Организация медико-социальной помощи в учреждениях здравоохранения

Ведущая роль в оказании медико-социальной помощи населению, в части медицинской ее составляющей, принадлежит медицинским организациям системы здравоохранения, в которых проводятся профилактика, диагностика и лечение заболеваний, экспертиза временной нетрудоспособности, предоставляется комплекс услуг в рамках медицинской реабилитации, включая подготовку к протезированию и др.

Согласно приказу Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н «О номенклатуре медицинских организаций» все медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в государственной и муниципальной системах здравоохранения по видам медицинской деятельности, подразделяются на лечебно-профилактические медицинские организации, медицинские организации особого типа, а также медицинские организации, осуществляющие свою деятельность по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (табл. 9.1).

Согласно ст. 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) в медицинских организациях системы здравоохранения населению оказываются следующие виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, скорая, а также паллиативная медицинская помощь. Данные виды медицинской помощи могут оказываться населению как непосредственно в медицинской организации амбулаторно, стационарно, в том числе и в условиях дневного стационара, так и вне медицинской организации, например по месту вызова бригады скорой помощи.

Рассмотрим особенности и условия оказания гражданам перечисленных видов медицинской помощи.

Согласно ст. 33 Закона об охране здоровья первичная медико-санитарная помощь является основой оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Данный вид медицинской помощи оказывается в медицинских организациях в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров, развертываемых в таких организациях, по так называемому территориально-участковому принципу.

Основными медицинскими организациями, оказывающими данный вид медицинской помощи, являются поликлиники, а в сельской местности — амбулатории.

В медицинских организациях данного типа первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в дневное и вечернее время в случаях, не требующих круглосуточного наблюдения за состоянием больного медицинским персоналом.

Основными задачами поликлиник — самого массового типа амбулаторных медицинских организаций являются:

• — мониторинг здоровья обслуживаемого населения;
• — организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни;
• — организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

Номенклатура медицинских организаций.

Таблица 9.1

• — оказание первичной медико-санитарной и первичной специализированной медико-санитарной помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому;
• — организация диспансеризации населения (здоровых и больных), подростков, рабочих промышленных предприятий с вредными для здоровья производственными факторами, лиц с повышенным риском сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний;
• — организация медицинской реабилитации (восстановительного лечения) больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с последствиями травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний;
• — экспертиза временной нетрудоспособности;
• — направление лиц, имеющих признаки инвалидности, на медикосоциальную экспертизу.

Структурно-организационное построение поликлиник определяется основными задачами данных медицинских организаций и включает следующие подразделения: руководство поликлиники; регистратура; отделение профилактики; лечебно-профилактические подразделения; вспомогательно-диагностические подразделения; кабинет для оформления медицинской документации; кабинет учета и медицинской статистики; административно-хозяйственная часть.

В основе деятельности данных организаций лежит территориальноучастковый принцип, согласно которому медицинская помощь населению, проживающему (работающему) на определенной территории (участке), оказывается участковым (цеховым) врачом-терапевтом или врачом общей практики, а для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи — узкими специалистами (окулист, невролог, отоларинголог, эндокринолог и др.).

Ведущая роль в организации медико-социальной помощи населению в поликлинике принадлежит участковому (цеховому) терапевту. В его задачи входит мониторинг здоровья населения участка, проведение комплекса профилактических мероприятий, включая гигиеническое воспитание и обучение; организация и оказание населению диагностической и лечебной помощи в условиях поликлиники и на дому; направление нуждающихся в специализированной помощи пациентов к узким специалистам, а также в другие медицинские организации (стационары, диспансеры, санаторно-курортные учреждения); организация медицинской реабилитации или восстановительного лечения после перенесенного заболевания (травмы); диспансерное наблюдение за больными с хроническими формами заболеваний; экспертиза временной нетрудоспособности, а также направление пациентов с признаками инвалидности на медико-социальную экспертизу.

Численность населения, обслуживаемого одним участковым врачом-терапевтом, составляет 1700—2000 человек.

