Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния)

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• — основные клинические проявления кратковременных расстройств психической деятельности;
• — судебно-психиатрическое значение кратковременных расстройств психической деятельности;

уметь

• — определять основные клинические проявления кратковременных расстройств психической деятельности;
• — выделять этиологию, патогенез и закономерности течения кратковременных расстройств психической деятельности;
• — устанавливать юридически значимые клинические проявления кратковременных расстройств психической деятельности;

владеть

— навыками определения и судебно-психиатрической оценки кратковременных расстройств психической деятельности.

В отдельную группу исключительные состояния традиционно выделяются только в судебной психиатрии. Обозначение этих состояний как «исключительных» указывает на то, что они встречаются редко и наблюдаются, как правило, как единичный эпизод в жизни человека. В МКВ-10 отсутствует понятие «исключительное состояние», представлено только патологическое опьянение (F10.07), которое входит в раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» и рассматривается как психотический эпизод, вызванный, как правило, приемом относительно малых доз алкоголя, как особая индивидуальная реакция. В настоящее время под термином «исключительные состояния» подразумеваются острые расстройства психической деятельности, различные по этиологии, но во многом сходные по клиническим признакам, возникающие у лиц, не страдавших ранее психическим заболеванием. Однако последнее положение следует считать устаревшим — данные расстройства возникают не у абсолютно психически здоровых людей, а на той или иной патологической почве. Так, по данным М. С. Доброгаевой (1989), исключительные состояния более чем в 90% случаев возникают у лиц с церебральной органической недостаточностью, обусловленной травматическим поражением мозга (78%), последствиями раннего органического поражения (14,7%), нейроинфекциями (25,3%), сосудистой патологией (14%). Причем, по мнению этого автора, при выраженном органическом поражении головного мозга внешние неблагоприятные средовые факторы играют лишь пусковую роль в их развитии, при незначительном органическом фоне основное значение приобретают временные факторы и дополнительные экзогенные вредности (алкогольная интоксикация, психогенные воздействия).

В процентном отношении число лиц, совершивших противоправные деяния в «исключительных состояниях», незначительно — всего около 1% от общего числа лиц, признанных невменяемыми. Однако обычно это опасные действия против личности, а диагностика и экспертная оценка таких расстройств чрезвычайно сложна. К исключительным состояниям помимо патологического опьянения относятся патологический аффект (с позиций МКВ-10 его варианты квалифицируются как острая реакция на стресс — F43.0), а также сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо заболевания, объединяющим признаком коих выступает кратковременное нарушение сознания по типу сумеречного, провоцируемого рядом внешних факторов (один из вариантов подобных расстройств — патологическое просоночное состояние). Общим для них является сочетание постоянной и временной патологической почвы при обязательном участии дополнительных экзогенных факторов. Постоянная патологическая почва характеризуется, как уже говорилось, наличием обычно нерезко выраженной резидуальной органической патологии. Временная патологическая почва формируется за счет преходящих вредностей (физическое и психическое истощение, дефицит сна, длительное аффективное напряжение). Всегда имеется суммарное воздействие перечисленных факторов, которое предрасполагает организм к развитию психотического состояния. Часто бывает случайное, причудливое сочетание привходящих, редко сочетающихся факторов: не спал, перенес инфекцию, попал в иноязычную среду. При оценке таких состояний всегда присутствует необходимость ретроспективной диагностики, так как психотические нарушения скоротечны и исчерпываются периодом правонарушения.

В связи с почти обязательным наличием признаков органической психической патологии у лиц, перенесших кратковременные расстройства психической деятельности их диагностика (за исключением патологического опьянения и патологического аффекта) обычно осуществляется по разделу органических психических расстройств МКБ-10 (как правило, устанавливается диагностический шифр F06.81 — «другое уточненное психотическое расстройство вследствие повреждения или дисфункции головного мозга»).

При всех исключительных состояниях наблюдаются общие закономерности формирования синдрома сумеречного расстройства сознания, которое проявляется типичными симптомами, характерными для этого вида патологии сознания при отсутствии или при наличии продуктивной психопатологической симптоматики [Введенский, 1950; Гордова, 1966; Белов, Докучаева, Демонова, 19 831. По клинической картине сумеречные расстройства сознания полиморфны: от состояния глубокого помрачения до менее глубоких состояний с психотической симптоматикой в виде иллюзий, галлюцинаций и аффективно насыщенного бреда. Однако признак помрачения сознания — стержневой для всех исключительных состояний.

До сих пор не утратили своей актуальности описанные К. Ясперсом общие признаки синдромов помрачения сознания. Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут наблюдаться и при других психопатологических симптомокомплексах, не имеющих отношения к синдромам помраченного сознания.

