Притворные и искусственные болезни

Иногда люди склонны преувеличивать отдельные симптомы имеющейся болезни или воспроизводят симптомы несуществующего заболевания. Имеют место и такие случаи, когда болезнь или проявление расстройства здоровья вызывают искусственно, причиняя себе те или иные повреждения или применяя другие способы. Эти болезни называются притворными, искусственными. К ним прибегают с целью освободиться от воинской службы, от принудительных работ, скрыть то или иное происшествие и т. д.

Притворные болезни могут выражаться в виде аггравации и симуляции.

Аггравация — преувеличение жалоб и симптомов болезни. Заболевание имеется в действительности, но оно протекает не так, как представляет его освидетельствуемый.

Симуляция — обман, притворство, когда никакой болезни нет и освидетельствуемый предъявляет жалобы на несуществующие явления и симптомы.

Цель симуляции и аггравации — уклонение от исполнения служебных обязанностей без причинения вреда здоровью. Это так называемые притворные заболевания. К этой группе относится и подлог медицинских документов. Симуляция и аггравация могут осуществляться как без применения, так и с применением каких-либо индифферентных для организма средств (подмешивание крови к мокроте или моче, заглатывание непроницаемых для рентгеновских лучей предметов и т. д.).

В случае болезней сердечно-сосудистой системы могут симулироваться отдельные симптомы гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии. Предъявляются соответствующие жалобы и воспроизводятся отдельные объективные симптомы — тахикардия, повышение артериального давления, учащение пульса (этого можно достичь после специальной тренировки напряжением мышц, задержкой дыхания).

Болезни органов дыхания симулируются редко из-за трудности воспроизводства их симптомов. Чаще это туберкулез, когда симулянт предъявляет жалобы, соответствующие симптоматике этой болезни, подмешивает кровь в мокроту, предъявляет мокроту, рентгенограммы легких больных туберкулезом. Для правильной клинической диагностики подобные случаи не представляют особого труда.

Симулируются и аггравируются гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит. В основном предъявляются жалобы на боль в эпигастральной области или в левом подреберье, изжогу, на прочие диспепсические расстройства. Отмечаются и попытки объективизировать данную патологию путем подмешивания кислоты во взятый на исследование желудочный сок, крови — в кал. Для симуляции язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симулянт перед рентгенографическим исследованием проглатывает инородное тело на нитке, закрепленной зубами, а после обследования извлекает его из желудка.

Симуляция болезней почек и мочевыводящих путей осуществляется предъявлением соответствующих жалоб и анамнеза, а также грубым воспроизведением некоторых объективных признаков. Например, лейкопластырем на поясничной области в проекции почки перед рентгенографией укрепляют металлический предмет.

Симулируют также заболевания органов слуха и зрения. В основном это симуляция глухоты или снижения слуха, потери либо снижения остроты зрения. Для установления истинного состояния слуха и зрения необходимо тщательное обследование подозреваемых. Разработаны специальные приемы, опыты для опровержения ложных заявлений (опыт с условными рефлексами, опыт с щеткой, опыт Ломбара, опыт с трещоткой, с двумя камертонами и т. д.).

При симуляции слепоты или пониженного зрения симулянт пытается воспроизвести характерные особенности поведения слепого. При обследовании учитывают общий вид, состояние зрачков, результаты диагностических опытов. Существуют специальные способы обследования в случае слепоты на один глаз. Для установления факта симуляции заикания разработана специальная схема исследования симптомов заикания, которые у симулянта и истинно заикающегося неодинаковы.

В период боевых действий возможна симуляция или аггравация контузионных расстройств слуха и речи. При исследовании слуха у таких лиц кроме обычных акуметрических приемов проводят опыты (см. перечисленные выше) по объективному определению потери слуха. При этом обязательна дифференциальная диагностика снижения слуха при контузии и расстройств истерического происхождения. Эта диагностика затруднительна. Необходимо систематическое и динамическое наблюдение за больным.

Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на симуляцию или аггравацию сложная, нередко требуется стационарное обследование. Проводят всестороннее клиническое обследование освидетельствуемого с динамическим наблюдением. Следует иметь в виду возможность симуляции заболеваний психически неустойчивыми лицами.