Традиционно амбулаторным медицинским организациям принадлежит ведущая роль в проведении работы по профилактике заболеваний. В городских поликлиниках, обслуживающих 30 тыс. населения и более, а в последние годы на базе ряда поликлиник организована работа Центров здоровья.

Основными задачами такого отделения являются:

• — обеспечение диспансеризации населения;
• — организация предварительных и периодических медицинских осмотров;
• — раннее выявление лиц, имеющих факторы риска, а так-же заболеваний на ранней стадии;
• — подготовка и передача участковым терапевтам и другим врачам медицинской документации на данных лиц;
• — диспансерное наблюдение и проведение лечебно-оздо-ровительных мероприятий, включая санитарно-гигиени-ческое воспитание и обучение навыкам ведения здорового образа жизни.

В состав отделения входят следующие кабинеты: анамнестический (кабинет доврачебного контроля), функциональных (инструментальных) исследований, взятия материала для экспресс-диагностики, а также смотровой женский кабинет.

Организовать и возглавить работу такого отделения может как врач, так и дипломированный социальный работник, имеющий специальную подготовку (специализацию или профиль медико-социальной направленности).

Профилактический принцип деятельности медицинских организаций наиболее полно отражен в диспансерном методе работы. Под ним понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения, а также проведения широких мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению активной жизнедеятельности.

В поликлинике работу по диспансерному наблюдению населения осуществляет участковый терапевт. В его обязанности входит отбор и учет нуждающихся в диспансерном обслуживании, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, оценка их результатов. На каждого диспансерного больного заполняется «Контрольная карта диспансерного больного», в которой фиксируются все проводимые мероприятия, а также сроки очередного обследования больного.

По завершении ежегодной диспансеризации все наблюдаемые врачом лица подразделяются на три группы:

• — здоровые — не предъявляющие жалоб и не имеющие хронического заболевания, при обследовании органов и систем организма которых не выявлено патологических отклонений;
• — практически здоровые — лица с хроническим заболеванием в анамнезе, без нарушений функций организма, а также лица, имеющие факторы риска социально значимых заболеваний;
• — больные с хроническими заболеваниями, среди которых выделяют лиц в состоянии полной компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Деятельность цехового врача городской поликлиники сосредоточена на охране здоровья работников промышленных предприятий, находящихся на территории обслуживания поликлиники. Его работа также имеет выраженную профилактическую направленность: оздоровление условий труда работающих, раннее выявление заболеваний, организация и проведение оздоровительных мероприятий.

Свою профессиональную деятельность по сохранению и улучшению здоровья работающих цеховой терапевт осуществляет в тесном контакте с администрацией предприятия, профсоюзными и иными организациями, защищающими права граждан на охрану здоровья и труда.

В ряде крупных поликлиник в настоящее время развернуты отделения медицинской реабилитации или восстановительного лечения. Они организуются для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с последствиями травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний. В состав отделения восстановительного лечения включаются имеющиеся в поликлинике кабинеты (отделения): физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, механотерапии и др. Кроме того, сюда нередко входят кабинеты трудовой терапии.

В последние годы ведется работа, направленная на оптимизацию стационарной медицинской помощи. Она направлена на уменьшение затрат на содержание дорогостоящей больничной койки и коечного фонда за счет увеличения объемов медицинской помощи, оказываемой населению в амбулаторных медицинских организациях. Примером этому может служить развертывание на их базе дневных стационаров, стационаров на дому, а также создание новых видов амбулаторных учреждений — центров амбулаторной хирургии, диагностических центров и др.

Амбулаторными медицинскими организациями, оказывающими помощь детскому населению, являются детские поликлиники. Их деятельность также построена по территориально-участковому принципу. Одновременно на участке под наблюдением врача-педиатра находятся около 800 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Для оказания медико-социальной помощи подросткам в детской поликлинике или в поликлинике для взрослого населения организуется работа подросткового кабинета с выделением должности подросткового терапевта (подробно их деятельность рассматривается в главе 13).

