранение и сбыт только в отношении веществ, которые включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681. Психоактивные вещества, не включенные в Перечень, называются токсическими, хотя они и обладают всеми психотропными характеристиками наркотиков, а последствия от употребления некоторых токсических веществ бывают более тяжелыми. Целый ряд ПАВ не могут быть внесены в список наркотических средств по социальным и иным причинам (табак, алкоголь, средства бытовой химии, содержащие токсические вещества).

В соответствии с МКВ-10 к ПАВ относят алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Если имеет место употребление двух и более наркотических веществ со сформированной наркотической зависимостью, то устанавливается диагноз синдрома зависимости от нескольких психоактивных веществ (полинаркомания). Если сформирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому веществу, не включенному в список наркотиков, то диагностируется осложненная наркомания.

Острая интоксикация психоактивными веществами. Острая интоксикация — это преходящее состояние, возникающее при приеме любого ПАВ, приводящее к расстройству сознания, восприятия, эмоций, когнитивных процессов, поведения, а также психофизиологических функций (изменение частоты сердечных сокращений, повышение либо понижение артериального давления, изменение цвета кожных покровов, сужение либо расширение зрачков, нарушение координации движений и пр.). Знание указанных физиологических признаков необходимо для предварительной диагностики состояния опьянения.

Острая интоксикация алкоголем. Выделяют три разновидности этилового спирта:

• 1) получаемый из пищевого сырья (зерно, картофель);
• 2) синтетический (получаемый гидратацией этилена — одного из продуктов нефтегазовой промышленности);
• 3) гидролизный (продукт сбраживания сахаров, образующихся при гидролизе целлюлозы на целлюлозно-бумажных комбинатах).

Наименее токсичным является этиловый спирт из пищевого сырья. Однако современные методы позволяют очищать синтетические и гидролизные спирты до утвержденных стандартов. Алкогольные фальсификаты и суррогаты алкоголя (денатурат, одеколоны, лосьоны, стеклоочистители и пр.) содержат большое количество токсичных примесей и при их употреблении возникают более тяжелые последствия, резко возрастает вероятность возникновения патологических форм опьянения.

Выделяются три стадии (степени) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 промилле (1 промилле = 0,1%) свидетельствует о легкой степени алкогольного опьянения, которая обычно проявляется повышенным настроением, ускорением ассоциаций, моторной расторможенностью, многоречивостью, эмоциональной лабильностью. Отмечаются гиперемия (покраснение) лица, учащение пульса, нарушение координации.

Опьянение средней степени возникает при содержании алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 промилле. При этом психические процессы замедляются, речь становится невнятной, снижается уровень суждений. Наблюдаются обидчивость, раздражительность, преобладает угрюмое настроение, безразличие к окружающему. Лицо бледнеет либо приобретает синюшный оттенок. Отмечаются нарушение координации движений, шаткость походки, нечеткость речи, снижение болевой чувствительности. Могут возникать тошнота и рвота.

Тяжелая степень алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) характеризуется угнетением сознания в диапазоне от легкого оглушения до комы, с утратой реакций на внешние раздражители. Могут отмечаться хаотичные движения, зрачки сужены, вяло реагируют на свет. При дальнейшем повышении концентрации алкоголя в крови может наступить смерть от паралича дыхательного центра.

Предельная переносимая концентрация алкоголя в крови колеблется в достаточно широком диапазоне. Для лиц, не употребляющих спиртные напитки, содержание алкоголя от 4 до 5 промилле может стать смертельной дозой. Больные алкоголизмом могут сохранять способность реагировать на внешние раздражители и даже поддерживать речевой контакт при содержании алкоголя в крови 6 промилле и более.

Чтобы определить содержание алкоголя в крови в промилле, используется следующая формула:

где С — концентрация спирта в крови; А — количество выпитого спирта в граммах (объем спирта умножают на его плотность — 0,79 384 г/см3); Р — масса тела в килограммах; r — фактор редукции. Эта величина показывает долю принятого алкоголя, которая попадает в кровь. Для мужчин она составляет в среднем 0,68, для женщин — 0,55. Данный показатель меньше нормы у тучных людей и больше у детей; обычно берется среднее значение; /;60 — понижение концентрации алкоголя в крови за 1 час. Как правило, b60 лежит в пределах 0,100−0,160 г/л; обычно берется среднее значение 0,13. Этот показатель выше при приеме больших доз алкоголя; Т — время после приема алкоголя в часах.

Например, мужчина весом 70 кг выпил 100 мл водки крепостью 40 градусов три часа назад. В формулу С = А / (Р? r) — b60? Т подставляем известные значения:

Получаем: промилле.

После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день наблюдается обезвоживание, сохраняются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, может возникать повторная рвота, отмечается снижение как умственной, так и физической работоспособности.

Острая интоксикация препаратами опия. Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают большую группу наркотических препаратов, получаемых из различных видов опийного мака. К наркотикам опийной группы относятся натуральные, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее распространенным натуральным препаратом является опий-сырец, который представляет собой подсохший млечный сок снотворного мака и в пересчете на сухое вещество содержит 10−11% морфина и 1% кодеина. Лекарственный препарат омнопон изготавливается из натурального опия и содержит смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, используется для купирования болевого синдрома при паллиативной помощи онкологическим больным.

Наиболее распространенными синтетическими препаратами опийной группы являются промедол и метадон. В медицинской практике промедол используется в послеоперационном периоде для снятия боли.

Героин (диацетилморфин) относится к полусинтетическим наркотикам опийной группы, получается путем химического видоизменения молекулы морфина и обладает в 4−5 раз большим наркотическим эффектом. Героин был впервые синтезирован в 1874 г., и вскоре немецкая фармацевтическая фирма «Байер АГ» выпустила «чудодейственное средство от кашля» под названием «героин» в виде сиропа и пилюль. В рекламных проспектах сообщалось, что к новому лекарству нет никаких противопоказаний. Лишь в начале XX в. стало известно, что это сильнейший наркотик, а его эффективность объясняется эйфоризирующими и болеутоляющими свойствами.

Препараты опия применяются путем курения, вдыхания внутрь, а также парентерально (преимущественно внутривенно). Интоксикация различными препаратами опия имеет общие черты и характеризуется состоянием эйфории. При приеме опиатов внутривенно эйфория имеет две фазы. Первая фаза (на жаргоне наркоманов — «приход») возникает непосредственно после введения препарата и может длиться до нескольких минут, когда субъект ощущает теплую волну, поднимающуюся от живота к голове. В голове ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар. «Приход» сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба, пальцев рук и ног. Отмечается переживание состояния радости, блаженства, веселого приподнятого настроения, легкости течения мыслей. При ингаляционном, пероральном или внутримышечном приеме эта часть опьянения обычно отсутствует.

Затем наступает вторая фаза опьянения (на жаргоне наркоманов — «кайф», «таска»), состояние, которое пациенты с трудом передают словами, описывая как «радость, восторг». Неприятные мысли исчезают, все житейские проблемы «перестают существовать». Течение мыслей ускоряется, возникает чувство покоя, расслабленности, быстрая смена приятных представлений, грезы, которые быстро сменяют друг друга. В дальнейшем на 2−3 часа наступает сон. Для острой опийной интоксикации характерны узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, а затем и понижение артериального давления, угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, повышение болевого порога, снижение моторной активности кишечника. При передозировке препаратов опиатов сон переходит в сопор и кому, смерть наступает от паралича дыхательного центра и отека легких.

Острая интоксикация препаратами конопли (каннабиса). Употребление препаратов конопли является наиболее частой формой наркомании. Наркотическое действие оказывают вещества, содержащиеся в конопле — каннабиноиды, которых в конопле содержится около 60. Наиболее биологически активным является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), который обладает наркотическим действием. ТГК неравномерно распределен в различных частях растения, поэтому наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной и содержит от 0,5 до 4% ТГК. Смолистое вещество, собранное из цветков травы конопли, называется гашиш (анаша, а на сленге наркоманов — «план», «дурь»), и содержание ТГК в нем может достигать 10−20%.

Наиболее распространенный способ употребления конопли — курение, реже она употребляется внутрь с пищей или напитками. При курении ТГК всасывается быстрее, его действие наступает почти мгновенно и достигает пика через 30 минут после приема. Действие гашиша в большей степени, чем у других наркотиков, зависит от установки лица на ожидаемый эффект. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений, эйфория возникает лишь после 2−3-го употребления. В некоторых случаях первые пробы курения сопровождаются неприятными ощущениями: головокружением, тошнотой, рвотой. Может также наблюдаться дискомфортное психическое состояние в виде тревоги, подавленности.

