Рациональная психотерапия. 
Основы психиатрии

В начале XX в. французский психиатр П. Дюбуа (Р. Dubois) выдвинул идею о том, что психогенное заболевание является результатом неправильных решений больного, его логических ошибок, заблуждений при анализе психотравмирующей ситуации и поиске действий по преодолению этой ситуации. Следовательно, основная задача психотерапевта сводится к вскрытию таких заблуждений, к укреплению способности больного к логически обоснованным умозаключениям, чтобы сформировалась правильная внутренняя картина болезни. Пациент должен осознать, что причина его заболевания кроется в слабом и неверном использовании своих рациональных, умственных возможностей, поэтому иод руководством психотерапевта пациент исправляет свои логические неточности, создает верную внутреннюю картину болезни и находит перспективные пути освобождения от болезненных симптомов. Такую психотерапию Дюбуа назвал рациональной.

Как подчеркивали Ж. Дежерин (J. Dejerine) и Е. Гокклер (Е. Hokkler), в этом методе не может быть стереотипов, шаблонов. Каждый психотерапевт решает лечебную задачу исходя из личностных особенностей больного, сюжета его психической травмы и собственных интеллектуальных возможностей, действуя на больного убедительной диалектической логикой в анализе его проблемы. Важно найти аргументы, наиболее приемлемые для данного конкретного больного. Эти аргументы могут быть воспроизведенными психотерапевтом экспромтом на основании собственного жизненного опыта, а для религиозного человека — с использованием положений, канонизированных в данном религиозном направлении, либо возможно привлекать для обоснования новых необходимых аргументов идеи древних и современных философов, писателей, общественных деятелей и пр.

Главное в рациональной психотерапии заключается в том, чтобы строго логические рассуждения психотерапевта, как ключ к замку, подходили к особенностям психики пациента и воспринимались им продуктивно. Такая техника ведения психотерапевтического сеанса является своеобразным профессиональным искусством, индивидуально присущим каждому практикующему психотерапевту.

В рациональной психотерапии целесообразно придерживаться некоторых принципов работы. Важно, например, точно запоминать факты и их истолкование больным при изложении своей проблемы, своих переживаний и действий, так как этот материал будет использоваться в дальнейшем психотерапевтом, но в ином логическом оформлении.

По ходу психотерапевтического диалога необходимо подмечать и сразу же корректировать неточные, противоречивые и неопределенные высказывания больного, постоянно активизируя его способность к логически обоснованному анализу.

Психотерапия должна вестись неторопливо, последовательно и систематично. Важно, чтобы у больного сложилось четкое представление о том, что он сам во всем разобрался, все понял и нашел новое решение, ведущее к выздоровлению. В процессе психотерапевтических сессий специалисту желательно постепенно как бы отодвигать себя на второй план, тогда терапевтический эффект будет более результативным.

Рассуждения психотерапевта должны вестись в доступной для больного, четкой и убедительной для него форме. При проведении сеансов в стиле рациональной психотерапии больной постоянно должен чувствовать понимающее, доброжелательное отношение к себе психотерапевта.

Психотерапевтическая работа осуществляется в три этапа.

На первом этапе собирается информация об актуальных жалобах и проблемах пациента, об истории его жизни и заболевании. Причем то, что связано с болезненной проблематикой, необходимо уточнять до мельчайших подробностей, деталей с тем, чтобы больной как бы вновь эмоционально остро пережил обстоятельства психической травмы. Происходит некий «взрыв», эксплорация самых болезненных воспоминаний и переживаний до последующего эффекта отреагирования. Поэтому этот этап рациональной психотерапии иногда называется эксплоративным.

Второй этап работы заключается в лечебной психологической коррекции. Больной сломлен психической травмой. Ему свойственно невероятно расширять ее масштаб до уровня абсолютной катастрофы. Конгломерат эмоций в виде отчаяния, паники, тоски, ужаса, страха полностью овладевает полем сознания больного, блокирует его способность рассмотреть проблемы с разных сторон, найти перспективное решение, изменить свое отношение к происходящим событиям. Необходимо сузить, сфокусировать объем переживаний, отыскать новые точки опоры и цели действий, используя все интеллектуальные возможности пациента.

Когда у человека случается большое горе, то сначала эта ситуация кажется ему безвыходной, тупиковой. Он даже склонен отвергать предлагаемую ему помощь, считая ее бессмысленной. Так нередко ведут себя, например, внезапно ослепшие люди, находящиеся вследствие этого в состоянии депрессии. Они крайне недоверчиво могут относиться к психотерапевтической службе, полагая, что все безнадежно и помочь им никто не может.