Кроме диагностики и лечения заболеваний, важнейшим направлением работы детских поликлиник является широкая профилактическая деятельность. Она осуществляется как участковым педиатром посредством диспансерного наблюдения за всеми детьми, приписанными к данному участку, так и педиатрами и медицинскими сестрами дошкольно-школьного отделения детской поликлиники, работа которых проводится на базе учреждений образования: в детских яслях, садах, школах. Эти мероприятия включают организацию и проведение вакцинопрофилактики, санитарного просвещения и воспитания учащихся, контроль за организацией питания, режимом учебных нагрузок и др.

На базе детских поликлиник специально организуется «Кабинет здорового ребенка», в котором с детьми и их родителями проводится работа по обучению навыкам сохранения и укрепления здоровья детей, формированию здорового образа жизни семей. В работе такого кабинета может принимать участие профессиональный социальный работник, имеющий специальную подготовку медико-социального профиля.

Женские консультации как ведущие медицинские организации, оказывающие акушерско-ги-некологическую помощь, как правило, не являются самосто-ятельными учреждениями, а входят в состав поликлиник, родильных домов, стационаров. Выделяют три основных направления их деятельности:

• 1) диспансерное наблюдение женщин в период беременности и послеродового периода;
• 2) проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий в отношении женщин с гинекологическими заболеваниями;
• 3) профилактическая деятельность, направленная на предупреждение гинекологических заболеваний, абортов, формирование безопасного репродуктивного поведения (подробно их деятельность представлена в гл. 13).

Психопрофилактическая подготовка беременной к родам, рождению и воспитанию здорового ребенка, медико-социальный патронаж для оценки условий жизни беременной, половое просвещение девушекподростков, пропаганда современных методов предупреждения нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем, диагностика и лечение гинекологических заболеваний, профилактика климактерических расстройств — вот круг основных задач, стоящих перед акушерами-гинекологами и другими специалистами женских консультаций.

Помимо лечебно-диагностических мероприятий, пациентки женской консультации могут получить и другие виды медико-социальной помощи. Последними нормативными актами, регламентирующими деятельность женских консультаций, предусмотрено создание в них кабинетов юриста, психолога, социального работника.

В последние годы во многих регионах страны начали работу перинатальные центры —лечебно-профилактические медицинские организации, осуществляющие сложные высокотехнологичные диагностические и лечебные мероприятия в случае осложненного течения беременности и (или) проблем развития плода. Сюда женщины направляются врачами женских консультаций. В 1990;е гг. в целях совершенствования работы по охране репродуктивного здоровья населения в стране была создана служба планирования семьи, представленная в настоящее время центрами охраны здоровья семьи и репродукции, центрами охраны репродуктивного здоровья подростков, центрами планирования семьи и репродукции, а также клиниками и кабинетами (приемами) планирования семьи (см. гл. 13).

В оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи населению помимо узких специалистов поликлиник принимают активное участие специалисты диспансеров (см. табл. 9.1). В основе деятельности диспансеров, еще одного вида лечебно-профилактических медицинских организаций, оказывающих медикосоциальную помощь больным с заболеваниями, имеющими особую социальную значимость, также лежит диспансерный метод работы. К вышеназванным заболеваниям относятся болезни онкологического, наркологического, кардиологического, психоневрологического, кожновенерологического профиля и др.

Основными задачами данных медицинских организаций являются: раннее выявление больных соответствующего профиля, проведение комплекса специализированных лечебно-диагностических мероприятий, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья больных, отбор и направление нуждающихся на стационарное и санаторно-курортное лечение, МСЭ. В ряде крупных диспансеров (городских, областных) развернуты стационарные отделения для проведения хирургического лечения, лучевой и химиотерапии, подготовки к протезированию и др.

Дальнейшему развитию и совершенствованию деятельности амбулаторных лечебно-профилактических медицинских организаций способствует использование новых социальных технологий, внедрять которые призваны профессиональные социальные работники, имеющие соответствующую специализацию или профиль подготовки.