Экспертиза должна проводиться комиссионно, с участием врачей-специалистов. В заключении экспертов не должны употребляться термины «симуляция», «аггравант» и другие им подобные, которые нс относятся к медицинским понятиям. В выводах заключения указывают на наличие или отсутствие у освидетельствуемого заболеваний, степень их выраженности, соответствие жалобам. Недопустимо обращение к обследуемому как к симулянту.

Необходимо установить за обследуемым незаметное для него тщательное наблюдение, а все его жалобы и проявления заболевания подвергать анализу. Большей частью симулируются отдельные симптомы болезни, так как воспроизвести заболевание полностью, не имея специальных медицинских познаний, трудно. «Болезнь» протекает необычно, без улучшения, больной постоянно и настойчиво жалуется на боли, что способствует выявлению симуляции. Экспертизу симуляции производят комиссионно с участием врачей-специалистов.

Перед экспертами можно ставить, например, такие вопросы: имеется ли заболевание и какое; воспроизведены ли искусственно или соответствуют имеющемуся заболеванию жалобы освидетельствуемого и выявленные у него проявления болезни; не аггравирует ли освидетельствуемый имеющееся заболевание; если болезнь симулируется, то каким способом.

Диссимуляция. В практике наблюдаются случаи, когда человек болен либо находится в состоянии выздоровления, но преуменьшает, скрывает имеющиеся заболевание или состояние и его признаки. Чтобы избежать ответственности, могут быть скрыты, например, венерическое заболевание, бывшие роды. Нередко болезнь скрывают при поступлении на работу, в учебное заведение, при призыве на военную службу и в других случаях.

Искусственные болезни и членовредительство иногда объединяют под общим названием, иногда рассматривают их по отдельности, понимая под членовредительством причинение механических повреждений, а под искусственными болезнями — болезни, вызываемые химическими, тепловыми, бактериологическими и другими средствами. В том и другом случаях имеет место самоповреждение, хотя оно причиняется нередко с помощью других лиц.

Показателем искусственной природы заболеваний могут быть следующие общие признаки: появление однородного заболевания у нескольких членов одного коллектива; необычность течения заболевания с острым началом и бурным развитием болезненного расстройства; отсутствие должного эффекта от проводимого лечения; внезапное обострение заболевания или быстрое выздоровление (в случаях специального контроля за больным — обнаружение средств, с помощью которых вызывается заболевание).

Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. К ним относится довольно широкий перечень заболеваний: язвы, флегмоны, абсцессы, дерматиты, отеки, подкожная эмфизема, опухоли, свищи и др. Обычно они вызываются введением в кожу и подкожную клетчатку с помощью шприца, швейной иглы с ниткой различных биологических (зубной налет, слюна, гной, кал) или химических веществ (кислоты, основания, бензин и другие нефтепродукты и агрессивные жидкости). В результате образуются флегмоны, абсцессы, язвы, ожоги. В этих случаях на раннем этапе в месте введения через иглу агрессивного агента можно обнаружить точечную рану. Важную информацию можно получить при исследовании отделяемого из раны, имеющего специфический запах. Искусственные дерматиты вызывают путем втирания в кожу раздражающих веществ (нефтепродуктов, скипидара), прибинтовывания едкого лютика и некоторых других ядовитых растений (табака, борца и др.). От воздействия сока лютика образуются повреждения типа ожогов I и II степени. Вначале отмечается покраснение, а затем пузыри с серозным содержимым (диаметром до нескольких сантиметров) и ярко-красной каемкой кожи вокруг. Потом пузыри лопаются, на их месте образуется длительно не заживающая влажная поверхность. Искусственные дерматиты также вызывают прикладыванием к коже золы, металлических (медных) пластин. Иногда пораженная область может повторять форму контактной поверхности повреждающего агента. Искусственные опухоли кожи и подкожной клетчатки чаще вызывают введением под кожу парафина (парафиномы), воска, вазелина, машинного масла и других труднорастворимых веществ. Парафин, воск и шприц перед введением под кожу подогревают. Такие опухоли могут существовать длительное время (в течение нескольких лет), с воспалением окружающих тканей и без пего, имитируют самые различные опухолевые заболевания (фибромы, остеомы, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли). Обычная локализация искусственных болезней кожи и подкожной клетчатки — на доступных для самоповреждения местах конечностей. Путем тугого перетягивания конечностей бечевкой, шнурком, бинтом, систематического поколачивания тупым предметом по мягким тканям тех или иных частей тела достигается образование отеков и припухлости. Эти повреждения могут быть приняты за симптом какого-либо заболевания. Вместе с тем грубая травматизация мягких тканей в течение длительного времени может привести и к серьезным последствиям, например к тромбозу подкожных вен.

