Методы оценки здоровья, утраты трудоспособности и инвалидности

Оценка состояния здоровья населения возможна на основе анализа комплекса показателей, характеризующих заболеваемость, ее структуру и тяжесть последствий, включая утрату трудоспособности, а также набор демографических показателей: среднюю продолжительность жизни при рождении, ожидаемую продолжительность жизни по достижении определенного возраста и т. д.

Для характеристики качества здоровья населения широко используется показатель общей заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни, который фиксирует фактическое состояние об обращаемости за медицинской помощью.

Следует отметить, что значительный материал по оценке состояния здоровья и трудоспособности населения был накоплен врачами-гигиенистами и врачами-профпатолагами, работавшими в период 1960— 1990;х гг. в институтах гигиены труда и профпатологии Ленинграда, Киева, Москвы, Донецка, Уфы. Было признано, что оценка состояния здоровья и распространенности среди населения всех возрастных групп хронической патологии является наиболее полноценной и исчерпывающей при сопоставлении результатов комплексных медицинских осмотров врачами-специалистами с трехлетней обращаемостью за медицинской помощью^[1].

Определение степени утраты трудоспособности в процентах (в зависимости от потери профессиональной трудоспособности) и группы инвалидности связано с необходимостью решения вопросов компенсации утраты заработка пострадавшим и проведения необходимой для них реабилитации, что обеспечивается с помощью обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональной заболеваемости, а также выплаты пенсий по инвалидности в системе обязательного пенсионного страхования.

Для характеристики качества общественного здоровья универсальным показателем служит величина ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), который в обобщенном интегральном виде характеризует совокупные условия жизнедеятельности и уровень смертности населения.

Важную роль стали играть демографические методы оценки здоровья населения, в том числе пожилого, устойчивая тенденция увеличения доли которого в общей численности населения свидетельствовала о значительных положительных сдвигах, происшедших на протяжении второй половины XX в. в Советском Союзе в области укрепления здоровья населения.

В связи с этим в геронтологической литературе в 1970;е гг. стали публиковаться многочисленные рекомендации, направленные на стимулирование и рациональную государственную организацию труда работников пожилого возраста. Среди них следует отметить критическую переоценку существующих в 1960;е гг. мнений ряда зарубежных и отечественных ученых и практических мер, направленных на дальнейшее снижение пенсионного возраста и ранний выхода на пенсию, которые перестали считаться показателем социального прогресса общества^[2].

Напротив, все большое распространение получил взгляд, согласно которому рекомендовалось уход на пенсию по старости из одномоментного акта превратить в длительный процесс, приспособленный к возможностям и потребностям каждого индивидуума^[3].

Разрабатываются концепции и рекомендации оптимальных условий труда для пожилых рабочих, включая сокращение продолжительности рабочего времени и объема работы^[4], предлагаются создание медико-социальных служб, призванных осуществлять контроль за трудом пожилых работников, введение специальных возрастных норм производительности труда для них с учетом пониженной трудоспособности^[5].

Социально-экономическое развитие страны зависит от состояния трудовых ресурсов, качество и количество которых в значительной мере определяется уровнем здоровья и численностью населения трудоспособного возраста.

Доля экономически активного населения России в настоящее время составляет свыше 80% от общей численности населения трудоспособного возраста. Из 72,2 млн человек экономически активного населения в экономике страны заняты 68,7 млн и свыше 5,5 млн человек (7,4%) являются безработными.

На сегодня население трудоспособного возраста самое неблагополучное по динамике показателей здоровья. Прежде всего, это выражается в чрезвычайно высоком уровне смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста.

В настоящее время здоровье работающего населения РФ рассматривается как важнейший критерий решения демографических проблем в стране. Так, более 30% ежегодно умирающих россиян составляют граждане в трудоспособном возрасте. Смертность трудоспособного населения превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и средний показатель смертности по России — в 2,5 раза.

Особо следует отметить, что, несмотря на высокие темпы роста смертности у обоих полов в рабочих возрастах, повозрастные коэффициенты смертности мужчин в 3—4 раза превышают соответствующие показатели у женщин. Наряду с общебиологическими закономерностями, этот разрыв обусловлен рядом причин социально-экономического и психологического характера, поскольку в период политических и социально-экономических преобразований именно на мужчине лежит основная ответственность за семью.