По мере привыкания к гашишу картина опьянения меняется. После курения через несколько минут появляется приятное ощущение легкости, тепла во всем теле. Отмечаются различные психосенсорные расстройства: изменяется восприятие окружающего и времени, цвета кажутся особенно яркими, звуки — громкими, течение времени — ускоренным. Искажается оценка расстояния: предметы кажутся находящимися дальше или ближе, чем в действительности. Опьянение сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и беспричинной смешливостью. Может наблюдаться заторможенность, апатия, нежелание общаться с окружающими. Мышление становится бессвязным, непоследовательным. Возникают деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего «Я». В конце опьянения появляется резко повышенный аппетит.

Внешний вид больных в состоянии острой интоксикации каннабиноидами является достаточно характерным. Через 10−15 минут после курения лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зябкость. Отмечается сухость во рту, повышенный блеск глаз, слезотечение, нарушения походки, координации, тремор. Речь становится спутанной, зрачки расширены, слабо реагируют на свет. К концу опьянения зрачки несколько сужаются. При передозировке гашиша могут развиваться психотические расстройства (гашишные психозы) в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых психозов составляет от нескольких часов до нескольких дней.

Острая интоксикация седативными и снотворными средствами. К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относят производные барбитуровой кислоты и бензодиазепинового ряда. В терапевтических дозах барбитураты и бензодиазепины вызывают успокоение, дремотное состояние и сон. При употреблении 2−3-кратной терапевтической дозы возникает состояние эйфории. Условием состояния опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление сонливости. Опьянение снотворными препаратами проявляется в заторможенности, нарушении координации движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения обычно сохранена. Вначале отмечается веселость, ощущение удовлетворения, прилива физических сил, энергии, желание двигаться, говорить, усиление аппетита. Веселье может легко сменяться гневом, агрессией по отношению к окружающим. В состоянии интоксикации снижается продуктивность умственной деятельности и уровень суждений, нарушается способность к запоминанию и воспроизведению информации. Может наблюдаться частичное запамятование состояния опьянения.

В состоянии острой интоксикации снотворными средствами отмечается повышенное слюнои потоотделение, гиперемия склер и кожи лица. Отмечаются замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления. Зрачки расширены, их реакция на свет вялая, выявляется нистагм при взгляде в стороны, двоение в глазах, нарушение координации движений, речь становится смазанной. В дальнейшем наступает глубокий сон продолжительностью несколько часов. По выходе из состояния интоксикации больные испытывают вялость, разбитость, головную боль, снижение когнитивных функций, тошноту, жажду. При значительном превышении токсической дозы препарата последовательно развиваются проявления угнетения сознания: оглушение, сопор, кома. Артериальное давление резко падает, сердцебиение учащается. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, острой печеночной недостаточности, остановки сердца.

Острая интоксикация психостимуляторами. К психостимуляторам относятся кокаин, амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные препараты эфедрина: первитин (на жаргоне наркоманов «винт»), эфедрон («джеф») и др., а также кофеин.

Кокаин — это второй социально значимый наркотик после опиатов (в плане распространенности и социальных последствий). Ои является алкалоидом и содержится в листьях кустарника Erythroxylon Соса, произрастающего в Южной Америке. Жевание листьев коки было распространено среди коренного населения латиноамериканских стран. Листья растения содержат небольшое количество чистого алкалоида кокаина — от 0,5 до 1,5%. При жевании листьев коки происходит медленная частичная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое разрушение в печени. Жевание коки оказывает незначительное стимулирующее воздействие, поднимает настроение, хорошо снимает усталость и не является серьезной общественной проблемой в странах Латинской Америки. Выделенный чистый кокаин, представляющий собой белый кристаллический порошок (кокаина гидрохлорид) — сильный стимулятор центральной нервной системы. Порошок кокаина вдыхают ноздрями или вводят внутривенно в виде водного раствора. Крэк — более дешевая версия кокаина, которую курят. Крэк получают смешением кокаина, пищевых щелочных растворов и воды, после чего смесь высушивают или выпаривают. Крэк стал массовым явлением в трущобах таких городов, как Нью-Йорк и Амстердам. Свое название (от англ. crack — треск, хруст) наркотик получил из-за потрескивания при курении. Эффект эйфории, в отличие от эйфории после приема кокаина (которая продолжается от 20 минут до часа) у крэка длится 15−20 минут, после чего организм начинает требовать следующую дозу. Если при назальном употреблении кокаина наркотик всасывается в кровь очень медленно, то при курении он всасывается мгновенно. Наркоманы, курящие крэк, называют себя крэкерами, а притоны, где курят крэк, называются «крэкхаусами» (crack-house).

Кокаиновое опьянение характеризуется подъемом настроения, эйфорией, ощущением легкости во всем теле, переоценкой собственных возможностей, повышенной активностью. Возникает ощущение небывалой сообразительности, преувеличенные представления о своих возможностях, характерно половое возбуждение. Наблюдается также учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, озноб во всем теле, чередующийся с жаром.

При употреблении высоких доз могут развиваться кокаиновые психозы: делирий, онейроид, параноид. Отмечаются страх, растерянность, отдельные слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. У пациента возникает ощущение, что по телу ползают насекомые, он пытается ловить их и давить, расчесывает кожу. Обычно кокаиновые психозы исчезают после ночного сна, но в некоторых случаях могут продолжаться несколько дней. При передозировке кокаина появляются нарушения сердечного ритма, отмечаются и судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие паралича дыхательного центра и остановки сердца.

В настоящее время известно более 50 видов синтетических психостимуляторов. Все препараты данной группы вызывают психический подъем, стремление к деятельности, устраняют чувство усталости, создают субъективное ощущение ясности ума, уверенности в своих силах. Эйфория может достигать степени экзальтации, внезапного озарения. Окружающее воспринимается обостренно. Краски становятся яркими, звуки — глубокими. При приеме эфедрона отмечается ощущение невесомости своего тела. При одурманивании первитином субъект чувствует себя «растворенным в окружающем пространстве». Возникают мысли о собственном могуществе, способностях предугадывать события. Характерны двигательная активность, многоречивость, повышенная общительность.

В состоянии интоксикации наблюдаются бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль, тремор. При передозировке возможны боль в груди, обмороки. Зрачки расширены, ослаблена реакция на свет. Смерть может наступить от остановки сердца. По выходе из состояния острой интоксикации отмечаются выраженная слабость, эмоциональная подавленность, повышенная раздражительность, тревога, апатия. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые психозы (параноиды и делирии) длительностью до 1−2 суток со слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями преследования, отношения.

Последние десятилетия получил распространение препарат, известный под названием «экстази». Он представляет собой 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА). «Экстази» обычно употребляется в таблетках, его часто принимают молодые люди в ночных клубах, барах. После приема таблетки они испытывают состояние подъема, могут танцевать всю ночь, не чувствуя усталости. На первом этапе опьянения «экстази» возникает ощущение всеобщего единения, любви к людям, блаженства, восторга. Этот период продолжается около 30 минут, затем наступает собственно стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться. Наблюдаются иллюзорные обманы восприятия, особенно в условиях дискотеки со светомузыкальными эффектами, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления. По окончании действия препарата возникают слабость, сонливость, эмоциональная подавленность, тревога, тошнота, озноб.

К стимуляторам также относится кофеин, который содержится в кофе, чае, какао, шоколаде, коле и некоторых других напитках. В чашке натурального сваренного кофе содержится от 0,1 до 0,2 г кофеина, в чашке растворимого кофе — 0,05 г кофеина, в чашке чая от 0,03 до 0,07 г кофеина. В стакане пепси или колы — 0,03- 0,045 г. Злоупотребление кофеином в наиболее очевидной форме наблюдается при приеме чифиря — напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая (100- 150 г) в небольшом количестве воды (200−300 мл). При употреблении чифиря интоксикация связана не только с наличием кофеина, но и других веществ, содержащихся в чае.