Введение

м воздуха под кожу вызывают подкожную эмфизему.

Искусственные заболевания суставов. К этим заболеваниям относятся искусственно вызванные воспалительные процессы, контрактуры, вывихи, ограничение подвижности. Они вызываются введением в полость сустава раздражающих химических веществ: бензина, скипидара, керосина и др.

Вводятся также продукты биологического происхождения (гной, соскобы зубного налета и т. п.), в результате чего развивается воспалительный процесс. Могут возникнуть свищи, язвы в области суставов, контрактуры. При искусственном обеспечении длительного бездействия сустава в определенном положении развиваются его контрактура и атрофия конечности. Возникающие симптомы могут создать видимость таких болезней, как туберкулез, ревматизм и др. Дифференциальная диагностика в этих случаях не вызывает особых затруднений благодаря атипичности симптоматики, одностороннему характеру поражения сустава. При малой давности заболевания можно получить пунктат из сустава, обладающий специфическим запахом введенного вещества. Существенное значение имеют анамнез, внимательное и целенаправленное обследование освидетельствуемого.

Искусственные заболевания органов дыхания. Эти заболевания при искусственном воздействии на организм вредных для здоровья факторов протекают в виде острых бронхитов, пневмонии, плевритов, пневмоторакса и др. Используют самые различные способы и средства. Вдыханием сахарной пудры добиваются развития симптомов, которые рентгенологически создают картину, сходную с таковой при туберкулезе. Для исключения туберкулеза необходимо нахождение освидетельствуемого в специализированном лечебном учреждении. К редкой искусственно вызываемой патологии относится пневмоторакс, вызванный введением через иглу воздуха в плевральную полость. При осмотре в межреберьях обнаруживали точечные ранки от медицинской иглы. При динамическом наблюдении отмечалось постепенное разрешение пневмоторакса. Отдельные симптомы заболеваний органов дыхания вызывались вдыханием паров различных раздражающих веществ (брома, хлора, кислот, йода, нашатырного спирта).

Искусственные заболевания органов пищеварения. К ним относятся различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта: гастриты, колиты, энтериты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени по типу токсических гепатитов, выпадения прямой кишки. Обычно они вызываются путем применения химических веществ, различных раздражающих средств. Для образования искусственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применяют такие едкие вещества, как карбид кальция, ляпис, кислоты и основания, кристаллический йод. Для «доставки» в желудок эти вещества помещают в специальные облатки (бумажные обертки, конфеты «Подушечки», из которых удаляется начинка, хлебные шарики и т. п.). После проглатывания «облатки» членовредитель лежит 2−3 ч на правом боку для обеспечения соприкосновения едкого вещества со слизистой оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки. Здесь и образуется язва, выявляемая рентгенологически. Более грубые повреждения слизистой оболочки возникают от действия кислот и оснований, «доставляемых» в желудок с помощью резиновой трубки или зонда. Судебно-медицинская диагностика в этих случаях весьма затруднительна, особенно в поздний период, когда появляются рубцовые изменения на месте бывших язвенных поражений. Доказать, что язва вызвана искусственно, практически можно лишь в остром периоде заболевания при условии своевременного проведения судебно-химического исследования желудочного сока. При этом в нем можно обнаружить серебро, при применении ляписа (нитрат серебра может быть также выявлен в кале и моче) — кислоту, не входящую в состав желудочного сока. В некоторых случаях попытка искусственного вызывания язв желудка с помощью едких веществ приводит к ожогам кожи лица и слизистой оболочки полости рта и пищевода (при приеме их без вспомогательных средств доставки в желудок).

