Организация здравоохранения как субъект экономических отношений

После изучения главы б студент должен:

знать

• • систему экономических отношений в здравоохранении;
• • законодательные основы, характеризующие типы учреждений здравоохранения;
• • тенденции развития организационно-правовых форм деятельности в здравоохранении;

уметь

• • систематизировать в соответствии с выбранными критериями типы учреждений здравоохранения;
• • использовать полученные знания о типах учреждений здравоохранения в практической деятельности;
• • оценивать эффективность организационно-правовых форм деятельности в здравоохранении;

владеть

• • навыками системного анализа предпринимательской деятельности в здравоохранении;
• • навыками разрешения проблем, возникающих в связи с платной медицинской и сервисной деятельностью в организациях здравоохранения.

Отношения собственности и организационно-правовые формы деятельности в здравоохранении. Типы учреждений здравоохранения и их сравнительная характеристика.

Организация здравоохранения как субъект экономических отношений является сложным организмом, для которого характерны два уровня отношений: собственно, связанные с медицинской деятельностью, нравственными основами этой деятельности и экономические, нацеленные на создание условий для эффективного оказания медицинской помощи. Центральными в экономических отношениях, определяющих все другие, являются отношения собственности.

Экономические отношения собственности, возникающие между людьми и организациями в процессе медицинской деятельности, являются критерием определения организационно-правовых форм в здравоохранении. В отрасли здравоохранения в соответствии с видами собственности выделяются следующие организационно-правовые формы (ОПФ) деятельности: • на основе частной собственности возможна деятельность частнопрактикующего врача как индивидуального предпринимателя;

• коллективно-долевая собственность является базой для работы акционерных обществ, которые функционируют в санаторно-курортном комплексе здравоохранения.

^[1].

Коллективно-долевая собственность характерна также для медицинского кооператива. Возможен смешанный вид собственности в здравоохранении, проявляющийся в государственно-частном партнерстве (ГЧП). Но самыми распространенными в отечественном здравоохранении являются государственная и муниципальная собственность, на основе которой работают медицинские казенные, бюджетные и автономные учреждения.

Определим основные экономические особенности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения трех типов одной организационно-правовой формы — «учреждение» (табл. 6.1)².

Таблица 6.1

Экономические особенности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения трех типов одной организационноправовой формы — учреждение.

Критерий.	Казенное учреждение.	Бюджетное учреждение.	Автономное учреждение.
Сфера деятельности.	Учреждения здравоохранения МВД России, ФСБ России и т.н.; психиатрические больницы (стационары) специализированного типа с интенсивным наблюдением; лепрозории и противочумные учреждения и др.	Не ограничена.	Ограничена полномочиями органов государственной власти и местного самоуправления в сферах… здравоохранения, социальной защиты, физической культуры и спорта и др.
Субсидиарная ответственность государства.	Есть.	Нет.	Нет.
Ответственность учреждения по своим обязательствам.	В пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств.	Песет своим имуществом, кроме: а) особо ценного движимого имущества; б) любого недвижимого имущества	Песет своим имуществом, кроме: а) особо ценного движимого имущества; б) недвижимого имущества, закрепленного собственником

Окончание табл. 6.1

Критерий.	Казенное учреждение.	Бюджетное учреждение.	Автономное учреждение.
Распоряжение имуществом.	Нет полномочий.	Распоряжается всем имуществом, кроме: а) особо ценного движимого имущества; б) любого недвижимого имущества	Распоряжается всем имуществом, кроме: а) особо ценного движимого имущества; б) недвижимого имущества, закрепленного собственником
Особо ценное движимое имущество.	не выделяется.	Перечни определяет учредитель.	Перечни определяет учредитель.
Право внесения имущества в капитал хозяйственных обществ.	Нет.	В случаях, прямо установленных законом.	Есть.
Финансовое обеспечение.	На основе бюджетной сметы. Доходы от приносящей доход деятельности зачисляются в бюджет вышестоящей организации в полном объеме.	В виде субсидий в соответствии с государственным заданием (ОМС), бюджетных инвестиций, субсидий на иные цели. Доходы от предпринимательства поступают в самостоятельное распоряжение.	В виде субсидий в соответствии с государственным заданием (ОМС), бюджетных инвестиций, имеет необходимость создания условий самофинансирования. Доходы от предпринимательства выступают в самостоятельное распоряжение.
Открытие счетов.	В органах Казначейства.	В органах Казначейства.	Вправе открывать счета в банках или в соответствии с соглашением — в Казначействе.
Право привлечения заемных средств.	Нет.	Практически нет.	Есть.
Финансовый контроль.	Финансовый контроль в полном объеме.	Финансовый контроль над выполнением государственного задания (базовой программы ОМС).	Финансовый контроль над выполнением государственного задания (базовой программы ОМС).

