Оплата труда медицинских работников. 
Понятие эффективного контракта

После изучения главы 14 студент должен:

знать

• • формы и системы заработной платы, применяемые в здравоохранении;
• • основные термины и понятия оплаты и эффективности труда медицинского персонала;
• • цели внедрения новых систем оплаты труда в здравоохранении;

уметь

• • систематизировать новые методы оценки эффективности труда медицинского и вспомогательного персонала;
• • разрабатывать примерное положение об оплате труда учреждения здравоохранения;
• • грамотно ориентироваться в нормативной правовой базе, регулирующей вопросы оплаты труда медицинских работников;

владеть

• • навыками системного анализа реформирования здравоохранения, в том числе в области оплаты труда;
• • навыками разрешения проблем, возникающих в ходе модернизации системы здравоохранения и выплат стимулирующего характера медицинскому персоналу в процессе преобразований социальной сферы.

Рынок труда и заработная плата. Формы и системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения

Труд представляет собой целесообразную деятельность человека, направленную на достижение полезного результата, связанного с удовлетворением общественных потребностей. Рабочая сила — эго совокупность физических и умственных способностей человека к труду. Стоимость товара «рабочая сила» определяется стоимостью жизненных средств существования работника и его семьи. Эта стоимость зависит от изменения структуры потребностей работников, степени интенсивности труда, расходов на получение образования и профессии, расходов на организацию отдыха, содержания неработающих членов семьи и т. д.

Заработная плата есть цена рабочей силы. На рынке труда общий уровень заработной платы, если эго представить в виде схемы, является пересечением кривых спроса и предложения. Спрос на рабочую силу находится в обратной зависимости от величины заработной платы. Основным фактором спроса на рабочую силу является прирост продукта при приросте численности занятых в расчете на одного работника. Эти величины характеризуются как предельные, или приростные. Если предельный продукт труда больше по сравнению с предельными продуктами от использования других факторов, это ведет к росту спроса на рабочую силу.

При росте заработной платы как цены рабочей силы возрастает предложение рабочей силы, при снижении — уменьшается. К факторам совокупного предложения рабочей силы относятся:

• • общая численность населения;
• • доля трудоспособного населения в общей численности;
• • среднее число рабочих часов за период;
• • качество, квалификация труда;
• • профессиональная структура рабочей силы.

При совпадении спроса и предложения устанавливается равновесие на рынке рабочей силы. Нарушение равновесия приводит к безработице или незаполненным рабочим местам. Индивидуальное предложение труда зависит от уровня заработной платы, уровня образования и непрерывного повышения квалификации, семейного положения.

Повышение заработной платы влияет на предложение труда двояко.

Во-первых, при низкой заработной плате действует эффект замещения досуга трудом.

Во-вторых, при высокой заработной плате действует эффект дохода, т. е. человек стремится увеличить свой досуг, свободное время и, соответственно, сократить свое рабочее время, предложение труда падает. Такое взаимодействие спроса и предложения характерно для рынка труда совершенной конкуренции. Однако в современных условиях спрос и предложение рабочей силы складываются в основном в условиях несовершенной конкуренции, когда государство регулирует рынок труда, например, устанавливает предельную минимальную заработную плату, т. е. вмешивается в процесс формирования цены рабочей силы. Профсоюзы также влияют на рынок труда своими действиями, например, добиваются повышения заработной платы членам профсоюзной организации и отражают свои требования в коллективных договорах с работодателями.

Таким образом, рынок рабочей силы представляет собой совокупность социально-экономических отношений, связанных с куплей-продажей рабочей силы и ее воспроизводством, с включением экономически активного населения в общественное производство. Именно на этом рынке получает оценку стоимость рабочей силы, определяются условия ее найма, уровень заработной платы, условия труда, гарантии занятости, возможность получения образования, профессионального роста и т. д.

Главной особенностью рынка труда является то, что он регулируется государством, профсоюзами и работодателями. К традиционным функциям управления работодателя всегда относились: подбор, оценка, обучение и вознаграждение работника. Современные функции управления кадровыми ресурсами значительно шире.

Так, функция обеспечения организации трудовыми ресурсами включает:

• • планирование;
• • найм;
• • отбор;
• • адаптацию персонала;
• • управление эффективностью труда с помощью процедур аттестации, использования индикатора оценки.

Функция развития трудовых ресурсов предполагает:

• • обучение;
• • развитие;
• • управление карьерным ростом кадрового состава.

Функция управления системой вознаграждения основывается:

• • на выборе системы оплаты труда;
• • выборе вознаграждения личного вклада;
• • выборе нематериального вознаграждения.

Функция организации труда включает:

• • организационный дизайн;
• • планирование процесса труда;
• • организационное развитие самой структуры.