После приема большой дозы кофеина развивается состояние, напоминающее гипоманиакальнос. Повышается настроение, отмечается повышенная активность, прилив сил, бодрости, яркое восприятие окружающего, ускорение мыслительного процесса. Может наблюдаться конфликтность и агрессивность. При злоупотреблении чифирем нередко возникают делириозные состояния продолжительностью 1−2 суток. При интоксикации кофеином отмечаются повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, головная боль, легкий тремор, оживление сухожильных рефлексов. Смертельная доза кофеина составляет около 20 г.

Острая интоксикация галлюциногенами. К галлюциногенам относят ПАВ, которые способны вызывать галлюцинации. В настоящее время известно более 100 естественных и синтетических галлюциногенов. Наиболее распространенными из них являются: псилоцибин, который содержится в одном из видов мексиканских грибов; мескалин, содержащийся в кактусе пейоте; синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД); кетамин, применяемый в качестве средства для наркоза при операциях; циклодол — корректор неврологических осложнений, которые возникают при лечении нейролептиками.

При употреблении природных галлюциногенов возникают психотические формы опьянения в форме непродолжительных онейроидоподобных состояний. Окружающее кажется нереальным, необычно ярким, зрительные сценоподобные галлюцинации сменяют друг друга, как в калейдоскопе. Характерны явления дереализации и деперсонализации с ощущением раздвоенности личности и необычными способностями наблюдать за собой со стороны. Длительность подобного состояния составляет от часов до суток.

ЛСД обычно принимают внутрь, действие при этом наступает через час после употребления и продолжается в течение 8−12 часов. Сначала появляется иллюзорное восприятие окружающего, а затем возникают зрительные галлюцинации различного содержания, могут наблюдаться слуховые, вкусовые, обонятельные и тактильные галлюцинации. Одна из особенностей интоксикации ЛСД — оживление в памяти событий далекого прошлого. Эмоциональная сфера характеризуется сменой полярных аффектов — эйфория сменяется подавленным настроением в сочетании с заторможенностью, тревогой. Характерны нарушения восприятия времени — оно субъективно то ускоряется, то замедляется, может возникнуть ощущение, будто время остановилось. Искажаются размеры предметов, которые воспринимаются отделенными от пациента, все кажется чуждым, безжизненным. Нарушается и восприятие собственного тела, кажется, что отдельные его части искажаются, увеличиваются, уменьшаются. Может возникать ощущение отделения собственного «Я» от тела.

Поведение лиц при интоксикации ЛСД зависит от содержания галлюцинаций и других психопатологических расстройств. Когда имеется критическое отношение к психическим расстройствам, может наблюдаться пассивность. В других же случаях галлюцинаторно-параноидные состояния определяют поведение больных, возможны проявления агрессии и аутоагрессии. В состоянии опьянения могут отмечаться головная боль, головокружения, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов. По выходе из состояния одурманивания (несколько часов) возникают непродолжительные депрессивные состояния, нередко с суицидальными тенденциями.

Острая интоксикация в результате употребления летучих растворителей. Ингалянты — летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Используются разнообразные алифатические и ароматические углеводороды, входящие в состав средств бытовой и промышленной химии: бензин, пятновыводители, растворители, ацетон, галогенизированные углеводороды (трихлорэтилен, перхлорэтилен) и др.

Наиболее распространенный способ употребления — вдыхание паров летучих жидкостей в надетом на голову целлофановом пакете или вдыхание паров из бумажного или пластикового пакета, в который вложена ткань, пропитанная ингалянтом. Эффекты всех летучих растворителей сходны между собой, имеются лишь некоторые различия в характере состояния одурманивания. После первых вдохов возникают головокружение, раздражение верхних дыхательных путей (першение в горле, кашель), покраснение лица. Зрачки расширяются, нарушается координация движений, речь становится смазанной, замедляются реакции на внешние раздражители, возникает ощущение легкого одурманивания. Если вдыхание прекращается, то состояние опьянения продолжается еще 10−15 минут и сменяется головной болью, головокружением, тошнотой. Если вдыхание паров продолжается, возникает состояние эйфории, появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры окружающих предметов, цвета воспринимаются более ярко, услышанные звуки многократно повторяются, превращаясь в «бесконечное эхо». Симптом «эхо» очень характерен для интоксикации ингалянтами. При продолжении вдыхания у пациентов развиваются яркие сценоподобные зрительные галлюцинации, зачастую напоминающие мультипликацию (на подростковом сленге «смотреть мультики»), они перестают реагировать на окружающее. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые. Аффективное состояние находится в зависимости от содержания галлюцинаций. Токсикоманы могут испытывать радость, блаженство или страх, беспокойство.

Галлюцинации исчезают через 1−2 минуты после прекращения вдыхания ингалянта с постепенным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникают головокружение, головная боль, вялость, слабость, разбитость, тошнота, рвота. Отмечается покраснение лица, учащенное сердцебиение, расширение зрачков, нарушение координации движений, дисфорично-злобное настроение с повышенной раздражительностью. Остаточные явления интоксикации длятся от нескольких часов до 2−3 суток, при этом длительное время сохраняется неприятный привкус во рту. При передозировке возможно развитие сопора и комы.

Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ. Провоцирующая роль ПАВ, и особенно алкоголя, при совершении противоправных действий общеизвестна. Так, более 30% всех правонарушений совершается в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ осуществляется в соответствии с нормами ст. 23 УК, согласно которой лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. Поэтому состояние алкогольного либо наркотического опьянения, отмечавшееся во время совершения правонарушения, не лишает лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Подобная позиция законодателя обусловлена тем, что состояние острой интоксикации возникает, как правило, вследствие сознательного приема ПАВ, причем осознанными являются не только факт приема, но и принятая доза, которая в значительной мере и определяет поведение лица. Иными словами, лицо, сознательно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает возможные общественно опасные последствия данного поступка.

Хотя состояние опьянения не является психической болезнью, тем не менее при употреблении ПАВ возникают нарушения психической деятельности, сопровождающиеся снижением способности к осознанной произвольной регуляции своего поведения. В УК приводится перечень обстоятельств, при которых возможно смягчение наказания. Это ситуации, когда преступление совершено «…вследствие случайного стечения обстоятельств» (п. «а»), «…в результате физического или психического принуждения» (п. «е»), при исполнении «приказа или распоряжения» (п. «ж» ч. 1 ст. 61 Кодекса). Подобные условия дают основания для постановки вопроса о возможности применения в некоторых случаях в отношении лиц, находившихся во время совершения правонарушения в состоянии острой интоксикации ПАВ, норм ст. 22 УК. При этом требуется тщательный анализ не только развившихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения [Злоупотребление психоактивными веществами, 2003]. Такими обстоятельствами являются: осознанность приема ПАВ; приведение в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана; осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; наличие или отсутствие субъективного опыта употребления данного ПАВ; связь приема ПАВ с иным психическим расстройством (например, компульсивное патологическое влечение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и пр.).

Клиника и судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения, представляющего собой парадоксальную реакцию в ответ на прием небольшого количества алкоголя и являющегося кратковременным, внезапно возникающим психозом, основная черта которого сумеречное помрачение сознания, излагаются в гл. 19 учебника.

Синдром зависимости. Как правило, злоупотребление алкоголем, наркотиками и токсическими веществами ведет к формированию синдрома зависимости — хронического алкоголизма (при злоупотреблении алкоголем), наркомании (при употреблении веществ, отнесенных к списку наркотиков), токсикомании (при злоупотреблении веществами, которые не включены в список наркотиков).

Зависимость от ПАВ — это заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, выступающих результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды. В соответствии с действующей классификацией (МКВ-10) диагноз синдрома зависимости может быть поставлен при обнаружении трех из следующих признаков:

• а) сильное желание употребить ПАВ;
• б) сниженная способность контролировать прием вещества;
• в) возникновение состояния отмены (абстинентного синдрома) при прекращении употребления вещества;
• г) стремление увеличивать дозу вещества с повышением толерантности;
• д) «забвение» прежних интересов в пользу употребления вещества;
• е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным последствиям.

В литературе также описываются характерные признаки синдрома зависимости от ПАВ: психическая зависимость, физическая зависимость, изменение толерантности.

