Основные принципы этики общественного здравоохранения

Хотя единство мнений насчет морального базиса общественного здравоохранения еще не достигнуто, существует несколько довольно известных разработок в этой области, которые часто цитируются в биоэтической литературе. Остановимся на следующих двух подходах.

H. Касс в 2001 г. предложил краткую схему этического анализа программ общественного здравоохранения. Ее можно применять также для оценки исследовательских проектов в области охраны здоровья^[1]. Она состоит из шести вопросов.

• 1. Каковы цели данной программы в отношении здоровья общества?
• 2. Насколько эффективна программа в достижении данных целей?
• 3. В чем состоят издержки данной программы (в частности, те или иные тяготы для общества)?
• 4. Существуют ли альтернативы для данной программы?
• 5. Реализуется ли данная программа честным справедливым образом?
• 6. Могут ли быть справедливо сбалансированы издержки и выгоды программы?

Более развернутый комплекс основных моральных принципов общественного здравоохранения предложили в 2002 г. Дж. Чилдрес и соавторы^[2]. К этим принципам относятся следующие.

• 1. Достижение благ.
• 2. Избегание и предупреждение причинения вреда.
• 3. Стремление к максимально возможному балансу благ и издержек.
• 4. Справедливое распределение благ и издержек (принцип дистрибутивной справедливости).
• 5. Участие общественности, в том числе всех заинтересованных сторон (принцип процедурной справедливости).
• 6. Уважение совершаемых автономных выборов и действий.
• 7. Защита частной жизни и конфиденциальности.
• 8. Выполнение обязательств и обещаний.
• 9. Предоставление всей необходимой достоверной информации.
• 10. Достижение и поддержание доверия.

Многие специалисты по биоэтике приходят к мнению, что, несмотря на отличия общественного здравоохранения от клинической медицины, вмешательства в сфере охраны здоровья должны базироваться на соблюдении ведущих принципов биоэтики в максимально достижимой степени, в том числе на уважении автономии личности и сохранении конфиденциальности. Любые отступления от ведущих биоэтических принципов должны допускаться только в исключительных случаях и в минимальном объеме. Тем более это касается различных принудительных мер или ограничений прав и свобод граждан.

Широкое участие общественности тоже становится фактически общепризнанным основополагающим принципом в этике общественного здравоохранения. Уже говорилось, что меры по охране здоровья в решающей степени зависят от выбора самого общества, в том числе в связи с теми или иными законодательными или иными нормативными решениями (например, решениями по установлению допустимых рисков).

Принятие подобных решений должно проходить в условиях демократического процесса с соблюдением всех необходимых требований (участие заинтересованных сторон, открытое обсуждение, равноправие участников, аргументированность, опора на достоверную информацию и др.).

Этическая матрица — инструмент для комплексного обсуждения и анализа этических проблем (в частности, проблем, связанных с новыми технологиями и внедрением инноваций). Ее разработал в 90-е гг. XX в. профессор Беи Мэфэм из Центра прикладной биоэтики Ноттингемского университета. Она неоднократно применялась для анализа различных этических проблем (связанных с охраной окружающей среды, оценкой новых разработок в пищевой индустрии, фармакологии и др.), в том числе на уровне правительственных организаций.

Метод восходит к принципалистскому подходу Т. Бичампа — Дж. Чилдреса н базируется на трех принципах: уважении к благополучию, автономии, справедливости. Эти принципы указываются в столбцах матрицы, в строчках перечисляются основные заинтересованные стороны (лица, группы, организации, организмы, экосистемы), которые связаны с изучаемой проблемой. В практических целях желательно, чтобы список таких участников был небольшим (иначе это усложнит работу над матрицей).

В ячейки последовательно вписывают, как конкретно выглядит та или иная проблема для данной заинтересованной стороны. Для этого рекомендуется представить себя поочередно на месте каждого участника. Вопросы благополучия — это, как правило, безопасность, здоровье, благосостояние и т. п. для той или иной стороны. Автономия — это уважение прав, свободы, самостоятельного выбора и принятия решений и т. п. Справедливость — вопросы честного отношения, справедливого распределения благ и издержек и т. п.

Пример. Проблема развития ГМО-индустрии (на основе генно-модифицированных организмов), где резко сталкиваются интересы ГМО-производителей и их конкурентов (производителей обычной продукции), а также потребителей. Наиболее простая этическая матрица может выглядеть так (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Этическая матрица развития ГМО-индустрии

Далее необходимо сравнить и взвесить важность интересов участников, постараться найти решение, которое бы в максимальной мере основывалось на указанных этических принципах и отвечало интересам всех сторон. Иногда сам процесс продуманного заполнения матрицы подсказывает возможное оптимальное решение.

Матрица позволяет рассмотреть различные точки зрения на данную этическую проблему, в том числе одна из главных целей этого метода — учесть интересы наиболее уязвимых сторон. Она служит для организации рациональной дискуссии, что особенно важно для сложных, многосторонних проблем (характерных для медицины и здравоохранения). Рекомендуется в том числе для работы этических комитетов.

Такие отрицательные, с точки зрения базисных прав и свобод человека, аспекты общественного здравоохранения, как патернализм, принудительность, государственный контроль и другие, должны преодолеваться в формате большего развития партнерства — между государством и гражданским обществом, между профессионалами в области общественного здоровья и различными социальными группами и т. п. Для этого нужны ответственные усилия работников здравоохранения.

Помимо деятельности систем общественного здравоохранения на национальном уровне, все большее значение приобретает и международное взаимодействие в данной сфере. Эффективность охраны здоровья в современных условиях существенно зависит от глобального контекста. Достаточно назвать такие проявления глобализации, значимые для здоровья общества, как массивные потоки миграции, угроза широкого распространения относительно локальных инфекционных заболеваний (атипичная пневмония, вирус Эбола и др.), рост угроз новых видов терроризма (например, биотерроризма).

Поэтому и в сфере этики общественного здравоохранения должен развиваться глобальный подход, что осознается все более отчетливо. В отношении моральных основ общественного здравоохранения это создает дополнительные сложности.

К примеру, резкие различия между странами (в том числе в уровне здоровья населения и развития здравоохранения) и исторически сложившиеся неравенства порождают проблему соблюдения принципа справедливости в глобальном формате. Эта проблема включает в себя задачи помощи развивающимся странам, справедливой реализации международных программ, борьбы с глобальной дискриминацией в сфере здоровья, защиты нрав и интересов участников исследований, проводимых в странах третьего мира (исследований, которые проводят развитые страны и получают от них основные блага) и многое другое.

В связи с этим можно говорить о необходимости реализации принципа «глобальной справедливости» — но все это далеко от решения.

• [1] См.: Kass N. An Ethics Framework for Public Health // American Journal of Public Health. 2001. № 91. P. 1776−1782.
• [2] Cm.: Public health ethics: Mapping the terrain / J. F. Childress [et al.] // J. Law Med. Ethics. 2002. № 30. P. 170−178.