Симптомы заболеваний печени, в частности болезни Боткина, искусственно вызываются приемом внутрь большого количества акрихина с атофаном: появляется желтушная окраска кожных покровов, обусловленная действием акрихина, и обнаруживаются желчные пигменты в крови и моче (в результате влияния атофана на печень). Доказательством искусственно вызванного заболевания печени служит обнаружение акрихина и атофана в моче и кале при судебно-химическом анализе. Поскольку акрихин длительное время не выводится из организма, даже в отдаленных периодах болезни при исследовании ногтей и мочи в ультрафиолетовых лучах определяется яркое изумрудно-зеленое свечение.

Болезненные изменения в тонкой и толстой кишке появляются при приеме в течение длительного времени больших доз слабительных лекарств, а также поваренной соли, мыла, уксусной эссенции и других едких веществ. Таким способом могут имитироваться клинические симптомы дизентерии. Например, при приеме фенолфталеина кал имеет сероватый цвет, со слизью и прожилками крови; в крови — тенденция к лейкопении. При ректороманоскопии отмечаются выраженные катаральные явления. Поносы упорные, не поддающиеся лечению. В кале выявляется фенолфталеин. Прием солевых слабительных (английская соль, глауберова соль) приводит к поносам (частый водянистый стул). Слизистая оболочка кишечника набухшая.

Особенностью поноса, вызываемого мылом (при приеме внутрь или с помощью клизмы), является частый жидкий желеобразный стул. Отмечаются боль по ходу кишки, эрозии слизистой оболочки кишечника.

Для искусственного выпадения прямой кишки в нее вводят инородные тела (мешочек с горохом, который там разбухает, губку, тампоны и т. д.), а затем кишку выворачивают наружу. При этом выворачивается и слизистая оболочка кишки, возникают мелкие повреждения ткани вокруг заднепроходного отверстия (ссадины, кровоподтеки).

Искусственные заболевания органов зрения. К ним относятся конъюнктивиты, блефариты, кератиты, катаракты. Эти болезни вызываются химическими веществами, механическим раздражением. За веки закладывают различные вещества, раздражающие конъюнктиву: известь, золу, песок, опилки, порох, настриженные волосы, мыло, анилиновый карандаш и др. Конъюнктиву натирают шерстяной тканью, применяют термические средства. Механически повреждается роговица. Важно установить природу вещества, которое обусловило патологию глаз. Требуется динамическое наблюдение за больным, иногда накладывание на глаза герметических повязок. В случаях искусственно вызванных конъюнктивитов и других повреждений глаз отсутствует типичное для истинного конъюнктивита гнойное отделяемое, чаще поражаются нижнее веко и внутренний угол глазной щели прижигающим или раздражающим веществом, выявляется участок омертвения конъюнктивы с образованием струпа или пленки в месте воздействия повреждающего фактора. Травматические катаракты чаще односторонние. Укол обычно делают в центре роговицы.

Искусственные заболевания ЛОР-органов. С помощью механических и химических средств повреждают слизистую оболочку полости рта, зубы. Острыми предметами, ногтями травмируют слизистую оболочку носа с целью вызвать повторные кровотечения. Механической травме и химическим ожогам умышленно подвергаются слуховой проход, барабанные перепонки. В ухо вливают серную или карболовую кислоту, скипидар и другие едкие вещества. Показателем такого действия являются ожоги не только слухового прохода и более глубоких зон уха, но и кожи вокруг наружного отверстия органа. Выявляется обширный дефект барабанной перепонки. Существенное значение для раскрытия искусственного происхождения заболеваний полости рта, носа и органов слуха имеют систематическое наблюдение за больным, внимательный осмотр пораженных тканей, наложение специальных повязок на глаза и ухо.

Искусственные заболевания органов мочеполовой системы. Отдельные симптомы циститов, уретритов и нефрита могут быть вызваны при приеме ряда веществ внутрь и раздражении мочеполовых путей. Прием небольших доз скипидара, ягод можжевельника и некоторых других средств может привести к альбуминурии, гематурии и появлению иных симптомов токсического нефрита. К развитию искусственного цистита приводит введение в мочевой пузырь раздражающих веществ, инородных тел, воздуха. Неспецифический уретрит вызывается введением в мочеиспускательный канал мыла, инородных предметов. Клиническое, бактериологическое и судебно-химическое исследование позволяет решить вопрос об истинном характере заболевания.