Первый признак — отрешенность от окружающей действительности, проявляющаяся затруднением или полным нарушением восприятия окружающего. Отрешенность может сопровождаться аффектом недоумения, сходным с состоянием здорового человека, внезапно попавшего в необычную для себя обстановку. При наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний могут наблюдаться аффекты страха, ярости, неадекватные реальной обстановке. Второй признак — дезориентировка в окружающем, т. е. в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности. Третий признак — нарушения процесса мышления, выражающиеся в его бессвязности, слабости или невозможности суждений. Нарушения мышления проявляются в речи, которая становится лишенной смысла или отражает патологические переживания. Четвертый признак — полная амнезия периода помраченного сознания.

При производстве СПЭ иногда диагностируется ориентированное сумеречное помрачение сознания, включающее элементарную ориентировку в окружающем (обрывки самосознания, узнавание близких) при внешне упорядоченном поведении при отсутствии бреда и галлюцинаций, однако с последующей полной амнезией своего поведения. Подобные «ориентированные сумерки», во время которых поведение пациентов в целом характеризуется относительной упорядоченностью, выделял еще К. Ясперс (1923). Больные могут совершать длительные самостоятельные прогулки, но наряду с целенаправленным поведением наблюдаются неожиданные, странные, бессвязные, а иногда и насильственные действия. Такие состояния могут длиться долго (часы и даже дни), а после «пробуждения» у пациентов обычно не остается никаких воспоминаний либо вспоминаются только отдельные фрагменты. Больные относятся к своему состоянию и к своим действиям как к чему-то абсолютно чуждому.

Дискуссионным до настоящего времени остается вопрос о возможности повторения исключительных состояний. Большинство авторов считают, что эти состояния являются «исключительными» по своей природе и не имеют тенденций к повторению, однако ряд специалистов описывали случаи повторного патологического опьянения [Докучаева, 1960] и сумеречного помрачения сознания [Печерникова, Доброгаева, 1989].

Патологическое опьянение. Это острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения патологического опьянения значимо не воздействие алкоголя, а наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва формируется остаточными явлениями перенесенных в прошлом экзогенных вредностей, в том числе черепно-мозговых травм, однако выраженных незначительно, и лица в повседневной жизни считаются практически здоровыми. Значительную роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва — переутомление, недосыпание, психическое и физическое истощение, психологические стрессы. В таком состоянии принятие небольшой дозы алкоголя может вызвать патологическое опьянение. В возникновении патологического опьянения алкоголю отводится лишь провоцирующая роль. Констелляция указанных факторов встречается редко, и поэтому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

Патологическое опьянение характеризуется: острым нарушением сознания, которое отвечает всем критериям сумеречного помрачения сознания (дезориентировка в собственной личности и окружающем); выраженными аффективными расстройствами (страх, злоба, ярость); в ряде случаев наличием отрывочной бредовой и галлюцинаторной симптоматики; внезапным окончанием психоза и нарушением воспоминаний о нем. Важно подчеркнуть, что патологическое опьянение имеет скоротечное течение. В результате возникновения патологического опьянения нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое ее толкование. Кардинальным симптомом патологического опьянения является внезапное исчезновение физических признаков алкогольного опьянения — это имеет особое значение для дифференциального диагноза. Даже во время психомоторного возбуждения поведение больных как бы упорядоченно. Многие авторы отмечают, что движения этих лиц сопровождаются четкой координацией, или даже «кошачьей гибкостью», как писал К. Бонгеффер. Они могут преодолевать внешне непреодолимые преграды. Так, в одном наблюдении пациент (военнослужащий) за несколько секунд взобрался на 12-й этаж дома, чему были многочисленные свидетели. Свидетельские показания — одна из проблем в диагностике этих состояний. Подобная легкость, проворность часто способствует совершению криминала, поскольку психомоторное возбуждение характеризуется большой разрушительной силой и легкостью в преодолении препятствий. Галлюцинаторные переживания, если они имеются, носят отрывочный характер и представлены истинными зрительными галлюцинациями, обычно устрашающего содержания. Если это галлюцинаторно-бредовой вариант, помимо устрашающих галлюцинаторных переживаний присутствуют отрывочные бредовые идеи преследования. Выражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраняется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться различными предметами, оружием. Речевая продукция при патологическом опьянении отрывочная, в основном отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетельствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, защищается от мнимых врагов).