Психическая зависимость — это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать ПАВ с целью испытать желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Состояние психического комфорта возникает только при опьянении (одурманивании), вне опьянения снижается настроение, появляются раздражительность, постоянные мысли об употреблении ПАВ. Психическая зависимость возникает всегда при систематическом употреблении наркотиков, но может развиться и после однократного их приема. Выделяют психическое (психологическое) и компульсивное влечение к употреблению ПАВ. Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые занимают ведущее место в сознании больного, сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема и подавленностью, неудовлетворенностью при его отсутствии. Психическое влечение сопровождается борьбой мотивов и частичной критикой. Компульсивное влечение проявляется неодолимым стремлением к наркотизации и нередко вытесняет все другие влечения (голод, жажду), определяет эмоциональное состояние, поведение больных, может сопровождаться сужением сознания, полным отсутствием критики.

Физическая зависимость проявляется тягостными физическими ощущениями, нарушениями функций внутренних органов и нервной системы, которые быстро проходят при введении привычной дозы ПАВ. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, или синдром отмены. Проявления абстинентного синдрома при разных видах зависимости различны и связаны с типом ПАВ, употребляемыми дозами, длительностью приема, способом введения. Абстинентный синдром характеризуется появлением беспокойства, тревоги, нарушениями сна либо апатией, бездеятельностью. Выделяют острый период абстинентного синдрома, когда симптоматика, характерная для данного вида наркомании, наиболее развернута, и отставленный период абстинентного синдрома, или «период неустойчивого равновесия» [Пятницкая, 1994], когда на первый план выступают астенические, аффективные нарушения и расстройства поведения. Описаны случаи, когда спустя несколько недель после прекращения приема наркотиков у больных опийной наркоманией появляется симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние называется «сухая абстиненция». Физическая зависимость является основным фактором, определяющим непрерывное использование наркотических препаратов или возврат к употреблению после отмены. Вместе с тем при употреблении некоторых наркотических средств физическая зависимость (абстинентный синдром) не развивается.

Изменение толерантности — один из основных признаков формирования зависимости от ПАВ. Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных явлений). Через некоторое время после начала систематического употребления ПАВ первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, и пациент вынужден увеличивать дозу для достижения прежнего эффекта (повышение разовой дозы) или употреблять данное вещество большее число раз в течение суток (увеличение суточной дозы).

На первой стадии формирования синдрома зависимости, как правило, отмечается повышение и разовой, и суточной дозы вещества; на второй стадии нарастает разовая доза ПАВ при стабилизации суточной дозы, которая достигает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Наркоман может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические и даже в отдельных случаях смертельные для здорового человека. В дальнейшем при введении наркотического средства эйфория не возникает, а увеличение дозы вызывает передозировку.

Введение

наркотика лишь предотвращает появление абстинентных явлений. Это означает переход к третьей (конечной) стадии синдрома зависимости.

У больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией формируются специфические изменения личности, наиболее выраженные на третьей стадии синдрома зависимости. Они проявляются в морально-этическом снижении, холодном эгоизме, поглощенности вопросами употребления и поиска ПАВ. Больные утрачивают прежние привязанности и интересы, безразлично относятся к семье, нарушают социальные нормы. При продолжающемся приеме ПАВ появляются нарушения памяти, интеллекта, а на отдаленных этапах нарастает психоорганический синдром с формированием слабоумия.

Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) формируется постепенно и включает три стадии.

Первая стадия синдрома зависимости от алкоголя характеризуется формированием синдрома психической зависимости.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, начинают искать причины, оправдывающие выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство дискомфорта и только в состоянии алкогольной интоксикации — чувство психологического удовлетворения, появляются постоянные мысли о спиртном. Формирование патологического влечения к употреблению алкоголя сопровождается появлением неврозоподобных расстройств в виде нарушений сна, повышенной утомляемости, рассеянности, раздражительности. Одним из ранних признаков формирования алкоголизма является утрата рвотного рефлекса. Постепенно теряется способность контролировать количество выпитого и учитывать ситуацию при распитии спиртных напитков (утрата количественного и ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних психологических эффектов, для их достижения доза постепенно увеличивается в несколько раз, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерантности). На фоне употребления больших доз алкоголя возможно частичное запамятование событий (амнезия периода опьянения). Появляются первые признаки личностных изменений: снижение чувства ответственности, халатность, пассивность, уклонение от служебных и домашних обязанностей, сужение диапазона интересов.

Вторая стадия синдрома зависимости от алкоголя характеризуется формированием алкогольного абстинентного синдрома, проявляющегося психическими и вегетативными расстройствами. На следующий день после употребления алкоголя у больных отмечается общее нарушение самочувствия с разбитостью, повышенной раздражительностью, подавленным настроением, тревогой на фоне потливости, перебоев в работе сердца, тремора конечностей и всего тела. Абстинентный (похмельный) синдром устраняется приемом алкоголя, который возвращает пациента в состояние комфорта, купирует вегетативные расстройства. Постоянное опохмеление ведет к ежедневному пьянству и неконтролируемому приему алкоголя — формируется постоянный либо запойный тип употребления спиртных напитков. Картина алкогольной интоксикации меняется. Период эйфории сокращается, появляются поведенческие нарушения в виде возбудимых форм поведения. Толерантность к алкоголю возрастает в 4−6 раз по отношению к исходной дозе и сохраняется на протяжении ряда лет. Алкогольные амнезии становятся постоянными и принимают форму палимпсестов (запамятование отдельных эпизодов периода опьянения). Становятся отчетливыми признаки устойчивого морально-этического снижения и огрубления.

Третья стадия синдрома зависимости от алкоголя характеризуется снижением толерантности к алкоголю, что проявляется как потребность в меньших, чем ранее, дозах спиртного для достижения опьянения. В связи со снижением толерантности и постоянной потребностью в опохмелении изменяется характер потребления алкоголя. Больной в течение дня дробными дозами употребляет алкогольные напитки и постоянно пребывает в состоянии алкогольного опьянения, абстинентная симптоматика становится смазанной. Симптоматика опьянения лишается эйфорической окраски, преобладает раздражительный дисфорический аффект, недовольство всем окружающим. Амнезии часто охватывают весь период опьянения. При отмене алкоголя абстинентный синдром протекает с выраженными психопатологическими проявлениями: бессонницей, иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, идеями отношения, преследования. В состоянии абстиненции проявляются интеллектуальная несостоятельность, элементы дезориентировки во времени и месте, возможны эпилептические припадки. У больных проявляется выраженный дефект психики в виде огрубления эмоций, исчезновения привязанностей, утраты прежних предпочтений, преобладают интересы, связанные с алкоголем. Отмечаются ослабление памяти, интеллекта, пассивность, снижение критических способностей, упадок работоспособности с невозможностью заниматься систематическим трудом.

Синдром зависимости от наркотических средств (наркомании). Выше уже были рассмотрены основные закономерности развития синдрома зависимости от ПАВ. Поэтому далее будут освещены особенности, присущие различным видам наркомании.

Синдром зависимости от опиатов (опийная наркомания). Отличительной чертой опийных наркоманий является быстрое формирование синдрома зависимости при инъекционной форме потребления. Патологическое влечение к употреблению наркотика формируется после 2−5 инъекций героина. На первой стадии синдрома зависимости характерен рост толерантности в 3−5 раз. В отсутствие наркотика возникает чувство психической напряженности, общего дискомфорта. Эта стадия зависимости продолжается в среднем 2−3 месяца, при этом прием наркотика сопровождается кожным зудом, который при каждой последующей инъекции уменьшается, а его исчезновение является одним из признаков перехода к следующей стадии.

На второй стадии картина опьянения видоизменяется. Интенсивность «прихода» значительно уменьшается, толерантность многократно возрастает (иногда в 100 и более раз по отношению к первоначальной), жизнь больных подчиняется поиску наркотического средства. Формируется абстинентный синдром, проявляющийся обычно к концу вторых суток отмены наркотика. Отмечаются неприятные ощущения в мышцах («сводит», «крутит»), судороги конечностей, озноб, сменяющийся ощущением жара, боли в животе, понос, рвота, нарушается сон. Больные аффективно напряжены, раздражительны, подавлены, аппетит отсутствует, отмечается заметная потеря массы тела. Состояние абстиненции длится 5−10 дней. При опийной наркомании выраженного интеллектуального дефекта обычно не наблюдается, имеются затруднения концентрации внимания, неспособность к устойчивой целенаправленной деятельности. На третьей стадии отмечается падение толерантности к наркотику, его прежняя комфортная доза вызывает чувство слабости. Для опийных наркоманов характерны следы от внутривенных инъекций на коже рук, ног, в области шеи, склерозированные вены.