Следует отметить и тот факт, что официальная статистика не учитывает такие важнейшие показатели повреждений здоровья трудоспособного населения, как производственно-обусловленную заболеваемость, снижение иммунитета, ускоренное старение и нарушение репродуктивных функций трудящихся, т. е. так называемый скрытый профессиональный риск, уровень которого превышает 70% всех рисков наступления случаев повреждений (утраты) здоровья работников под воздействием неблагоприятных производственных факторов.

В начале XXI в. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для обоих полов, согласно последним из опубликованных Росстатом данных, вместе превысила 70 лет, составив в 2014 г. 70,7 г.^[6] Приближение к этому рубежу происходит в России уже в третий раз^[7].

Рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении продолжается уже десятый год — по сравнению с 2003 г. она увеличилась на 5,9 года.

Таким образом, если оценивать тенденцию за более длительный период (40—50 лет), то ситуация с ОПЖ в стране начинает стабилизироваться. В отличие от большинства развитых стран, в которых ожидаемая продолжительность жизни в последние десятилетия устойчиво и довольно быстро повышалась, в России наблюдались периоды значительного снижения. Последнее из них отмечалось с конца 1990;х гг. до 2003 г., когда ожидаемая продолжительность жизни при рождении опустилась ниже 65 лет (64,86 года). После этого смертность начала снижаться, а ожидаемая продолжительность жизни — расти. Но отставание остается значительным — например, по сравнению с Евросоюзом оно составляет около 10 лет^[8].

Помимо этого, для России характерны значительные различия в продолжительности жизни мужчин и женщин. Так, в 2013 г. ОПЖ мужчин составила 65,2 года, а женщин — 76,2 года. По сравнению с 2003 г. ОПЖ мужчин при рождении увеличилась более существенно (на 6,7 года), чем у женщин (на 4,4 года). В результате сверхвысокий разрыв в продолжительности жизни женщин и мужчин, характерный для России на протяжении последних десятилетий, сократился в 2013 г. до 11 лет против 13 лет и более в предшествующие годы^[9].

Для сравнения: разрыв в продолжительности жизни женщин и мужчин в Евросоюзе почти вдвое ниже (5,6 года в 2012 г.)^[10].

Ожидаемая продолжительность жизни существенно различается по регионам России. Более высокие значения неизменно фиксируются в Северо-Кавказском федеральном округе и в целом в Европейской части России, самые низкие — в Дальневосточном федеральном округе.

Различия между регионами — субъектами РФ нередко достигали почти 20 лет. Так, в 2012 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении варьировалась от 60,8 года в Чукотском автономном округе до 77,8 года в Республике Ингушетии. В половине регионов (без 25% регионов с самыми низкими значениями показателя и 25% регионов с самыми высокими показателями) она составляла от 68,2 до 70,7 года при медианном значении 69,5 года. Рубеж в 70 лет был превышен в 31 регионе, тогда как в 2005 г. — только в четырех, а в 2000 г. — только в двух регионах — субъектах РФ^[11].

Еще одним важным показателем для оценки трудового потенциала и жизненных перспектив занятого населения является количество лет жизни по достижении определенного возраста. Например, в странах Евросоюза в качестве обобщающих (интегральных) показателей качества жизни населения активно используют показатели ожидаемой продолжительности жизни при достижении 20 лет (начале трудовой жизни) и при достижении 60 лет (окончании для большинства трудовой жизни), которые анализируют в динамике.

В России до сего времени отсутствует открытая и доступная статистика вероятности заболеваний по типичным и наиболее массовым видам болезней по возрастным и профессиональным группам, продолжительности их лечения и финансовым затратам. Поэтому слабое понимание угроз заболеваний с точки зрения финансовых затрат, по сути дела, является самым большим тормозом в формировании института и культуры обязательного медицинского страхования (ОМС) в стране.

Вместе с тем анализ заболеваемости свидетельствует, что в их структуре на четыре десятка заболеваний приходится примерно 80—85% затрат. В связи с этим возникает необходимость информирования населения о возможных рисках заболеваний и их материальных последствиях. Для этого представляется целесообразным в каждом субъекте РФ вести статистику заболеваний и регулярно информировать население о рисках заболеваний. Такая мера будет обеспечивать конституционные права граждан на жизненно важную для них информацию.

По мнению экспертов ВОЗ, целевое предназначение национальных систем здравоохранения состоит в осуществлении всех видов деятельности, направленных на укрепление, восстановление и сохранение здоровья^[12].

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее — Закон № 166-ФЗ) признание гражданина инвалидом, установление времени наступления и периода инвалидности, а также степени ограничения способности к трудовой деятельности и причины инвалидности осуществляется Государственной службой медико-социальной экспертизы.