Казенное, бюджетное, автономное учреждения здравоохранения имеют право заниматься приносящей доходы деятельностью. Приносящая доходы деятельность связана, как правило, с предоставлением медицинских услуг на коммерческой основе дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Организация такой деятельности на основе добровольного медицинского страхования — наиболее желательна. При определенных условиях допустимы и другие способы получения доходов, например, предоставление в аренду помещений, медицинской техники, безвозмездные поступления^[2].

Формируются лицевые счета бюджетных и казенных учреждений, а именно: группа «доходы от приносящей доходы деятельности» и подгруппы доходов бюджетов. На лицевые счета бюджетных и казенных учреждений могут поступать финансовые средства из следующих источников^[3]:

• а) доходы от собственности по приносящей доходы деятельности;
• б) рыночные продажи товаров и услуг;
• в) безвозмездные поступления от приносящей доходы деятельности;
• г) целевые отчисления от государственных и муниципальных лотерей.

К законодательным основам медицинской и сервисной деятельности в здравоохранении прежде всего относится ст. 41 Конституции РФ, в которой говорится:

" 1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

• 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
• 3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом" .

В Российской Федерации разрешается платная медицинская деятельность, возникшая как способ преодоления экономических противоречий здравоохранения, например, противоречия между уровнем государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования. Допущено введение соплатежей населения и развитие платных медицинских услуг.

В этом смысле коммерциализация выливается в процесс постепенного приспособления учреждений здравоохранения к рыночным условиям хозяйствования.

В развитие Федерального закона № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон № 83-ФЗ) было выпущено распоряжение Правительства РФ от 07.09.2010 № 1505-р «О Федеральном законе „О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений“». В Распоряжении записано: «В целях реализации Федерального закона „О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений“ утвердить прилагаемые методические рекомендации по определению критериев изменения типа государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений с учетом сферы их деятельности; рекомендации, но внесению изменений в трудовые договоры с руководителями бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных бюджетных учреждений» .

Настоящее распоряжение вступило в силу с 01.01.2011 г.

В соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ финансирование учреждений здравоохранения РФ в системе ОМС осуществляется преимущественно на основе субсидий и субвенций. Например, в п. 37 «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» (ТПГГ) отмечается:

" Источниками финансового обеспечения в 2014 г. реализации Территориальной программы ОМС (далее — ТПОМС) являются субвенция из бюджета ФФОМС бюджету Московского городского фонда ОМС (МГФОМС), межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета города Москвы бюджету МГФОМС, а также иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации". Под иными источниками в данном случае понимаются преимущественно возможные средства федерального бюджета РФ (и. 44 ТПГГ), если вынужденно превышаются запланированные объемы медицинской помощи для федеральных учреждений здравоохранения, находящихся на территории г. Москвы. Субвенции выделяются на финансовое обеспечение базовой программы ОМС, диспансеризации. Межбюджетные трансферты предназначены для дополнительного финансового обеспечения скорой медицинской помощи.

Суть изменений, привнесенных Федеральным законом № 83-ФЗ, — это изменение принципа финансового обеспечения учреждений здравоохранения: если раньше оно осуществлялось на основе бюджетной сметы, то теперь — в виде субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного (муниципального) задания (пункт 5.6 ст. 6 Федерального закона № 83-ФЗ). При этом уменьшение объема субсидий в течение срока выполнения государственного (муниципального) задания невозможно без соответствующего уменьшения самого государственного задания (п. 5.3 ст. 6 Федерального закона № 83-ФЗ).

В соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ учреждение вправе оказывать платные услуги только сверхустановленного государственного (муниципального) задания (п. 5.4 ст. 6 Федерального закона № 83-ФЗ); может распоряжаться (т.е. передавать в пользование или в залог) имуществом, которое не отнесено учредителем к особо ценному.

Впервые бюджетному учреждению законодательно была установлена возможность заключать договор финансового лизинга (п. 16 ст. 14 Федерального закона № 83-ФЗ).

Казенное учреждение — государственное (муниципальное) учреждение, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы. Экономические особенности казенного учреждения здравоохранения следующие:

• • приносящая доход деятельность не запрещается: доходы казенных учреждений (это учреждения по списку) поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы РФ (п. 5.4 ст. 5 и п. 296 ст. 13 Федерального закона № 83-ФЗ)¹;
• • данные денежные средства — один из видов неналоговых доходов;
• • казенным учреждениям нельзя получать субсидии и бюджетные кредиты;
• • государство или муниципальное образование несет субсидиарную ответственность по долгам казенного учреждения;
• • финансовое обеспечение казенного учреждения осуществляется на основании бюджетной сметы (ст. 13 (е) Федерального закона № 83-ФЗ).