С известной долей условности различают две формы патологического опьянения: галлюцинаторно-параноидное и эпилептиформное. При эпилептиформном варианте отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, проявляется ярость, агрессия. Психопатологическая продукция ярко не выражена. При галлюцинаторно-параноидном варианте в клинической картине выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, выраженный аффект страха, стереотипные двигательные действия.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, часто терминальным сном. Характерно отсутствие сокрытия следов преступления, пассивное поведение при задержании, без оказания сопротивления. Совершенное правонарушение после восстановления сознания воспринимается как чуждое, с удивлением. Отмечается тотальное запамятование происшедшего. Изредка в памяти сохраняются фрагменты психопатологических переживаний. Поэтому особое диагностическое значение имеют первоначальные показания лица в период, максимально приближенный к происшедшему, поскольку потом воспоминания могут ослабевать (ретардированная амнезия). Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики — тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем. Наиболее важные признаки для диагностики патологического опьянения — наличие психотических переживаний, сумеречного расстройства сознания, а также характер выхода из болезненного состояния. Констатация постоянной или временной почвы не может быть критерием диагностики, так как в общей популяции такие нарушения достаточно распространены. Не являются обязательными и такие признаки, как физические проявления опьянения, количество принятых алкогольных напитков, характер агрессивных действий, непонятная мотивация поступков.

Диагностика патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия. Поскольку диагноз патологического опьянения ставится ретроспективно, помимо психопатологического анализа большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела, которые должны отражать описание особенностей поведения лица, характер его речевой продукции в юридически значимой ситуации. Большое диагностическое значение имеют свидетельские показания о поведении, внешнем виде, характере высказываний подэкспертного, которые отражают неправильное восприятие им окружающего, наличие болезненных переживаний. Ниже приводится клиническое наблюдение лица с патологическим опьянением.

Подэкспертный О., 45 лет, обвиняется в убийстве и попытке убийства. Раннее развитие протекало без особенностей. По характеру формировался общительным, спокойным. С 7-летнего возраста он обучался по программе общеобразовательной школы. В 10-летнем возрасте заболел туберкулезом легких, в связи с чем был переведен для продолжения учебы в санаторную школу-интернат. В тот период он увлекался спортом: занимался легкой атлетикой, баскетболом, волейболом, занимал призовые места на соревнованиях. После школы О. окончил радиотехнический техникум связи, затем работал техником до призыва в армию. После года службы был комиссован в связи с туберкулезом. В последующем был снят с учета как выздоровевший. После службы он в течение 11 лет работал техником-инженером до 1991 г., когда был уволен по сокращению штатов. За эти годы О. заочно окончил университет, получил квалификацию горного инженера. В коллективе О. пользовался уважением, не имел ни одного замечания. Женился, от брака имеет двух дочерей, отношения в семье складывались ровными, спокойными. Жена подэкспертного сообщила, что он спокойный, уравновешенный, она ни разу не видела, чтобы он с кем-то дрался или ссорился. Свидетели характеризовали его уравновешенным, спокойным человеком, невспыльчивым, добрым, с мягким характером. Всегда помогал родным всем, чем сможет, сам занимался воспитанием своих дочерей. После увольнения О. поступил на службу в органы внутренних дел — отряд милиции особого назначения, был заместителем командира. Выполнил семь служебных командировок на Северный Кавказ, находился в зоне боевых действий. Имеет государственные награды, неоднократно поощрялся руководством. Во время очередной командировки в зону боевых действий О. перенес контузию, однако за медицинской помощью в тот период не обращался, хотя отмечались явления сотрясения головного мозга; в том же году их отряд «был арестован боевиками». О. попадал также в автоаварию, сознания не терял, однако отмечались однократная рвота, повышенная утомляемость, постоянная усталость. За медицинской помощью он не обращался. Вместо запланированного отпуска О. был направлен в очередную командировку, в связи с чем у него усилились тревожность, чувство разбитости, страх, что его убьют. Через 12 дней нахождения в восьмой служебной командировке, где он исполнял обязанности заместителя командира по тылу, О. обратился к врачу с жалобами на боли в области шеи, плохой сон, слабость. Выставлялся диагноз: «Шейный остеохондроз, вегетососудистая дистония», и назначалось лечение: массаж шеи, глицин и раствор из цветов пиона. Однако через 7 дней он вновь обратился с жалобами на головную боль, боль в области шеи и чувство страха. Лечение О. продолжал получать. Свидетель 3. сообщил, что в последнее время О. стал надевать на себя бронежилет, хотя ранее никогда его не носил. На 25-й день командировки — О. был ответственным, но отряду офицером, — он весь день ходил и проверял личный состав. В тот день спиртные напитки он не употреблял, тогда же по назначению врача вечером принял две таблетки феназепама по 0,0005 г.