Синдром зависимости от каннабиноидов (гашишизм). На первой стадии синдрома зависимости сглаживаются имевшиеся первоначально вегетативные реакции, возрастает толерантность, формируется психическая зависимость к эйфоризирующему действию наркотика. На второй стадии характер опьянения меняется, начинает преобладать стимулирующее действие наркотика, его курение приводит субъекта в состояние собранности, психофизической активности, настроение становится приподнятым. Абстинентный синдром формируется медленно и выражен незначительно. После отмены наркотика в течение месяца могут наблюдаться вялость, слабость, зевота, озноб, расширение зрачков, нарушение сна и аппетита, дисфорично-злобное настроение. На второй стадии синдрома зависимости могут отмечаться нарушения психических функций и личностные изменения в виде снижения памяти, сообразительности, утраты прежних интересов, пренебрежения социальными обязанностями. Эта стадия протекает длительно — до 10 лет. На третьей стадии отмечаются отчетливое интеллектуальное снижение, астенические расстройства. Употребление гашиша оказывает лишь стимулирующий эффект. У лиц с гашишной наркоманией могут развиваться психотические расстройства (гашишные психозы) в виде делириозного помрачения сознания, галлюцинаторно-параноидного синдрома. На третьей стадии формируется органическая деменция.

Синдром зависимости от снотворных средств (барбитуровая наркомании). Спустя несколько месяцев после начала употребления терапевтической дозы барбитуратов происходит формирование физической зависимости. Рост толерантности в 3−5 раз свидетельствует о первой стадии синдрома зависимости, длительность которой составляет 3−4 месяца. На второй стадии зависимости формируется неконтролируемое влечение к употреблению наркотика, меняется характер опьянения, утрачивается количественный контроль. При приеме больших доз барбитуратов возникает помрачение сознания с длительным сном и последующей амнезией. При отмене наркотика состояние абстиненции развивается в течение первых суток, отмечаются озноб, рвота, боли в желудке, расширение зрачков, потливость, тревога, беспокойство. Возникают мышечные судороги, боль в суставах, возможны судорожные припадки, развитие делириозного помрачения сознания со зрительными галлюцинациями. На третьей стадии барбитуровой наркомании происходит падение толерантности. При злоупотреблении барбитуратами лицами молодого возраста в течение нескольких лет формируется деменция с торпидностыо психических процессов. У больных старших возрастных групп снижение интеллектуально-мнестической функции происходит в более длительные сроки, могут присоединяться аффективные нарушения.

Синдром зависимости от психостимуляторов появляется после нескольких внутривенных инъекций. Сначала возникает психическое влечение к употреблению наркотика, которое занимает доминирующее место в сознании больного, что является признаком формирования первой стадии зависимости, продолжающейся около месяца. Толерантность возрастает, происходит увеличение частоты инъекций и переход ко второй стадии, на которой разовая доза увеличивается в несколько раз, а суточная доза достигает максимума за счет многократного учащения введения наркотика. Состояние абстиненции характеризуется дисфорией и депрессивными расстройствами с суицидальными мыслями, нарушениями сна, когда больные не могут заснуть несколько дней. Пациент испытывает головную боль, ощущение слабости, разбитости, мышечных судорог. В состоянии абстиненции возможны острые делириозные психозы. Третья стадия характеризуется снижением толерантности, состояние эйфории после введения наркотика становится непродолжительным и быстро сменяется депрессией, дисфорией. У больных нарастают проявления энцефалопатии, наблюдаются снижение памяти и уровня суждений, повышенная утомляемость, вялость, бездеятельность, сниженное настроение, неспособность к длительным волевым усилиям. Лица с синдромом зависимости от психостимуляторов оставляют учебу, работу, у них отмечается нарастающая житейская несостоятельность и социальная дезадаптация.

Синдром зависимости от галлюциногенов. У части лиц, употребляющих галлюциногены, формируется психическая зависимость, возникает сильное влечение к возобновлению интоксикации. Толерантность растет относительно быстро, но так же быстро идет на убыль после прекращения употребления наркотика. Физическая зависимость при употреблении галлюциногенов, как правило, отсутствует. Выделить стадии синдрома зависимости от галлюциногенов сложно, поскольку лица, их принимающие, спустя некоторое время отказываются от их употребления либо переходят на прием других ПАВ. Резкий отказ от галлюциногенов приводит к возникновению абстинентных явлений в виде сниженного настроения, страхов, тревоги.

Синдром зависимости, возникающий при употреблении летучих растворителей. Ингалянты наиболее часто употребляют подростки, которым малодоступны другие наркотические средства. Обычно подростки начинают вдыхать летучие растворители в компании сверстников; к систематическому употреблению переходят те из них, у которых вдыхание ингалянта вызвало эйфорию. Признаками зависимости являются переход от группового употребления к одиночному, учащение ингаляций и увеличение их длительности. При вдыхании некоторых органических растворителей галлюцинации становятся «управляемыми», больные могут «заказывать» галлюцинации на определенные темы. Абстинентный синдром развивается спустя несколько месяцев после начала систематического вдыхания растворителей. При прекращении употребления ингалянта отмечаются подавленное настроение, раздражительность, головная боль, бессонница, потливость, тремор конечностей. Эти нарушения наблюдаются в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются. Уже на начальных этапах употребления препаратов у больных происходит интеллектуальное снижение, появляются аффективные нарушения в виде раздражительности, склонности к агрессивным вспышкам. Спустя 18−20 месяцев систематического употребления формируются выраженные неврологические расстройства в виде полиневропатии, токсическое поражение печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Токсическая энцефалопатия проявляется психоорганическим синдромом. Она быстрее формируется у подростков с резидуальным органическим поражением мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. Лица с синдромом зависимости от ПАВ первой и второй стадий признаются вменяемыми. Противоправные действия этих лиц определяются деформацией нравственных ориентиров, корыстными мотивами, повышенной возбудимостью, агрессивностью. Однако имеющиеся у них психические нарушения не оказывают влияния на осознание ими своего правового поведения, и эмоционально-волевые расстройства выражены не столь значительно, чтобы лишать их способности к осознанной произвольной регуляции своего поведения.

Признаются вменяемыми и большинство лиц с третьей стадией синдрома зависимости от ПАВ. Исключение составляют больные с грубой деградацией личности, при выраженных интеллектуально-мнестических расстройствах и эмоционально-волевых нарушениях, отвечающих медицинским критериям «слабоумие» либо «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости. Лицам с конечной стадией синдрома зависимости от ПАВ, которые во время совершения инкриминируемого деяния не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, с учетом особенностей психического состояния и опасности для себя и других лиц могут быть назначены те или иные принудительные меры медицинского характера.

В соответствии с Федеральным законом от 08.12.2003 № 162-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации» п. «г» ч. 1 ст. 97 Кодекса о назначении принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, совершивших преступление и признанных нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании, был признан утратившим силу. Поэтому ответ на вопрос о том, нуждается ли подэкспертный в принудительном лечении от алкоголизма и наркомании, не входит в компетенцию судебно-психиатрических экспертов. Вопрос о проведении лечения лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, решается врачами медицинских учреждений ФСИН России.

В рамках гражданского процесса лица, злоупотребляющие спиртными напитками и наркотическими средствами и тем самым ставящие свою семью в тяжелое материальное положение, могут быть ограничены судом в дееспособности. Над ними устанавливается попечительство (ст. 30 ГК). Как правило, по данной категории дел СПЭ не проводится, поскольку речь идет не о синдроме зависимости от ПАВ, являющемся психическим расстройством, а о факте злоупотребления спиртными напитками и наркотическими веществами, оценка которого не требует специальных познаний в области психиатрии.

В то же время экспертные подходы к оценке сделкоспособности лиц с синдромом зависимости от ПАВ существенно отличаются от таковых в уголовном процессе. Судебно-психиатрическая оценка способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки проводится с учетом выраженности психических нарушений и стадии зависимости от ПАВ.

Лица, страдающие синдромом зависимости первой стадии, в момент сделки могут понимать значение своих действий и руководить ими. Судебно-психиатрическая оценка синдрома зависимости второй стадии осуществляется дифференцированно с учетом наличия в момент заключения сделки состояния запоя (при злоупотреблении алкоголем) либо абстиненции. Если больной со второй стадией синдрома зависимости в момент заключения сделки находился в состоянии длительного запоя либо тяжелой абстиненции со свойственной ей клинической картиной психических нарушений, то выносится экспертное решение о его неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. В отношении лиц с третьей стадией синдрома зависимости от ПАВ обычно выносится экспертное решение об их неспособности при заключении сделки понимать значение своих действий и руководить ими. При этом учитывается глубина и выраженность интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, а также состояние, в котором находился пациент: абстиненции, запоя либо стойкой ремиссии.