Искусственные заболевания сердечно-сосудистой системы и крови. В экспертной практике чаще встречаются случаи искусственного вызывания симптомов нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу и гипертонической болезни. Для этого употребляют лекарственные средства, обладающие способностью повышать артериальное давление (эфедрин, теофедрин, мезатон и др.).

Эфедрин в дозах, значительно превышающих терапевтические, вызывает практически весь симитомокомилекс, типичный для нейроциркуляторной дистонии. «Искусственный» характер заболевания может быть подтвержден внезапным повышением артериального давления, которое до этого было в пределах нормы, резким увеличением давления при утреннем врачебном обходе (при пребывании больного в стационаре) и нормальным его уровнем при внезапном измерении в другое время суток, отсутствием эффекта от назначенного лечения, несоответствием жалоб данным объективного обследования. При судебно-химическом исследовании в моче обнаруживаются кристаллы эфедрина. Эфедрин выводится из организма с мочой в течение 10−16 ч.

Среди прочих искусственно вызываемых заболеваний следует отменить болезни центральной нервной системы, симптомы которых могут быть вызваны приемом препаратов, содержащих атропин (обнаруживается в выделениях).

Редко наблюдаются искусственно вызванные заболевания крови. Принимают внутрь метгемоглобинобразующие вещества (например, гидроксиламин солянокислый). Лихорадочные состояния вызываются путем подкожного или внутримышечного введения молока.

Членовредительство может быть произведено огнестрельным оружием, острым или тупым орудиями (предметами). При этом характерным является причинение повреждений, не опасных для жизни.

Огнестрельным оружием повреждения наносят, стреляя чаще всего в верхнюю конечность, преимущественно в кисть. Ранения предплечья, нижних конечностей и других частей тела редки. Диагностика основывается на локализации повреждения, направлении раневого канала, форме входного и выходного отверстий, их особенностях, на наличии пороховых отложений. Следует учитывать, что членовредитель может применять при выстреле различные прокладки.

Острыми орудиями служат топоры, саперные лопатки, которыми отрубают один или чаще несколько пальцев, в основном на левой кисти. Удар наносят обычно на твердой подкладке со стороны тыльной поверхности в поперечном или несколько косом направлении по отношению к длинпику руки. На отделенных частях пальцев или культях часто обнаруживаются надрубы, насечки. Освидетельствуемый ссылается на несчастный случай во время работы, а в боевой обстановке — на ранение осколком снаряда. Сопоставление рассказа с имеющимися объективными данными позволяет распознать этот вид членовредительства.

Повреждения тупыми предметами вызывают подкладыванием пальцев или всей кисти, либо стопы под колеса рельсового транспорта и тяжелые предметы. К такому способу прибегают исключительно редко, выдавая его за несчастный случай. Характер самого повреждения затрудняет отличие несчастного случая от членовредительства, поэтому особое значение приобретает целенаправленный опрос освидетельствуемого и выяснение обстановки происшествия.

Во всех случаях важно участие врача — специалиста в области судебной медицины в осмотре места происшествия и проведение следственного эксперимента с целью воспроизводства обстановки и условий происшествия. Но следует помнить, что ст. 181 УПК РФ допускает производство следственного эксперимента только в том случае, «если не создается опасность для здоровья участвующих в нем лиц» .

Для образования различных язв, ожогов, нагноений, отморожений и прочих поражений кожи и подкожной клетчатки, а также других заболеваний используют химические, тепловые, бактериальные и другие средства. С этой целью применяют бензин, керосин, скипидар, едкую щелочь, кислоту, мыло, поваренную соль, едкие соки растений (лютика, молочая и др.), слюну, мочу, кал, гной, горячие предметы и т. д. Перечисленные средства вводят подкожно, внутримышечно и применяют снаружи, нередко с предварительным раздражением кожи. Иногда отмораживают пальцы ног, рук.

К искусственным хирургическим заболеваниям относятся грыжи и выпадение прямой кишки. Распознавание их возможно в свежих случаях по следам кровоизлияний и ссадин в области мягких тканей.