Из материалов уголовного дела известно, что О. произвел 30 выстрелов из автомата, в результате чего погибла продавец военторга С., а двое сотрудников милиции получили ранения различной степени тяжести. В тот же день О. было проведено судебно-химическое исследование крови, где был обнаружен этиловый спирт в концентрации 0,6 промилле и найдены производные 1,4-бензодиазепинов и их метаболиты. Во время допросов О. сообщал, что примерно за три часа до произошедшего он выпил стакан пива, а затем распивали коньяк, он выпил одну или две рюмки, после этого он поехал закупать продовольствие, дальнейших событий не помнит, помнит, что стоял возле магазина и видел лицо женщины, затем, что ему держат руки и затаскивают в машину. Свидетели сообщили, что в тот день на улице между подэкспертным и женщиной-продавцом произошел конфликт, подэкспертный предъявлял претензии по поводу высоких цен на продукцию. Продавец ему возражала, внезапно О. стал вести себя странно, лицо его побледнело, и он пошел на продавщицу с намерением ударить. В это время его схватили сзади сотрудники отряда, с которыми он приехал, и повели к машине, начали успокаивать. О. в это время молчал, на вопросы и уговоры никак не реагировал. Когда О. залез в кузов, он вдруг выкрикнул «надо сматываться», после чего схватил находившийся там автомат, передернул затвор и произвел длинную очередь, а когда у него пытались отобрать оружие, кричал: «Отходим! Отходим!». Свидетель З. сообщил, что после случившегося он пытался разговаривать с О., однако тот вел себя странно. Он посмотрел на З. отрешенным взглядом, последнему показалось, что подэкспертный его не узнал, затем он опустил голову и молчал. Потом свидетель услышал истерический крик О., который кричал, что ему надоело жить, что он от всего устал. Требовал, чтобы его застрелили, просил прощения у погибшего командира. Так продолжалось около 10 минут. После этого О. «обмяк, сник и опять сидел молча» .

Во время проведения амбулаторной СПЭ О. контакту был доступен. Держался напряженно. Настроение было ситуационно снижено. Эмоционально неустойчив, тревожен. С волнением описывал свое состояние за последние два года, когда стал чувствовать постоянную усталость, тревогу, напряженность, испытывал чувство вины за погибшего командира, сослуживцев. Сообщал, что накануне правонарушения по назначению врача принял две таблетки феназепама, препарат употребил впервые в жизни. Ночь проспал, утром проснулся отдохнувшим и достаточно бодрым. Во время поездки имел поручение закупить продукты и техническое масло. Говорил, что с товарищами перед этим пил коньяк, пиво, почувствовал опьянение, хотя выпил немного. К продавщице он имел претензии, поскольку в предыдущий раз приобрел у нее по заказу сослуживцев предметы обихода, и те заявили, что цены чрезмерно завышены. Он сразу же сказал ей об этом, стал требовать документального подтверждения цен. Утверждал, что дальнейшее помнит смутно. Пришел в себя в изоляторе временного содержания. Там со слов командира узнал, что убил женщину и ранил двух сослуживцев. Заявлял, что не мог совершить такой поступок. Диагностические и экспертные вопросы решены не были.

При комплексном стационарном психолого-психиатрическом исследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При электроэнцефалографии выявлялись умеренные, ближе к выраженным, диффузные изменения биоэлектрической активности мозга органического характера, указывающие на дисфункцию неспецифических структур ствола. Функциональные нагрузки выявляли признаки легкого снижения порога судорожной готовности.

Заключение

невролога: «Последствия органического поражения центральной нервной системы сложного генеза (раннее, посттравматическое, интоксикационное — туберкулез в анамнезе) в форме микросимптоматики, синдрома вегетососудистой дистонии». Психическое состояние. Подэкспертный доступен продуктивному речевому контакту. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Понимал цель направления ero на экспертизу. Охотно вступал в беседу, держался с чувством дистанции, на вопросы отвечал по существу, в плане заданного. Предъявлял жалобы на частые головные боли, боли в шее, быструю утомляемость. Сообщал, что во время второй командировки он стал отмечать страх, «было все время чувство, что находишься под прицелом», а после четвертой командировки стал отмечать изменения в характере: был «плаксивым», все время думал о боевых действиях, не мог переключиться, с трудом засыпал, но ночам, появились яркие сновидения на военную тематику, сопровождавшиеся чувством страха, он стал раздражительным, чувствовал постоянную усталость. Особенно отчетливыми изменения в характере стали после шестой командировки, когда даже дома не покидали тревожные мысли, был все время напряжен, ждал откуда-то опасности, выстрелов, периодически были ощущения, что слышит стрельбу, не мог смотреть передачи про военные действия. После того как погиб командир, участвовал в его похоронах, оказывал помощь семье, состояние еще больше ухудшилось, появилась потребность снимать напряжение спиртными напитками. Говорил, что после приема спиртных напитков мог спокойно уснуть. Наличие у себя запоев, похмельных явлений категорически отрицал. При беседе на тему участия в военных действиях он становился трудноперебиваем, на глаза наворачивались слезы, вспоминал все новые и новые подробности.