В качестве примера приводим фрагмент вводной психотерапевтической беседы в реабилитационном центре для людей, потерявших зрение:

«Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем потеря зрения? Вы действительно считаете, что незрячий человек лишен возможности быть счастливым? Всегда, везде и во всем? А разве зрячие люди всегда и везде счастливы? К одному и тому же явлению мы можем относиться но-разному. Идет дождь. Это хорошо или плохо? Это красиво или безобразно? Ни то, ни другое. Это просто дождь. А оценку ему мы даем в зависимости от того, что он для нас означает в данный момент, и в каком настроении мы находимся. Под впечатлением интересного, насыщенного яркими впечатлениями дня я могу говорить себе, стоя у окна: „Какой мощный ливень, какие бурные потоки воды, как неукротима и прекрасна природа!“ А если у меня плохое настроение, то этот же дождь побуждает к иной оценке происходящего: „Какое хмурое небо, какой унылый, нескончаемый и безнадежный дождь, какой холод и мерзкая грязь кругом“. Мир не является ни хорошим, ни плохим. Он такой, какой есть. События в этом мире мы окрашиваем в те тона, которые наиболее созвучны с нашим душевным состоянием в данный момент времени… Вряд ли неудач и несчастий в жизни больше, чем радостей и наслаждений. Не следует лишь убегать от этих радостей, от восприятия всей полноты жизни, от того, чего мы можем добиться в жизни. У человека достаточно много для этого резервных возможностей… В. Дикуль в первое время после повреждения позвоночника впадал в отчаяние, но, будучи обездвиженным, нашел в себе резервы, развил их, доведя до совершенства свое тело, и радует других и себя неисчерпаемыми возможностями своего существования… Важно принять мысль, что пет вечного горя и вечной радости. Проходит и то, и другое. В Швеции люди с врожденной умственной отсталостью создали оркестр и выступают во многих странах мира иод восторженные аплодисменты зрителей…».

Религиозный человек в тяжелых обстоятельствах жизни обычно нуждается в поддержке высших сил. Недаром в США психиатр П. Майер продуктивно интегрирует в психотерапевтических центрах работу с клиентами психологов, психотерапевтов и священнослужителей.

На этом втором этапе рациональной психотерапии специалисты нередко используют тактику «Сократовского диалога», предложенную Э. Кречмером. Она заключается в выведении третьего умозаключения после анализа двух противоположных суждений.

Например, на прием к психотерапевту пришел мужчина К. В. 36 лет по поводу переживаний, связанных с крахом супружеских отношений из-за измены жены. Он начинает отчаянно ругать жену и всех женщин, утверждая, что никому из них нельзя верить, они коварные, расчетливые, вредоносные создания и т. д.

Психотерапевт поддерживает эту идею о ничтожестве женщин и гротескно и образно распространяет уничижительные характеристики на мать пациента, на его первую учительницу, на девушку его первой любви. Клиент начинает бурно возражать, заявляя, что эти женщины замечательны.

Тогда психотерапевт развивает противоположную мысль о красоте женщин, о тонкости и трепетности их чувств, об их жертвенности и способности к сопереживанию, к рождению детей и т. д. вплоть до гротеска об исключительном величии и непогрешимости женщин. Клиент опять возражает.

Тогда, наконец, в обсуждении вопроса формулируется третья позиция по принципу не «или то — или это», а «ни то — ни это» и выводится третья, разумная оценка его жены, их взаимоотношений на протяжении брака и обстоятельств разрыва отношений.

При тяжелых жизненных обстоятельствах у клиента и невозможности радикально исправить что-то существенное психотерапевт нередко прибегает к тактике «умышленного пренебрежения». Это в начале психотерапии может помочь пациенту понять, что не все так безнадежно и непоправимо, что у него есть ресурсы, которые можно использовать для работы с проблемой.

Например, пациентка В. А. 40 лет, образованная интеллигентная женщина, страдающая тяжелой формой детского церебрального паралича и сколиозом, обратилась за психотерапевтической помощью в связи с навязчивыми мыслями и депрессией, развившейся после того, как от нее ушел любимый сю человек. При беседе заявляет, что дальнейшая се жизнь бессмысленна и мучительна. Понятно, что ситуация объективно непростая. Значит, работу целесообразно начать с того, что реально можно улучшить.

Психотерапевт при беседе, как бы между прочим замечает, что цвет ее платья не подчеркивает красоту цвета ее глаз. При следующей встрече, так же мимоходом, они обсуждают прическу, которую можно изменить, чтобы скрыть некоторые недостатки ее лица. Постепенно у пациентки начинает расти самооценка, и дальнейшая психотерапевтическая работа становится более перспективной.

Психотерапевт, использующий рациональную психотерапию, при анализе проблем пациентов и их коррекции исходит из позиции здравого смысла. Существуют некоторые сюжеты в жизни пациентов, которые встречаются достаточно часто и являются для них проблемными.

