Настоящее состояние больного

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое.

Рост -160 см., вес — 75 кг. ИМТ: 29.6 м2/кг.

Температура тела — 37,5 С.

Кожа и слизистые оболочки (вне очага): цвет кожи и видимых слизистых розовый, на ногах очаги гиперпигментации чередующиеся с очагами гипопигментации. Эластичность кожи нормальная. Кожные покровы на нижних конечностях сухие. Тип оволосения женский. Рост волос уменьшен на нижних конечностях. Ногти на ногах изменены по типу онихомикоза.

Подкожная клетчатка (вне очага): развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеки на ногах.

Лимфатическая система (вне очага): жалоб нет. Пальпируются заднешейные единичные лимфатические узлы, размером до 0,5 см, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Мышечная система: жалоб нет. Развитие мышечной системы умеренное; тонус мышц нормальный; мышечная сила нормальная. Болезненности при движении и пальпации нет.

Костная система: жалоб нет. Конфигурация суставов нормальная. Болезненности при пальпации нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа пальпируется, у пациентки в анамнезе Гипотиреоз. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвига отрицательные.

Система органов дыхания:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствуют.

Гортань: форма нормальная; при пальпации болезненности нет. Голос чистый.

Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, движение одновременное.

Тип дыхания грудной. Число дыханий в минуту — 15.

При пальпации болезненности нет. Эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Жалобы на одышку, боли за грудиной жгучего характера, возникающие минимальной физической нагрузке.

При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, области шеи отмечается пульсация сосудов.

При пальпации верхушечный толчок ограниченный, локализуется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Пульс: одинаковый на правой и левой руке. Пульс ненапряженный, нормального наполнения, частота — 84 в минуту.

Артериальное давление — 160/90 мм. рт. ст.

При осмотре периферических артерий и вен — выявляется хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Система органов пищеварения.

Жалоб нет.

Осмотр полости рта: запах обычный. Язык с бело-серым налетом, нормальной величины и формы, сосочковый слой выражен умеренно.

Живот округлой формы. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики нет.

Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щепкина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско отделы кишечника не пальпируются.

Аускультация живота: нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Область правого подреберья не изменена.

Перкуссия печени:

Верхняя граница соответствует нижней границе правого легкого.

Нижняя граница:

По пер. подмышечной линии — 10 ребро.

По среднеключичной линии — по нижнему краю правой реберной дуги.

По срединной передней линии — на 5 см. ниже основания мечевидного отростка.

Левая граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печени:

По пер. подмышечной линии — 12 см.

По среднеключичной линии — 11 см.

По окологрудинной линии — 10 см.

Пальпация печени: печень не пальпируется.

Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Исследование селезенки:

Область левого подреберья не изменена.

Перкуссия селезенки: расположена между 9 и 11 ребрами. Передний полюс не выступает из-под края реберной дуги. Длинник — 8 см. Поперечник — 6 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа:

При пальпации поджелудочной железы болезненности нет. Железа не увеличена. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.

Мочеполовая система.

Жалоб нет.

При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания по поясничной области справа и слева отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервная система.

Жалоб нет.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Общается с врачом охотно. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон не нарушен.

Патологии черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и чувствительной сферы нет. Вегетативная система: глазные симптомы отсутствуют; дермографизм красный, нестойкий; потоотделение умеренное.

Менингиальная симптоматика: симптомов обще мозговых (головных болей, тошноты, обмороков, головокружения), гиперэстезии, натяжения (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц), реактивных болевых феноменов нет.

Status localis. Правая нижняя конечность увеличена в объеме за счет отека. На коже правой голени — эритема с четкими неровными (в виде «языков пламени») границами, возвышающаяся над здоровой кожей, горячая на ощупь. По медиальной поверхности голени — обширная геморрагическая сыпь сливного характера. По латеральной и задней поверхности расположены мелкие плоские буллы с серозным содержимым. Паховые лимфатические узлы увеличены до 2 см, при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.