Алкогольные психозы. Алкогольный делирий (белая горячка) — острый алкогольный психоз, развивающийся на фоне хронической алкогольной интоксикации и характеризующийся помрачением сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, образного бреда при сохранности самосознания. Делирий обычно развивается на 7−10-м году алкогольной зависимости после многодневного запоя или длящегося месяцами ежедневного пьянства на фоне выраженных абстинентных явлений. На долю алкогольного делирия приходится более 70% всех алкогольных психозов. Алкогольный делирий может провоцироваться присоединением соматического заболевания (обычно инфекционного), травмами. Развернутой картине делирия предшествует, как правило, продромальный период, для которого характерны общая напряженность, настороженность, тревожность, беспокойство, страх на фоне нарушений сна. У больного появляются кошмарные сновидения, частые пробуждения, выраженные вегетативные нарушения (потливость, слабость, общий тремор). Отмечаются обманы восприятия в виде иллюзий, парейдолий, отрывочных зрительных галлюцинаций перед засыпанием. Закрывая глаза, больные видят устрашающие образы, которые исчезают при открывании глаз.

В развернутой стадии белой горячки возникают яркие зрительные галлюцинации сценоподобного характера. Содержание галлюцинаций может быть различным. Больные воспринимают галлюцинаторные образы и ведут себя так, словно сами являются участниками происходящего — они беспокойны, жестикулируют, прячутся, нападают. При тактильных галлюцинациях стряхивают с себя мелких животных, «обираются». У них отмечается повышенная готовность к возникновению галлюцинаций, это проявляется в том, что больных легко заставить «увидеть» пятна на белом листе бумаги, некие образы на стене. Бредовые переживания в основном отражают содержание галлюцинаций. В период алкогольного делирия больные часто находятся в состоянии психомоторного возбуждения, могут совершать действия, опасные для себя и окружающих.

Длительность алкогольного делирия составляет от нескольких часов до нескольких суток. По выходе из алкогольного делирия у больных сохраняются переживания о психопатологических переживаниях при частичном или полном запамятовании реальных событий. Алкогольный делирий — состояние, угрожающее жизни больного, и при отсутствии адекватной терапии в 10−20% оно заканчивается летальным исходом. В судебно-психиатрической практике нередки случаи, когда делирий возникает непосредственно после ареста, но уголовному делу в изоляторе временного содержания на фоне синдрома отмены после вынужденного прерывания запоя.

Алкогольный галлюциноз — острое психотическое состояние, которое характеризуется истинными слуховыми галлюцинациями на фоне сохранных сознания и ориентировки в месте, времени и собственной личности. Алкогольный галлюциноз встречается в 5 раз реже, чем алкогольный делирий. В большинстве случаев галлюциноз также развивается на фоне абстиненции. Вначале возникают эпизодически элементарные слуховые галлюцинации в форме акоазмов и фонем (стук, скрип, свист, шипение, выстрелы, музыка, отдельные слова или фразы). В последующем на фоне тревоги, страха, растерянности появляются множественные вербальные галлюцинации, исходящие от одного, двух или множества людей — «голоса», «хор голосов». Их содержание может быть различным, но в большинстве случаев негативно окрашено. Они ругают, оскорбляют, издеваются, угрожают расправой, комментируют действия больных. Голоса то говорят о больном между собой, то непосредственно обращаются к больному. Интенсивность голосов может меняться, но они всегда находятся в пределах субъективной досягаемости: из окна, соседней комнаты и пр.

После появления голосов у больных возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, которые связаны с содержанием галлюцинаций и носят несистематизированный характер. Первое время у больных отмечаются тревога, страх, сопровождающиеся двигательным возбуждением. Поведение их сначала, как правило, соответствует галлюцинациям и бредовым идеям, но постепенно может становиться до известной степени упорядоченным, что маскирует психоз, создавая ложное представление об улучшении психического состояния. Редукция галлюцинаторных расстройств может происходить критически после глубокого сна или постепенно. При постепенном выходе из психоза сначала уменьшаются звучность и количество слуховых галлюцинаций, а затем они исчезают совсем. Длительность острого алкогольного галлюциноза составляет от нескольких дней до месяцев. Примерно в 5% случаев вербальный галлюциноз переходит в хроническую форму. Описаны случаи, когда хронический алкогольный галлюциноз продолжался в течение десятков лет.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) обычно возникает на фоне абстинентного синдрома. Больными внезапно овладевает непоколебимое убеждение в том, что их хотят уничтожить физически. Больные видят врагов во всех находящихся поблизости людях, следят за мимикой, жестами и действиями окружающих, вслушиваясь в их слова, считая происходящее слежкой или подготовкой к их уничтожению. Часто наблюдаются элементарные слуховые обманы восприятия в виде шорохов, звуков шагов мнимых преследователей. Отмечается аффект тревоги, страха. В вечернее время могут быть отдельные делириозные симптомы в виде иллюзий, слуховых галлюцинаций. Поступки больных нередко носят импульсивный характер. Они скрываются от мнимых преследователей, совершая при этом поступки, опасные для жизни (например, выпрыгивают из на ходу из поезда). Могут обращаться в отделение полиции или другие официальные учреждения за помощью. В некоторых случаях больные сами совершают внезапные агрессивные нападения на мнимых преследователей. Алкогольный параноид может носить абортивный характер с неразвернутой симптоматикой и продолжаться от нескольких часов до суток. При затяжном алкогольном параноиде отмечается постепенная трансформация аффекта и бреда. Страх становится менее интенсивным, редуцируется чувственно-иллюзорный компонент бреда, происходит его определенная систематизация, больной уже начинает подозревать конкретных лиц в готовящемся на него покушении. Внешне поведение больных выглядит упорядоченным, однако сохраняется подозрительность, недоверчивость. Продолжительность затяжного алкогольного параноида составляет несколько месяцев.

Алкогольный бред ревности является хронической формой алкогольного бредового психоза и встречается только у лиц мужского пола. Первоначально идеи супружеской неверности возникают эпизодически, в состояниях опьянения или абстиненции. На начальных этапах содержание бредовых патологических переживаний отражает особенности взаимоотношений между супругами, поскольку пьянство и грубое поведении больного способствуют отчуждению супругов, в частности и в интимной жизни. Это служит предпосылкой для появления идей супружеской неверности. При усилении подозрений больные обращаются к женам с расспросами о деталях и причинах предполагаемых измен, требуя признать свою вину. При прогрессировании расстройства возникает бред — непоколебимая убежденность в измене жен, не зависящая от реальных поводов. Как правило, бред сопровождается бредовым поведением, направленным на доказательство измены жены, ее разоблачение. Больные бредовым образом толкуют текущие и прошлые события, находя в них все новые доказательства неверности. Нередко появляются бредовые конфабуляции, когда в доказательство неверности жены приводятся события, которые не происходили в действительности. Заболевание протекает длительно на протяжении многих лет.

Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов. Лица, совершившие противоправные действия в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми. Алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, преходящие алкогольные параноиды соответствуют медицинскому критерию «временное психическое расстройство» формулы невменяемости. Хронический алкогольный галлюциноз и алкогольный бред ревности являются хроническими психическими расстройствами и также определяют решение о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Среди лиц, признанных невменяемыми, больные с алкогольными психозами составляют 10−12%. Больные в алкогольном делирии или с алкогольным галлюцинозом нередко совершают ООД. Обычно это хулиганские действия, правонарушения против личности, обусловленные состоянием психомоторного возбуждения и дезорганизацией поведения в связи с помрачением сознания, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. При обострениях хронического алкогольного галлюциноза с возникновением императивных галлюцинаций либо при присоединении бредовых идей преследования больные могут совершать и преступления против личности.