При беседе об инкриминируемом деянии настроение О. еще больше снижалось. Он рассказывал, что должен был поехать в отпуск, однако вместо этого был отправлен в командировку, и хотя «чувствовал себя сильно уставшим, не был в отпуске 3 года, но не мог не поехать из-за чувства долга». Перед отъездом испытывал тревогу, боялся, что его убьют. В командировке состояние еще больше ухудшилось — беспокоили постоянные головные боли, испытывал страх, сон был нарушен, в связи с чем постоянно принимал настойку пиона. По ночам видел тревожные сны. По этому поводу накануне правонарушения обратился к врачу, который дал на ночь две таблетки (как позже узнал у следователя, это был феназепам). Утром чувствовал себя нормально. Надо было ехать и решать вопросы с продовольствием и боеприпасами. Около 10 часов утра он совместно с группой прибыл по месту назначения. Сразу пошел искать своего знакомого старшину. Кроме него в палатке находились еще несколько человек, с которыми он распил 1,5 литра пива на 5 человек. Примерно через час он пошел в вагончик, где было 4 или 5 человек. Они распивали коньяк и пригласили подэкспертного за стол. Он выпил две рюмки, но коньяк ему не понравился: «показалось, что он самопальный». О. разговаривал с сослуживцами о затруднениях в обеспечений продовольствием. После второй стопки О. почувствовал, что закружилась голова, и ему стало нехорошо. Он не стал больше выпивать, а решил пойти с накладными в магазин. Утверждал, что дальше ничего не помнит. Говорит, что помнит, как он находится в магазине, что он там делал и говорил, не помнит, только в руках были какие-то бумаги. В дальнейшем помнит, как «запихивали в кузов», держа с двух сторон. В этот момент ему показалось, что он вновь попал в плен, как это было годом ранее. Далее он очнулся ближе к вечеру в наручниках, его трясли за плечо люди в форме, они повели его к автомашине. В изоляторе уже разъяснили, за что он был арестован, что очень удивило, «долго не мог поверить, что натворил такое» .

Мышление О. было последовательным, логичным, ближе к конкретному типу, обстоятельным. Эмоциональные реакции, мимика адекватные теме беседы. Продуктивной психопатологической симптоматики не было. Критические способности были сохранены. При психологическом исследовании инструкции к заданиям подэкспертный понимал, тщательно и педантично им следовал. Лишь в отдельные моменты при сильном волнении терялась целенаправленность деятельности, переспрашивал содержание заданий. Отмечалось, что психические процессы О. ригидны, негрубо торпидны, темп снижен. О. был тревожен, склонен к фиксации на состоянии своего здоровья, а также к вытеснению стрессогенных переживаний в соматическую сферу. Он характеризовался просоциальной направленностью, повышенной требовательностью к себе и окружающим его людям, что сочеталось с его неуверенностью, некоторой зависимостью от социального окружения при выраженной потребности в принятии. О. было доступно проведение основных мыслительных операций преимущественно по признакам функционального уровня, а при усложнении как наглядного, так и вербального — с актуализацией конкретно-ситуационных связей, при затруднениях — продуцирование личностно значимых ситуаций из собственного опыта. Отмечалась нсгрубая тенденция подэкспертного к рассуждательству с потерей целенаправленности мышления, достаточно легко корректируемая при внешнем воздействии. Ассоциативные образы были преимущественно конкретного уровня, многие из них личностно значимые. На фоне пониженного настроения, фиксации обследуемого на военной тематике и связанных с ней переживаниях в личностной сфере для него была характерна эмоциональная лабильность с элементами слабодушия, повышенная чувствительность к внешним оценкам и отношению со стороны окружающих, ранимость и впечатлительность, которые он в силу своей скрытности был не склонен проявлять во внешнем поведении, а напротив, стремился приуменьшить, демонстрируя гипермускулинные стандарты поведения.