Для трудовых отношений стаю характерным развитие внутриотраслевых взаимосвязей, вовлеченность сотрудников в процесс принятия решений работодателя и различные способы коммуникации. На различных стадиях жизненного цикла организации цели и приоритеты управления персоналом могут быть также различными. Поэтому системы и инструменты, роли и модели компетенций некоторых категорий сотрудников должны отличаться многообразием. Также на разных стадиях жизненного цикла организации здравоохранения нужны разные типы сотрудников и способы управления ими. Модель управления человеческими ресурсами, предполагающая бизнес-партнерство, требует от менеджеров по персоналу исполнения новых ролей: стратегического партнера, проводника перемен, эксперт-консультанта, лидера персонала. Только в этом случае руководитель будет способен через подчиненных ему людей управлять процессами, осуществлять операционную деятельность, вырабатывать стратегию развития и планировать будущее своей организации. Чтобы планировать кадровый состав коммерческой медицинской организации, современный руководитель должен иметь планы производства, маркетинга и реализации платных медицинских услуг (план продаж). Па основе этого возможно определить численность сотрудников по подразделениям, категориям, проектам, квалификации, постоянный или временный персонал, штатный и внештатный, что позволит сделать некий «сводный документ» всей рабочей силы; затем определить фонд оплаты труда и на заключительном этапе разработать штатное расписание.

Также важной задачей современного руководителя (работодателя) медицинской организации является профилактика эмоционального выгорания врачей и медсестер, что довольно часто встречается в медицинском коллективе в силу специфики работы с больными людьми. В этих условиях главный врач должен чаще хвалить своих сотрудников, не давать работать на износ, разнообразить задания, проводить мотивационные беседы, предоставлять гибкий график и вовремя отправлять в отпуск. Как писан М. Твен: «Я могу прожить целых два месяца только за счет хорошей похвалы» .

Однако уровень заработной платы (или экономическая мотивация) также имеет важное значение.

Заработная плата есть денежное вознаграждение, выплачиваемое организацией работнику за выполненную работу. Как известно, заработная плата имеет две основные формы: повременную и сдельную.

Повременная заработная плата зависит от количества отработанного времени. Ее расчет можно сделать, например, путем умножения часовой тарифной ставки на фактически отработанное время. Тем не менее чаще в отраслевой системе оплаты труда в здравоохранении устанавливается базовый оклад, гарантирующий оплату за выход на работу. В повременной форме долгое время существовало две системы оплаты труда: простая повременная и повременно-премиальная.

В простой повременной системе расчет зависел от тарифной ставки и отработанного времени:

где 3 — заработная плата; У — тарифная ставка, т. е. установленная стоимость одного часа работы для работника данной профессии и квалификации; Т — отработанное работником время.

Повременно-премиальная система предусматривала сверх заработка по тарифной ставке (окладу) получение премии за достижение определенных количественных и качественных показателей.

Повременная форма имеет определенный недостаток — у работника снижен экономический стимул к росту интенсивности и производительности труда.

Сдельная оплата труда считается более гибкой. Такая схема предполагает оплату либо просто за количество, либо за степень исполнения работы. Возможности применения этой системы оплаты в здравоохранении ограничены, так как медицина — нематериальная сфера деятельности. Однако в стоматологии, в работе зубного техника сдельная форма оплаты труда может быть увязана с выработкой (т.е. производительностью труда) и находиться в прямой зависимости от количества изготовленных изделий или выполненных работ.

Сдельную оплату рассчитывают на основе сдельных расценок согласно квалификации работника:

где С_ед — стоимость единицы изготовленного продукта, руб.; К_шт — количество продукта, шт., ед.

Сдельная форма оплаты труда имеет свои системы это: прямая сдельная, сдельно-премиальная, сдельно-прогрессивная, аккордная.

При установлении системы оплаты труда необходимо руководствоваться следующими едиными принципами, основными из которых являются:

• 1) обеспечение зависимости величины заработной платы от квалификации работников, сложности выполняемых работ, количества и качества затраченного труда без ограничения ее максимальных размеров;
• 2) единые подходы к исчислению стажа работы;
• 3) сохранение единого порядка аттестации работников, установленного для соответствующих профессионально-квалификационных групп.

Условия оплаты труда, установленные федеральными законами и указами Президента РФ, обязательны для применения на всей территории Российской Федерации и являются гарантией для работников всех учреждений бюджетной сферы независимо от того, являются ли они федеральными, региональными или муниципальными.

Современная тенденция в развитии форм и систем оплаты труда свидетельствует о постепенном уходе от повременной и сдельной форм и широком применении индивидуальной заработной платы. Также возможно сочетание повременной и сдельной форм, поэтому появились многофакторные системы заработной платы, которые были призваны учесть не только физические затраты труда, отработанное время, но и затраты умственной и нервной энергии медицинского работника, его особые достижения, качество выполненной работы. Для этого к базовому окладу сегодня предусматриваются выплаты стимулирующего характера.

Размеры выплат стимулирующего характера организация здравоохранения может определять, применяя повышающие и понижающие коэффициенты, например, такие, которые представлены в табл. 14.1.