Основным изменением правового положения казенного учреждения (помимо смены наименования типа учреждения) является модификация правового режима денежных средств, полученных от приносящей доход деятельности (п. 5.4 ст. 5 Федерального закона № 83-ФЗ). Ранее доход можно было оставлять на нужды учреждения, которое не характеризовалось определенным типом. Теперь необходимо перечислить полученный доход вышестоящей организации, которой казенное учреждение подчиняется. Также для федеральных бюджетных и казенных учреждений возможны варианты получения дополнительных доходов: сдача в аренду, получение средств от оказания платных услуг, безвозмездные поступления на основе (поди. 3 и 4 п. 19 ст. 33 Федерального закона № 83-ФЗ).

Бюджетное учреждение перестает быть получателем бюджетных средств и фактическим участником бюджетного процесса. Его доходы перестают быть доходами бюджета. Бюджетное учреждение самостоятельно определяет направления расходования имеющихся средств (п. 5.3 ст. 5 Федерального закона № 83-ФЗ). Модифицировано понятие бюджетного учреждения, исходя из которого бюджетное учреждение вправе:

• • самостоятельно без согласия собственника распоряжаться закрепленным за ним имуществом (кроме совершения крупной сделки) (п. 5.3 ст. 5 Федерального закона № 83-ФЗ);
• 1 Казенным учреждениям предоставлена такая возможность с 01.01.2012 г.
• • заключать гражданско-правовые договоры (контракты), не превышающие трех лет (за исключением строительства, капитального ремонта и т. п. (п. 86 ст. 21 Федерального закона № 83-ФЗ);
• • доходы, полученные от приносящей доход деятельности, и приобретенное за счет такой деятельности имущество поступают в самостоятельное распоряжение бюджетного учреждения.

В этом смысле финансовые средства, полученные от предпринимательской деятельности, не израсходованные в текущем году, не перечисляются в бюджет, а остаются в распоряжении учреждения. Однако бюджетное учреждение, получившее бюджетные средства (п. 18 ст. 30 Федерального закона № 83-ФЗ) и не использовавшее их в текущем финансовом году, остатки средств должно перечислить в соответствующий бюджет (абз. 2 п. 1 ст. 78.1 и ст. 78.2 Бюджетного кодекса РФ), т. е. вернуть. Указанные остатки средств могут использоваться бюджетными учреждениями в очередном финансовом году при наличии потребности в направлении их на те же цели в соответствии с решением органа государственной власти (государственного органа), органа управления государственным внебюджетным фондом, органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия учредителя бюджетного учреждения. С разрешения учредителя бюджетному учреждению предоставляется право внесения имущества (за исключением особо ценного) в капитал хозяйственных обществ (п. 14гст. 6 Федерального закона № 83-Ф). Предпринимательская деятельность осуществляется при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах (и. 146 ст. 6 Федерального закона № 83-Ф). Федеральным законом № 83-ФЗ определяются следующие экономические особенности автономного учреждения (АУ), в том числе действующего в здравоохранении: субсидиарной ответственности государства нет. Ответственность по обязательствам АУ несет всем своим имуществом, кроме особо ценного движимого имущества и недвижимого имущества, закрепленного собственником^[4]. Особо ценное движимое имущество обозначается в перечне и определяется учредителем. Полученные доходы поступают в самостоятельное распоряжение как источник самофинансирования АУ^[5]. Для бюджетных и автономных учреждений утверждение государственных заданий является обязательным требованием, они не вправе отказаться от выполнения государственного (муниципального) задания^[6].

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с положениями ст. 17 Федерального закона № 83-ФЗ изменение типа государственного или муниципального учреждения не является его реорганизацией, поэтому бюджетные и автономные учреждения ведут бухгалтерский учет на основе действующего плана счетов для организаций сектора государственного управления.

Преимущественным видом деятельности, приносящей доход лечебным учреждениям, является предоставление платных медицинских услуг.

• [1] Примером может служить «Санаторий Русь» в г. Сочи. Среди других организаций здравоохранения — МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Федорова, медсанчасти крупных акционерных обществ в промышленности.

  Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» .

• [2] Пункты 16.3, 19.3 и 19.4 ст. 33 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений*.
• [3] Подпункт 8 и. 19 ст. 33 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений*.
• [4] Пункт 2 ст. 5 Федерального закона X? 83-ФЗ.
• [5] Пункт 5.2 гг. 5 Федерального закона № 83-ФЗ.
• [6] Пункт 5.3 ст. 6 и п. 36 ст. 23 Федерального закона № 83-ФЗ.