Как видим, О. обнаруживал невротические расстройства астенодепрессивного типа на фоне органического поражения головного мозга сложного генеза (перинатальная патология, туберкулезная интоксикация, повторные черепно-мозговые травмы). У О. на фоне длительных психофизических перегрузок в конфликтной ситуации, после приема небольшого количества алкоголя развилось внезапное помрачение сознания с оживлением пережитых в прошлом опасных ситуаций и соответствующими автоматизированными действиями, направленными на ее разрешение (стрельба из автомата), затем последовала амнезия данного эпизода, а по выходе из него отмечались психомоторная заторможенность, вялость, затрудненный контакт с окружающими, впоследствии возникновение чувства чуждости содеянного. Экспертной комиссией было дано заключение о временном болезненном расстройстве психической деятельности (патологическом опьянении), характеризовавшемся глубоким помрачением сознания в период совершения правонарушения, и неспособности О. осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Патологический аффект. Согласно современным представлениям это гиперкинетическая форма острой шоковой реакции, сопровождающейся психомоторным возбуждением и агрессивными действиями в отношении обидчика, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу сумеречного помрачения. Диагностические признаки: трехфазность течения (накопление, взрыв, астения); неожиданность возникновения; неадекватность вызвавшему ее поводу; резкое психомоторное возбуждение; сумеречное расстройство сознания на высоте расстройства; автоматизм действий; нарушения мотивации поведения; выраженная астения после выхода из данного состояния. Необходимо отметить, что аффектогенные исключительные состояния имеют много общего с физиологическим аффектом (причинная связь с психогенным фактором, острота возникновения, та же трехфазность течения, сходные вазовегетативные и моторные реакции). Основное и кардинальное различие — симптомы психопатологического ряда во второй фазе (фазе взрыва): явления помраченного сознания, сопровождающиеся последующей амнезией. Один из существенных признаков при патологических психогенных состояниях — несоразмерность повода силе психогенной взрывной реакции. Разряд происходит по принципу «последней капли», и хотя эта «капля» связана со всей психогенной ситуацией, но сам повод часто достаточно ничтожен. И если диагностика физиологического аффекта — компетенция психологов, то диагностика патологического аффекта — компетенция психиатров, так как это скоротечное психотическое состояние.

Первая фаза (подготовительная) включает в себя личностную переработку психогении, возникновение и нарастание готовности личности к аффективной разрядке. Длительная психотравмирующая ситуация определяет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции. У условно психически здоровых людей для возникновения патологической реакции в одинаковой степени имеют значение как острые, так и протрагированные психогении. Как уже говорилось, у «условно психически здоровых» почти всегда можно обнаружить признаки резидуально-органического поражения центральной нервной системы и наличие привходящих астенизирующих факторов, также формирующих патологическую почву.

При протрагированных психогениях, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией, стойкими неприязненными отношениями с потерпевшим, длительными систематическими унижениями и издевательствами, острая аффективная реакция возникает в результате постепенного накопления аффективных переживаний. Психическое состояние подэкспертных, предшествующее поводу, вызвавшему аффективную реакцию, характеризуется сниженным настроением, неврастенической симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психогенно-травмирующей ситуацией. Факторами, способствующими облегчению возникновения аффективной реакции, являются переутомление, вынужденная бессонница, соматическая ослабленность и т. д. Под влиянием психогенного раздражителя, исходящего непосредственно от обидчика и внешне кажущегося малозначительным, внезапно как для самого лица, так и для окружающих может возникнуть реакция с агрессивными действиями, направленными против потерпевшего. Указанный механизм обозначают как «реакция короткого замыкания» .

В этой группе преобладают женщины с астеническими, тормозимыми чертами характера. Это робкие, застенчивые существа, которые долгие годы находятся в психогенно травмирующей ситуации, часто в своей собственной семье. Как правило, это издевательства мужа-алкоголика, который унижает женщину, избивает ее, детей; часто издевательства носят садистический характер. Например, одной испытуемой муж загонял иголки под ногти, другую заставлял пить свою мочу. Обычно женщины никому не рассказывают об этом, а данная ситуация длится годами. Таким образом происходит кумуляция аффекта. Важно отметить, что подобные реакции обычно возникают у женщин на фоне длительных депрессивных состояний, т. е. естественно предположить, что в условиях такой длительной психотравмирующей ситуации, тяжелой и объективно, и субъективно, у женщин присутствует болезненно сниженное настроение. Но эти депрессии носят, как правило, маскированный, ларвированный, соматизированный характер, т. е. на первый план выступают соматовегетативные проявления. По клиническому оформлению они ближе всего к «депрессиям истощения» П. Кильхольца (Р. Kielholz), когда ярко выражен астенический компонент депрессии и депрессия сопровождается соматическими масками. Обычно в делах у подобных испытуемых присутствует соматическая карта — объемная, вся исписанная — в течение многих лет женщина обследуется у различных специалистов — интернистов, невропатологов, эндокринологов, гинекологов. Полной объективизации этих соматических жалоб нет, но иногда наблюдательный врач указывает, что у женщины снижено настроение. В широком смысле слова это реактивная депрессия, многолетнее реактивное состояние. Аффект кумулируется, и к моменту совершения правонарушения возникает психотическое состояние с участием механизма короткого замыкания. Итак, при протрагированных психогениях присутствует патологическая почва: астения, депрессия, кумуляция аффекта. Причем годами эти лица терпят издевательства, а последней каплей всегда оказывается какое-либо малозначительное событие. Это иногда выглядит весьма странно, что женщина терпела побои, унижения, но в день, когда все произошло, муж, просто проходя мимо, сказал бранное слово, что послужило последней каплей.