Нередко люди, потерпев в чем-то неудачу, начинают с тревогой ожидать повторного краха в аналогичной ситуации, тем самым уже заранее вновь обрекая себя на неудачу. У пациентов формируется установка на неудачу, на проигрыш. Проработка такой установки может помочь пациенту преодолеть тревожную для него ситуацию. Аргументы, предлагаемые психотерапевтом, естественно, могут быть разными в зависимости от обстоятельств. Но главное заключается в том, что какой же резон браться за какое-то дело, полагая, что оно не получится. Если так, то не нужно за него браться, а если решаешься, то иди на победу. Разве целесообразно девушке, идущей на свидание, думать, что она не понравится молодому человеку и все бессмысленно. Если уж идешь на свидание, так проникнись желанием и уверенностью, что ты победишь, завоюешь его сердце, а иначе зачем же давать согласие на приглашение и идти на это свидание?

Нередко пациенты впадают в отчаяние от того, что предал друг, изменила женщина, которым беззаветно верил, и пр. Из анализа подобных ситуаций возникает вывод об опасности абсолютной веры во что-то и в кого-либо. Опасно попадать в полную зависимость от конкретных обстоятельств или конкретных людей. Имеет смысл помнить афоризм «Не сотвори себе кумира». Нельзя, образно говоря, делать ставку на одну лошадь, она может и упасть, всегда целесообразно заботиться об «островке безопасности» и быть готовым ответить па вопрос: «Что я буду делать, если это не получится?».

Пациент может приходить в отчаяние от того, как замечательно он жил раньше, как он любил и его любили, а теперь ничего этого нет. Он бесконечно предается воспоминаниям, живет прошлой жизнью, проклиная настоящее. Либо он игнорирует настоящее и живет во имя будущего. В процессе психотерапии пациенту важно осознать, что он живет в настоящий момент, сейчас, а прошлого уже нет и вернуть его невозможно. Человек может вернуться в места своего «розового», беззаботного, окутанного лаской родителей детства. Но у него не возникнет тех же ощущений и душевного состояния, как это было в детстве, так как многое изменилось в обстановке: и родителей нет в живых, и дом, который казался в детстве таким большим, оказался маленьким, и сам он уже не тот. Словом, скорее возникнет грусть и разочарование, но не погружение в прошлое. И так же бессмысленно жить будущим, которого еще нет, и никто не знает наверняка, что будет. Это будущее может оказаться совсем не таким, каким представляется в данный момент. Поэтому управлять ни прошлым, ни будущим невозможно. Есть настоящее как единственная реальность, в которой ты можешь стараться делать все, что ты можешь, умеешь и хочешь, не откладывая на потом, не проскакивая мимо.

Иногда одинокий человек считает, что он никому не нужен и не интересен. Допустим, потеряв какого-то очень близкого ему человека, он полагает, что жизнь утратила смысл, ибо одиночество невыносимо и неизбежно. Важно убедить пациента в том, что нет такого человека в мире, который никому не интересен. Обязательно находится тот, кому именно такой человек необходим, приятен, желанен и интересен.

На коррекционном этапе рациональной психотерапии пациенту необходимо рассмотреть свою психотравмирующую ситуацию с разных сторон и найти новые точки опоры в жизни, новые цели. Человек должен проникнуться уверенностью в том, что у него хватит сил и возможностей для достижения этих целей, исходя из реальности. При этом психотерапевт, обсуждая проблемы с пациентом, четко следует законам логики и выводит пациента на возможность самостоятельного принятия им решения с ответственностью за этот выбор. Это решение ни в коем случае не должно быть подсказано психотерапевтом. Только когда решение будет выстрадано и найдено самим пациентом, оно будет действенным и эффективным. Человек найдет возможность избавиться от психопатологических симптомов болезни и выйдет на путь выздоровления.

Третий этап рациональной психотерапии можно обозначить как поддерживающий. После того как пациент прекратит регулярно посещать лечебные сеансы и активно включится в жизнь, целесообразно некоторое время изредка (допустим, один раз в три-четыре недели) встречаться с ним для обсуждения того, как у него получается реализация всего того, что достигнуто в процессе психотерапии, как он справляется с конкретными обстоятельствами, и не возникает ли в новых проблемных ситуациях возобновления каких-либо прежних симптомов болезни. Таких встреч должно быть немного, чтобы избежать формирования зависимости пациента от психотерапевта. Важно, чтобы пациент был уверен в собственных силах и возможностях и самостоятельно преодолевал жизненные трудности.

Итак, рациональная психотерапия является одним из многих методов психотерапии. Работа специалиста с пациентом в этом направлении не означает, что по ходу лечебного процесса не понадобится использовать отдельные методики и варианты интерпретаций, заимствованные из других методов психотерапии. Только важно помнить, что применение таких фрагментов других методов должно быть не эклектичным, а основанным на патогенетическом и психогенетическом понимании механизма психопатологических проявлений заболевания, и не хаотично, а интегративно встраиваться в общую стратегическую задачу психотерапевтической работы с пациентом.

Поскольку при проведении рациональной психотерапии необходимо заниматься исправлением неверных суждений и умозаключений больных, то в этом отношении возможно использовать определенные техники, заимствованные из нейролингвистического программирования (НЛП), которое применяется в настоящее время в качестве психотерапевтического метода работы.