Становление и развитие медико-социальной работы в указанных учреждениях позволит исключить из работы медицинского персонала несвойственные им функции: оценку социального статуса пациента (клиента), организацию социальной поддержки и иных мер социального характера, направленных на выход пациента из трудной жизненной ситуации, в которой он нередко оказывается в связи с заболеванием. Кроме того, за счет медико-социальной работы расширится объем и виды медико-социальной помощи, предоставляемой пациентам данных медицинских организаций (социальной, правовой, психологической и др.).

Помимо первичной медико-санитарной помощи еще одним из видов медицинской помощи является специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Согласно ст. 34 Закона об охране здоровья данный вид медицинской помощи оказывается врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний, требующих специальных методов и сложных медицинских технологий. Данный вид медицинской помощи оказывается преимущественно в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров.

Основным видом стационарных лечебно-профилактических медицинских организаций является больница. Больницы разделяются по возрасту обслуживаемых пациентов (для детей и взрослых), профилю (многопрофильные и специализированные), по порядку госпитализации (плановой и экстренной), ведомственной принадлежности и др.

Помимо больниц, к стационарным учреждениям относятся стационары медико-санитарных частей, госпитали для ветеранов войн. Стационарные отделения развернуты также в ряде медицинских центров (перинатальный, гериатрический, диабетологический, наркологический, реабилитационный, медицинской и социальной реабилитации для инвалидов, взрослых и детей и др.).

Структурное построение стационарных медицинских организаций отвечает их функциям и задачам. Их основными подразделениями являются приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, включая операционный блок, диагностические отделения, аптека, хозяйственные службы.

Поступление больного в стационар осуществляется через приемное отделение, врачи которого определяют обоснованность госпитализации, уточняют причину направления в стационар и устанавливают предварительный диагноз, для чего проводят необходимые лабораторные и иные исследования, консультируют больного другими врачами, распределяют пациентов в профильные отделения для дальнейшего обследования и лечения, а при отсутствии показаний для госпитализации — обосновывают и оформляют отказ.

В профильных лечебных отделениях больным проводится необходимый объем диагностических и лечебных процедур, включающих консервативные, а при необходимости, оперативные методы лечения. Лечащий врач отделения по завершении курса лечебно-диагностических мероприятий готовит больного к выписке, оформляет выписной эпикриз с рекомендациями по дальнейшему ведению больного в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

В стационаре должны проводиться только те лечебно-диагностические мероприятия, которые невозможно осуществить в амбулаторнополиклинических учреждениях. Здесь также организуются стационары дневного пребывания, в которых в дневное время больным проводятся лечебно-диагностические процедуры, после завершения которых больные направляются домой.

В последние годы получила широкое развитие высокотехнологичная медицинская помощь. Данный вид медицинской помощи согласно ст. 34 Закона об охране здоровья основан на использовании сложных и уникальных методов лечения, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Порядок обеспечения ими граждан на бесплатной основе регламентирован программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Оказание данного вида медицинской помощи организовано на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения — ведущих научно-исследовательских учреждений, клиник медицинских вузов за счет средств федерального бюджета. Жителям различных регионов страны данные виды помощи оказываются в рамках квот, выделяемых отдельным субъектам РФ.

В настоящее время такие медицинские организации сосредоточены в основном в центральных регионах России, что не обеспечивает принципа равной доступности для всего населения страны данного вида медицинской помощи. По этой причине в последние годы поставлена и успешно решается задача по созданию центров высокотехнологичной медицинской помощи в различных регионах страны.

Особое место в оказании медицинской помощи принадлежит медицинским организациям санаторно-курортного типа. Они подразделяются на стационарные (санатории, санатории-профилактории) и амбулаторные (курортные поликлиники, бальнеолечебницы и др.). Отличительной особенностью этих учреждений является то, что их деятельность связана с применением для лечения больных преимущественно природных лечебных факторов: климатотерапии, грязелечения (лечебные грязи и грязеподобные вещества), бальнеолечения (минеральные воды), талассотерапии (морские купания) и др.