Таблица 14.1

Повышающие и понижающие коэффициенты для выплат стимулирующего характера в организации здравоохранения.

Сумма значений как повышающих, так и понижающих коэффициентов не должна превышать 1, или 100%.

Исторический экскурс В рамках реализация приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения выделенные целевые средства были направлены на решение приоритетных государственных задач по повышению качества и доступности медицинской помощи, а также на решение социальных проблем медицинских работников и увеличение их заработной платы. С 01.01.2006 г. заработная плата участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики была увеличена на 10 000 руб., что в среднем по стране означало рост заработной платы этих категорий работников в тот период в два раза. Также был повышен уровень оплаты труда на 5000 руб. медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей). Также повысился уровень оплаты труда всех средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов — в рамках реализации Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения с 01.07.2006 г. на эти цели было выделено из средств федерального бюджета 4,659 млрд руб. Повышение уровня оплаты данных категорий медицинских работников произошло путем осуществления ежемесячных денежных выплат врачам в размере 10 000 руб. и медицинским сестрам 5000 руб. за оказание дополнительной медицинской помощи в рамках государственного задания в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На эти цели на два года (2006—2007 гг.) было предусмотрено 30,5 млрд руб. Таким образом, вопрос о необходимости повышения заработной платы медицинскому персоналу стал постепенно решаться, и следующим шагом стало принятие постановления Правительства РФ № 583, в рамках реализации которого медицинские учреждения должны были постепенно перейти на отраслевую систему оплаты труда^[1], которая бы отражала прежде всего качество оказанной медицинской помощи в цене рабочей силы.

Введем основные термины и понятия, применяемые для целей оплаты труда медицинских работников.

Должностной оклад — месячный размер оплаты труда, зависящий от занимаемой должности и требований к квалификации.

Доплата выплата к должностным окладам, носящая компенсационный характер за дополнительные трудозатраты работника.

Надбавки — стимулирующая выплата, носящая постоянный или временный характер, — за ненормированный рабочий день, стаж работы и т. д.

Премии и другие поощрительные выплаты — стимулирующие выплаты, носящие как регулярный, так и разовый характер, связанные с результатами труда работника.

Фонд оплаты труда представляет собой общую сумму выплат работникам в виде заработной платы и льготных выплат социального характера, стимулирующих доплат и надбавок, компенсационных выплат, премий и единовременных выплат поощрительного характера, а также возможных выплат на питание, жилье, топливо, имеющих регулярный характер.

Как уже отмечалось ранее^[2], эффективность труда измеряется производительностью труда.

Производительность труда одного работника характеризует результаты труда, достигнутые им в единицу времени:

Производительность труда = Результаты / Количество единиц времени.

В здравоохранении трудность представляет именно измерение результатов.

Интенсивность труда выражается количеством труда в единицу времени. Количество труда измеряется также временем. Интенсивность труда растет, если работник в единицу времени затрачивает столько умственной, нервной, физической энергии, как если бы он работал две единицы времени^[3].

Вопросы практики Коэффициент занятости персонала Станции скорой медицинской помощи (ССМП) отражает достигнутый уровень производительности труда за период (24 ч).

Рассмотрим данный коэффициент на примере некой гипотетической ССМП (табл. 14.2).

Таблица 14.2

Коэффициент занятости врачей и фельдшеров ССМП в течение 24 ч.

Вывод: исходя из анализа данных табл. 14.1, следует отметить что если наблюдать за динамикой изменения показателей в течение более длительного периода (месяца, квартала), то такие простые расчеты дают основание для дифференциации оплаты труда медицинских работников станций СМП за прошедший период и выплаты премий тем из них, у кого коэффициент занятости был стабильно выше среднего показателя.

Важность пересмотра систем стимулировании труда медицинских работников связана с двумя нерешенными проблемами:

• 1) необходимостью роста расходов на значительное повышение заработной платы;
• 2) прекращением межрегиональной миграции медицинских кадров. Расходы на оплату труда для медицинских работников на региональном

уровне должны стать главной инвестицией в развитие кадровой политики субъекта РФ.

Вопросы практики Среднемесячная заработная плата работников государственного здравоохранения в 2012 г. составила менее 18 тыс. руб., или 73,5% от средней зарплаты по экономике РФ. При этом среднемесячная зарплата медработников муниципальных учреждений здравоохранения, которые составляют 45,7% от всех медицинских работников (3,9 млн чел.), составила всего 14,6 тыс. руб., т. е. 62,7% от средней зарплаты по стране^[4].

• [1] Ранее применялась Единая тарифная сетка (ЕТС).
• [2] В главе 12 настоящего учебника.
• [3] В данном случае интенсивность труда возрастает в два раза.
• [4] По информации из выступления министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой на Первом Национальном съезде врачей Российской Федерации, 08.10.2012.