Происходит аффективный взрыв, на высоте этого состояния отмечается аффективно помраченное сознание. Действия подэкспертных как бы финально направлены, т. е. направлены на устранение обидчика, причины своих переживаний, что отличает эти состояния от, скажем, патологического опьянения или патологического просоночного состояния, где жертвы бывают нередко случайными. Здесь же действия направленные, что является самой большой сложностью при судебно-психиатрической оценке этих случаев. Иногда эксперты говорят: «но они же убили того, кто их обижал». Однако если проанализировать весь анамнез, то это тот случай, как писал Э. Кречмер, когда «кролик превращается в тигра». То есть тормозимые, робкие, застенчивые, неуверенные в себе личности совершают тяжелейшие правонарушения. Роль прогредиентной астении в возникновении таких состояний подчеркивается и в зарубежной литературе, а то, что действия являются финально направленными, это совершенно не исключает диагностики болезненного состояния.

Во второй фазе патологического аффекта возникает кратковременное психотическое состояние, аффективная реакция приобретает качественно иной характер. Психотическая симптоматика, свойственная патологическому аффекту, характеризуется незавершенностью, малой выраженностью, отсутствием связи между отдельными психопатологическими феноменами. Она определяется, как правило, кратковременными расстройствами восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорных восприятий. Отдельные расстройства восприятия могут быть квалифицированы как аффективные функциональные галлюцинации. Значительно более целостно бывает представлена клиника психосенсорных расстройств, нарушений схемы тела (голова стала большой, руки длинными), состояния острого страха и растерянности. Бредовые переживания носят нестойкий характер, и их содержание может отражать реальную конфликтную ситуацию.

Ко второй группе симптомов относятся экспрессивные характеристики и вазовегетативные реакции, свойственные аффективному напряжению и взрыву, изменения моторики в виде двигательных стереотипий, постаффективные астенические явления с амнезией содеянного, а также субъективная внезапность изменения состояния при переходе от первой ко второй фазе аффективной реакции, особая жестокость агрессии, несоответствие ее по содержанию и силе поводу возникновения (при протрагированных психогениях), а также несоответствие ведущим мотивам, ценностным ориентациям, установкам личности.

Моторные действия при патологическом аффекте продолжаются и после того, как жертва перестает подавать признаки сопротивления или жизни, без какой-либо обратной связи с ситуацией. Эти действия носят характер немотивированных автоматических моторных разрядов с признаками двигательных стереотипий. О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствует также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность.

Третья фаза (заключительная) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на содеянное, невозможностью контакта, терминальным сном или болезненной прострацией, представляющей собой одну из форм оглушения. При дифференциальной диагностике патологического и физиологического аффектов необходимо учитывать, что, будучи качественно разными состояниями, они имеют ряд общих признаков.

При патологическом аффекте невменяемость определяется только наличием признаков помраченного сознания в момент правонарушения. Данное состояние подпадает под понятие временного расстройства психической деятельности медицинского критерия невменяемости, так как исключает возможность осознания лицом в момент совершения противоправных действий фактического характера и общественной опасности своих действий.

Наиболее адекватным видом экспертизы при оценке аффективных деликтов следует считать комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу. Принцип совместного рассмотрения личности, ситуации, состояния в момент деликта — один из основных при оценке эмоциональных состояний. Судебная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза позволяет наиболее полно и всесторонне оценить аффективный деликт в процессе совместного на всех этапах экспертизы психологопсихиатрического исследования. Компетенция психиатра распространяется на раскрытие и квалификацию аномальных, патологических особенностей личности подэкспертного, нозологическую диагностику, отграничение болезненных и неболезненных форм аффективной реакции, вынесение заключения о вменяемости-невменяемости или ограниченной вменяемости обвиняемого. В пределах компетенции психолога находится определение структуры личностных особенностей подэкспертного, как не выходящих за пределы нормы, так и складывающихся в картину личностной дисгармонии, анализ сложившейся психогенной ситуации, мотивов поведения ее участников, определения характера неболезненной эмоциональной реакции, степени ее интенсивности и влияния на поведение подэкспертного при совершении противоправных действий.