Как правило, санаторно-курортное лечение используется в качестве завершающего этапа лечения и в реабилитационных целях. Эффективности данного лечения способствует организация режима дня, использование диетического и лечебного питания, дозированные пешие прогулки (терренкур), полноценный сон, в летнее время организуемый на открытых верандах или на берегу моря.

В Российской Федерации санаторно-курортные медицинские организации располагаются не только в традиционных лечебных местностях (Черноморское побережье Кавказа, район Кавказских Минеральных Вод, озеро Байкал, Белокуриха и др.), но и в так называемых местных курортных зонах.

Санаторные медицинские организации подразделяются на оказывающие помощь взрослому и детскому населению, а также по профилю имеющегося заболевания. В настоящее время одной из тенденций организации санаторно-курортной помощи населению является развитие семейного оздоровления и отдыха. Для этого в санаториях организуются специальные «семейные» заезды, а также работа санаторного учреждения по принципу «мать и дитя».

В системе оказания населению медицинской помощи особое место принадлежит службе скорой медицинской помощи. Согласно ст. 35 Закона об охране здоровья, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, травмах, несчастных случаях, т. е.состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Основными задачами данной службы являются:

• — оказание круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению на дому, месте происшествия, пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью и жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• — ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на догоспитальном этапе);
• — транспортировка больных по заявкам медицинских организаций идр.

Построение службы скорой медицинской помощи дифференцировано в зависимости от численности обслуживаемого населения. Так, в населенных пунктах численностью населения до 50 тыс. человек организуется отделение скорой медицинской помощи при больнице. В населенных пунктах с численностью населения свыше 50 тыс. человек станции скорой медицинской помощи создаются как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах, численность населения в которых превышает 100 тыс. человек, помимо станции, организуются подстанции скорой медицинской помощи, что обусловлено необходимостью обеспечения максимально быстрого оказания медицинской помощи населению в экстренных случаях.

Основной структурной единицей станции (отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада, которая оказывает экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. В настоящее время существуют следующие виды выездных бригад: линейные врачебные; линейные фельдшерские; специализированные врачебные; акушерские; бригады санитарного транспорта.

Выбор вида бригады, осуществляющей выезд к больному (пострадавшему), обусловлен причиной вызова и его состоянием. При этом медицинская помощь выездной бригадой оказывается пациентам на дому, на улице, по месту работы.

Задачами бригады скорой медицинской помощи являются оказание экстренной медицинской помощи пациенту непосредственно по месту его пребывания, а также принятие решения о возможности дальнейшего ведения больного врачом амбулаторно-поликлинического учреждения или необходимости его доставки для дальнейшего лечения в стационарное учреждение здравоохранения, осуществляющее экстренный прием больных и пострадавших. Таким образом, помимо станций (отделений) к службе скорой медицинской помощи могут быть отнесены и больницы, осуществляющие прием больных, доставляемых бригадами скорой медицинской помощи.

В службу скорой медицинской помощи, помимо указанных структур, входят также научно-исследовательские институты скорой медицинской помощи, осуществляющие научно-методическое руководство данной службой.

Еще одним видом медицинской помощи, оказываемой гражданам, является паллиативная медицинская помощь. Достижения современной медицины позволяют продлевать жизнь больным с тяжелыми хроническими формами патологии, а также неизлечимыми заболеваниями. Согласно ст. 36 Закона об охране здоровья паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни таких пациентов.

В стране создается служба паллиативной медицинской помощи, представленная медицинскими организациями амбулаторного и стационарного типа (центры и больницы паллиативной медицинской помощи, дома сестринского ухода, выездные бригады и др.), специалисты которой оказывают комплекс услуг медико-социальной помощи самим пациентам, а также их семьям. В оказании паллиативной медицинской помощи помимо медицинских работников велика роль и профессиональных социальных работников.