Значительную социальную опасность представляют больные с алкогольными параноидами. Противоправные действия в этих случаях отличаются неожиданностью, особой жестокостью. Обычно они направлены на лиц ближайшего окружения и имеют психопатологическую мотивацию, связанную с бредовыми идеями преследования, — больные совершают агрессивные действия по механизмам бредовой защиты либо бредовой мести, которые направлены на лиц ближайшего окружения или на случайных лиц. Особую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Практически во всех случаях их противоправные деяния направлены против жизни и здоровья и обусловлены имеющимися бредовыми идеями. Потерпевшими в подавляющем большинстве случаев оказываются жены, реже их предполагаемые любовники, а также лица, которых больные могут подозревать в «пособничестве» женам в их мнимых изменах. Часто больные с бредом ревности воспринимаются окружающими как обычные ревнивцы, и потому не попадают в поле зрения психиатра, а диагноз психического расстройства устанавливается им лишь после совершения противоправных действий при проведении СПЭ.

Выбор мер медицинского характера зависит от степени общественной опасности больных с алкогольными психозами, которая определяется структурой и стойкостью психопатологических переживаний и характером правонарушения. Лица, совершившие правонарушение в состоянии временного психического расстройства (алкогольный делирий, абортивный алкогольный параноид, острый алкогольный галлюциноз), в случае редукции психопатологической симптоматики на период проведения СПЭ, но при отсутствии четкой установки на отказ от употребления алкогольных напитков в сочетании с эмоционально-волевыми расстройствами могут направляться на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа либо на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (при правонарушениях незначительной тяжести).

Меры медицинского характера в отношении лиц с затяжными алкогольными параноидами определяются характером болезненных переживаний. Их стойкость, направленность на конкретных лиц обусловливают повышенную общественную опасность этих больных и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа.

При выборе медицинских мер в отношении больных с бредом ревности следует иметь в виду стойкость бредовых идей, их резистентность к терапии и возможность диссимуляции больными своих переживаний. С учетом направленности бредовых идей на конкретных лиц таким субъектам рекомендуют принудительное лечение в психиатрических стационарах специализированного типа. В случаях совершения указанными лицами тяжких или повторных правонарушений их целесообразно направлять на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Прекращение или изменение формы принудительных мер медицинского характера определяется редукцией психотической симптоматики с формированием критического отношения к болезненным переживаниям и формированием установки на воздержание от приема алкогольных напитков. Необходимо учитывать также особенности микросоциального окружения, в которое возвращается больной, поскольку в неблагоприятной конфликтной либо асоциальной микросреде возможны рецидивы заболевания. Следует придерживаться принципа ступенчатости отмены принудительного лечения: перевод больного из стационара специализированного типа на принудительное лечение в стационар общего типа, а затем на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Ниже приводится клиническое наблюдение пациента, совершившего ООД в состоянии алкогольного делирия.

Подэкспертный Т., 33 года, обвиняется в покушении на убийство. По данному уголовному делу Т. была проведена амбулаторная судебнопсихиатрическая экспертиза, где экспертной комиссией установлено, что на момент содеянного Т. находился в психотическом состоянии, однако для уточнения диагностических и решения экспертных вопросов он нуждался в направлении на стационарную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу. При проведении стационарной экспертизы установлено следующее. Наследственность отягощена алкоголизмом матери. В раннем развитии не отставал, рос слабым, болезненным, с 1,5 лет — в неполной семье, без отца, воспитывался в основном бабушкой. Со слов подэкспертного, в детстве при волнении заикался, спал беспокойно, имели место ночные страхи, спотворення. Длительно отмечались частые носовые кровотечения. Со стороны бабушки был окружен любовью, заботой, вниманием, рос в условиях вседозволенности. К детским дошкольным учреждениям адаптировался с трудом: был робким, нерешительным, плаксивым, обидчивым, капризным и упрямым. В школу пошел в срок. Учился слабо, массовую программу усваивал с трудом, но из класса в класс переводили. В 8-м классе был оставлен на второй год, но учебу продолжать отказался, из школы ушел со справкой, продолжил обучение в школе рабочей молодежи. В 18 лет Т. был призван на срочную службу в армию. С первых дней не укладывался в требования режима, со своими обязанностями не справлялся, не находил контакта с сослуживцами и был у них объектом издевательств и насмешек, получив прозвище «тормоза». Будучи отпущенным в краткосрочный отпуск, в часть в срок не явился, а при попытке вернуть его обратно с суицидальной целью выпил растворенный в воде дихлофос. В бессознательном состоянии он был госпитализирован в реанимационное отделение больницы по месту жительства, затем вернулся домой, в часть ехать отказался.

В связи с этим против Т. было возбуждено уголовное дело, он находился в федеральном розыске, был задержан. На гауптвахте совершил суицидальную попытку через повешение (был снят с петли в бессознательном состоянии). После консультации психиатра Т. направили на стационарную военно-психиатрическую экспертизу, где он проходил лечение транквилизаторами, антидепрессантами. С диагнозом: «Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы со стойкой астено-депрессивной симптоматикой и легким интеллектуальным снижением» был признан негодным к военной службе в мирное время. Мать подэкспертного показала, что после суицидальной попытки в армии Т. вернулся домой и зарабатывал на жизнь случайными заработками.

В возрасте 20 лет женился, прожил с женой 10 лет, есть сын. В последнее время Т. злоупотреблял алкогольными напитками, жил как бомж, вещи свои не стирал, ничего не готовил, питался у матери. Мать также показала, что у Т. были «странности в поведении»: он изготовил «меч», хранил дома, просил, чтобы она «положила меч ему в гроб», со слов сына «он должен умереть в 40 лет, его призовет отец Один, и за ним придут валькирии». Его тело необходимо «сжечь на костре». Показала, что когда у него умерла собака, он сжег ее на костре, завел другую, назвал ее Биргер, практически всегда ходил с собакой. Показала, что Т. рассказывал всем историю о том, что «из-под пола вылез человек, он с ним дрался до крови, а затем человек опять уполз под пол». Сожитель матери подэкспертного А. показал, что Т. нигде не работает, злоупотребляет спиртными напитками, по состоянию здоровья «не вполне нормальный». Утверждал, что Т. после того, как он выпьет, «начинает себя очень агрессивно вести» .

Т. обвиняется в том, что он нанес не менее 10 ударов металлическим предметом по различным частям тела А. (сожителю матери). Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы А. была нанесена закрытая черепно-мозговая травма, множественные раны волосистой части головы, раны на обеих голенях. Указанные повреждения расценивались как причинившие легкий вред здоровью. Согласно заключению химической судебной экспертизы в крови Т. обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,4 промилле, которая может соответствовать средней степени алкогольного опьянения. Потерпевший А. показал, что вечером в дверь дома постучался Т., его мать ему не открыла, но Т. выбил окно и залез внутрь дома, включил свет, подошел к нему (он лежал на диване) и, крича что-то бессвязное, стал наносить удары острым режущим предметом, руками, ногами по разным частям тела, при этом А. потерял сознание.

Т. была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, где он был внешне странным, манерным. Мимика была однообразная, лишена интонационных оттенков. Был формально осведомлен о цели обследования. При целенаправленном расспросе сообщал, что с 25 лет, когда разбился на мотоцикле и ушиб голову, испытывает частые головные боли, шум в голове, «практически не спит». Вскоре стал выпивать по стакану в день, так как когда хмелел, головная боль притуплялась. Утверждал, что примерно с того же времени стал интересоваться «разными религиями», «задумывался, зачем живет». Ходил в библиотеку, читал книги, «примерял к себе» христианство, ислам и др. Сообщал, что избрал религию викингов. Говорил, что нравилось то, что после смерти «все попадают в Валгаллу с неистребимой чашей вина и валькириями, охотящимися на оленей», «в Валгалле нет ада и грешников не мучают». Рассказывал, что за два месяца до правонарушения дома периодически слышал шуршание, «как дождика на елке», шорохи, шаги. Говорил, что испытывал страх, ночевал в одной комнате с собакой, чтобы по ее реакции суметь распознать, пришли к нему «непрошеные гости» или нет. О событиях в период правонарушения рассказывал, как и па допросах, не сомневаясь в их реальности. Уверял, что па А. никогда руки не поднял бы и рубил мячом оборотня, растерзавшего его невесту. Пребыванием в следственном изоляторе не тяготился. Заявлял, что «мечтает попасть на тот свет», а именно «в Валгаллу». Тревожится лишь о том, чтобы мать сумела передать ему собаку, чтобы он «мог отправиться в лучший мир» вместе с ней. Суждения его были примитивны, мышление с элементами рассуждательства, торпидное. Экспертные вопросы решены не были и Т. было рекомендовано проведение стационарной СПЭ.