Патологическое просоночное состояние — довольно распространенная психическая патология. Но можно предположить, что в поле зрения психиатров она попадает, лишь когда субъекты в этом состоянии совершают тяжкие правонарушения. Просоночные состояния вызывали повышенный интерес не только у клиницистов, но и широкой публики, поэтому получили отражение в художественной литературе. Патологическое просоночное состояние описано в рассказе А. П. Чехова «Спать хочется». Оно имело место у девушки, которая была в доме прислугой и подвергалась унизительным издевательствам и побоям хозяйки. Она недоедала, недосыпала (временная почва), скучала по дому. Таким образом, все факторы суммируются и, укачивая ребенка в люльке, она неожиданно начинает галлюцинировать. Она видит облака, ей кажется, что эти облака смеются как дети, она душит ребенка и со счастливым смехом ложится на пол рядом с ребенком и засыпает. Время написания этого рассказа совпадает по времени с дружбой А. П. Чехова с С. С. Корсаковым. И вполне возможно, что именно он рассказал писателю подобный случай из практики. Несмотря на то что Л. П. Чехов был врачом, точность описания психопатологии свидетельствует о том, что в основу рассказа лег какой-то реальный случай. Затем А. И. Солженицын вспомнил этот рассказ при описании болезненных состояний у заключенных, которые подвергались пытке депривацией сна.

Патологическое просоночное состояние — это сверхострое по течению психотическое состояние, возникающее при спонтанном или насильственном пробуждении из глубокого сна. Основным проявлением этого состояния выступает нарушение сознания, феноменологически полностью укладывающееся в сумеречное помрачение сознания. Но так же как и другие исключительные состояния, патологические просоночные состояния возникают не на ровном месте. И во многих случаях удается выявить органическую патологию головного мозга того или иного генеза. Острая алкогольная интоксикация непосредственно перед развитием просоночного состояния тоже нередкое явление. Во многих случаях испытуемые употребляли алкоголь до засыпания, а просыпаясь, будучи разбуженными насильственно, они совершали тяжелые правонарушения и почти всегда после этого испытуемые снова ложились и досыпали. Затем при пробуждении они практически в 100% случаев амнезируют острый психотический эпизод. Такое досыпание характерно для патологических просоночных состояний.

Очень важный момент, что отмечено во многих немецких руководствах, — указания на имевшие место в анамнезе нарушения сна. Э го могут быть сноговорения, снохождения, такие индивидуальные особенности, как замедленное пробуждение, очень глубокий сон и расстройства ориентировки при пробуждении. Большое значение придается предшествовавшим сновидениям — они могут быть кошмарными с угрозой для жизни, и тогда сам деликт, поведение лица во время патологического просоночного состояния является как бы ответом на их угрожающее содержание в виде устранения объекта, угрожающего жизни. Могут иметь место сновидения с психогенной окраской, которые отражают предшествовавшую психогению: ссоры, выяснение отношений, тяжелую конфликтную ситуацию, и тогда при пробуждении действия совершаются в ключе этих сновидений. Важно, что при патологических просоночных состояниях, в отличие от других исключительных состояний, выявляется не фрагментарная амнезия, а тотальная. Раньше в литературе встречались различные термины для обозначения просоночных состояний: «опьянение сном», «просоночный бред». Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического просоночного состояния, признаются невменяемыми.

Таким образом, экспертная оценка так называемых кратковременных психических расстройств не вызывает сложностей (ст. 21 УК — «временное психическое расстройство»).

Выбор мер медицинского характера в отношении лиц, перенесших кратковременные расстройства психической деятельности, должен быть дифференцированным. Наличие в анамнезе у больных органической недостаточности, злоупотребления алкогольными напитками, с учетом личности и общественно опасных действий, является основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Принудительные меры в отношении указанных лиц могут быть осуществлены в психиатрических больницах общего типа. В тех случаях, когда исключительные состояния возникают у лиц, не злоупотреблявших ранее алкоголем, с положительным социальным статусом, при нерезко выраженной патологии почвы, можно рекомендовать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. При необходимости лечения органической почвы и психогенных расстройств, наблюдающихся нередко у лиц, перенесших кратковременные психотические состояния, этим больным может быть рекомендовано обследование и лечение в психиатрическом стационаре вне рамок применения принудительных мер медицинского характера.