При стационарном клиническом психиатрическом обследовании выявлено следующее. Соматическое состояние. Заключение терапевта: «Хронический гепатит алкогольного генеза. Жировая дистрофия печени». Неврологическое состояние. Заключение невролога: «Органическое поражение центральной нервной системы смешанного генеза (интоксикационного, травматического на фоне последствий патологии раннего периода развития) с умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Гипертензионно-гидроцефальный синдром». Психическое состояние. Подэкспертный формально правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Продуктивному контакту доступен не полностью. Подэкспертный не может усидеть на месте, активно жестикулирует, то неадекватно улыбаясь и смеясь, то раздражаясь. Временами в процессе разговора он становится неуверенным, напряженным, тревожным. Мимика не всегда адекватна. Речь ускорена, грамматически неправильно построена, говорит длинными фразами, не договаривая окончания слов. Во время беседы с врачом нс всегда соблюдает дистанцию. На некоторые вопросы отвечает неохотно, не всегда в рамках заданного вопроса. Предъявляет жалобы на снижение памяти на прошлые и настоящие события. Анамнестические сведения излагает с наводящими вопросами. Сообщает, что в детстве «всего боялся», «особенно в темноте», до 5-го класса по ночам упускал мочу, в школьные годы был «обычным ребенком», мастерил шпаги, мечи со щитами, с другом фехтовал, играл в войну. О суицидальной попытке в армии сообщает, что «не мог слушать команды», «мне это не нравилось», «поэтому и убежал домой». С улыбкой вспоминает, что выпил «яд», когда за ним приезжали из части, говорит, что «обманул их». Должного критического отношения к злоупотреблению спиртными напитками нет. Не считая себя злоупотребляющим спиртным, рассказывает, что пить начал с 13−14 лет, «потом оно стало плохого качества», перешел на самогон, который тоже «уже не тот». Думает о спиртном — «не откажусь выпить», потирает руки. Похмелья «почти» не испытывал, так как «не доводил до такого», «пропускал рюмашку», однако если «на второй день веселья пил мало», то «колотило, болел живот, руки, ноги», «потел», снились «кошмарные сны». В последнее время стал быстрее пьянеть, неоднократно забывал, что было с ним в алкогольном опьянении. В последние 4,5 года каждый день употребляет самогон — от стакана до нескольких бутылок, полгода — технический спирт. Говорит, что «спьяну» падал с мотоцикла, «может быть, бился головой, терял сознание». Заявляет, что в больницу никогда не обращался, так как «этим врачам я нс доверяю» .

Неохотно рассказывает о своем «изучении» викингов, объясняя это тем, что «сразу признают сумасшедшим, а я — здоровый человек, подумаешь белая горячка, у кого только в деревне ее не было». Сообщает, что прочитал про скандинавские народы все «книжки» в деревне: «собрание исландских саг, легенды младшей и старшей Эдды, научную литературу, смотрел фильмы», которых у него очень много. Считает, что после прочтения такой литературы «понял, что своих в обиду давать нельзя», «нельзя давать советы». В процессе бесед кратко, однообразно сообщает, что этот древний народ близок ему «по духу», «они свободные настоящие воины». Говорит, что он поклоняется «великому Тору», когда поранился, «заодно принес жертву — отрезал кусок своего мяса». Заявляет, что «не хочет быть рабом, как остальные люди», «лучше умереть», поэтому работал «на себя», «ни с кем не делился», «копал огороды, чинил заборы, колол дрова». Утверждает, что очередность работы записывал, так как «стал многое забывать». Характеризует себя необщительным, настороженным человеком. Говорит, что еще в 14 лет сделал себе меч и «до сих пор хожу с ним». При целенаправленном расспросе об инкриминируемом ему деянии сообщает, что до случившегося никогда ничего подобного не испытывал. Рассказывает, что за несколько дней до правонарушения с ним стали происходить «странные вещи». За два дня утром выпивал спиртные напитки у матери, больше в течение дня не пил, копал огород, смотрел телевизор и увидел, что «из стыка потолка и стены стали сыпаться щепки», которые падали на него. Говорит, что рассказал об этом матери и ее сожителю, однако «они надо мной смеялись». Утверждает, что полез на чердак «посмотреть, что там такое», «там увидел кикимору, которая рыла лопатой потолок, что-то выкрикивала»; она была в одежде, маленького роста с длинными, свисающими волосами. С раздражением говорит, что стал бегать за ней несколько минут и «не мог ее поймать», потом «она зарылась в опилки». Следующую ночь спал мало (около 3−4 часов, «как всегда»), днем накануне правонарушения подрабатывал, вечером выпил самогон, в каком количестве не помнит.

В ночь перед правонарушением у себя дома увидел «обычных размеров» крыс, взял свой меч и стал отмахиваться от них, «бежал по улице», «они бежали за ним метров 20», «было страшно». Говорит, что в ту ночь остался ночевать у матери, где из рукавов одежды, висящей на стене, «стали вылезать крысы». После того как позвал своего пса, «сказал ему фас, но пес не реагировал, понял, что пришла „белка“, просидел с собакой всю ночь, не мог уснуть из-за страха». Утром пошел от матери домой, «вдруг увидел», что за ним идет человек в камуфляжной форме. Говорил ему: «Есть ли фонарь? Посвяти фонарем», «мужик никак не реагировал», так же «не реагировала и собака». Утверждает, что пришел к знакомому «с этим мужиком», который затем «исчез», выпивал спиртное, «на улице увидел очень много людей», которые «шли очень быстро», при этом его «состояние было неспокойное». Сообщает, что потом съездил в соседнюю деревню к подруге, где увидел «как переворачивается автобус», услышал «голос какой-то бабы», которая сказала о том, что там его мать и сожитель, после он их увидел, отвел в заброшенный дом, где они «выкручивали вещи» от воды, стал звать на помощь, «вернулся и обнаружил, что никого нет». С недоумением рассказывает, что вернулся в свою деревню, мать обнаружил дома и стал с ней выпивать. После того как вышел на улицу, не мог зайти обратно в дом, «дверь была закрыта», «вдруг в окно увидел оборотня, который был похож на огромного волка, он стоял над моей подругой, она была вся разорвана… схватил меч и ринулся в окно… хотел спасти ее», «было страшно», «все было в тумане». Очнулся в камере, «чувствовал себя плохо: болела голова, был сушняк, колотун»; такое состояние у него было почти неделю. Заявляет, что не мог нанести А. 10 ударов, так как «всегда помогал ему». С сомнением сообщает, что «произошло что-то странное, оборотней ведь не существует», в то же время — «я же его видел». Заявляет, что «сейчас беспокоит неволя», жалеет о том, что «рядом нет собаки». С бравадой утверждает, что «при удобном случае отправлюсь на тот свет», так как «там есть неиссякаемая чаша с вином» .

Мышление подэкспертного конкретное, ригидное, выявляется поверхностность, облегченность, порой примитивность ряда суждений. Интеллектуально-мнестические процессы снижены. Эмоционально неустойчив. Внимание отвлекаемо. К среднему медперсоналу навязчив. С другими подэкспертными активно общается, не конфликтует. За время нахождения в стационаре психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.) выявлено не было. Критические и прогностические способности как к своему состоянию, так и к содеянному резко снижены.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что Т. страдает психическим расстройством в форме синдрома зависимости от алкоголя. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о систематическом длительном злоупотреблении подэкспертным алкогольными напитками с ростом толерантности, сформировавшейся психической и физической зависимости, абстинентными состояниями с нарушением сна, вегетативными проявлениями, наличием амнестических форм опьянения, социальной дезадаптации, аффективных колебаний с суицидальными попытками, что послужило поводом для госпитализации его в психиатрический стационар. Как следует из материалов уголовного дела и результатов настоящего обследования, в период, относящийся к инкриминируемому деянию, у Т. имело место временное психическое расстройство в форме полиморфного психотического расстройства в связи с употреблением алкоголя (F10.53 по МКБ-10). Об этом свидетельствуют данные о возникновении у него на фоне длительного употребления алкоголя аффективных нарушений с тревогой, страхом, болезненного восприятия и бредовой интерпретации окружающего, психомоторного возбуждения с автоматизированными гетероагрессивными действиями, частичной амнезией, чуждостью содеянного. Указанное временное психическое расстройство лишало Т. в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. По своему психическому состоянию в настоящее время в связи с отмечающейся у него эмоциональной неустойчивостью, склонностью к злоупотреблению алкогольными напитками, отсутствием критических способностей Т. также не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, давать показания и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.