Приказом Минтруда России от 17 декабря 2015 г. № 1024н утверждены классификация и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы^[13].

Установление степени стойкой утраты профессиональной трудоспособности из-за несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний производится в соответствии с нормативными документами^[14] учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы.

Степень стойкой утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего на производстве лица определяется исходя из медикосоциальной оценки его возможностей выполнять профессиональную деятельность того же содержания и объема, что и до несчастного случая или профессионального заболевания, либо продолжать работу со снижением объема или квалификации как в обычных, так и в специально созданных производственных условиях.

Степень утраты трудоспособности устанавливается в пределах от 10 до 100%. Одновременно с установлением степени утраты трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы определяет нуждаемость пострадавшего лица в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает (при наличии оснований) пострадавшего инвалидом.

В соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалидом признается лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

При этом под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

Людей с ограниченными возможностями в России на 2012 г., по данным Росстата, насчитывается более 12 млн человек или 8,5% от общей численности населения, что примерно соответствует удельному весу инвалидов в ЭРС. Значительная часть из инвалидов находится в трудоспособном возрасте. Детей инвалидов насчитывается 511 тыс. человек^[15].

Проблема совершенствования методов оценки социальных рисков утраты здоровья и трудоспособности с целью повышения уровней социальной защиты населения входит в число приоритетных научных и практических задач. В связи с этим целесообразно обеспечить дальнейшее стимулирование работы по укреплению здоровья и комплексной профилактики неинфекционных болезней, в частности, путем пропаганды здорового образа жизни, рациона питания и физической активности среди работающих и укрепления психического здоровья. После достижения определенного возраста акцент в пенсионном обеспечении, как правило, смещается с замещения предпенсионного заработка на обеспечение социально приемлемых гарантий и удовлетворение потребностей в медицинской помощи и социальном уходе.

В связи с этим важно разработать государственную программу жизнедеятельности пожилого населения России, а в качестве ее основных направлений предусмотреть меры, способные:

• • улучшить качество медицинской помощи, предоставляемой пожилым гражданам, с учетом современных достижений геронтологии (диагностика, лечение и реабилитационное обслуживание);
• • повысить социальную защиту пожилых граждан, включая нормативные и контрольные механизмы по исключению дискриминации в трудовой, социальной, образовательной и культурной сферах;
• • стимулировать разработку и реализацию на уровне корпораций и муниципалитетов программ по привлечению пожилых работников к трудовой и общественной жизни.

Во многих ЭРС создается по сути новая, интегрирующая медицинское и социальное страхование, солидарная система. Это означает смещение фокуса от помощи в больнице (где предоставляется самая неотложная помощь) и в домах для престарелых к одной структуре, в рамках которой можно управлять и координировать услуги по удовлетворению потребностей в долгосрочной помощи и уходе при хронических заболеваниях у людей пожилого и старческого возраста.

Для управления рисками все большее число стран начинают уделять больше внимания выявлению людей и сообществ, подверженных риску, и разрабатывать встречные вмешательства для предупреждения обострения хронических состояний, что, соответственно, позволит избежать потребности в институциональной помощи в старшем возрасте.

Таким образом, важнейшими целями государственной социальной политики в этой области выступают: интеграция пожилых в социальную жизнь общества, их материальная защищенность, психико-социальное благополучие, эффективная медицинская и реабилитационная помощь, в том числе оказание поддержки при определении вероятности наступления рисков заболеваний с тяжелыми и критическими последствиями: инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний и т. д.

Перспективными направлениями повышения доступности к социальному обслуживанию и к медицинской помощи целесообразно определить:

• • использование сети стационаров, различающихся по интенсивности лечения (больницы интенсивного лечения, долечивания и сестринского ухода, социальные стационары);
• • использование дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, «стационаров на дому», центров социального обслуживания, центров социальных коммуникаций для пожилых людей;
• • обеспечение физической и экономической доступности эффективных лекарств;
• • использование службы медико-социального ухода, мобильных специально оснащенных патронажных бригад для пожилых людей;
• • стимулирование (в том числе налоговое) неформальных практик помощи пожилым;
• • применение телекоммуникационных технологий и телемониторинга за состоянием здоровья пожилых людей;
• • обучение навыкам самои взаимопомощи среди пожилых;
• • внедрение программ обучения «здоровому старению» на предприятиях;
• • прогнозирование государственных расходов на здравоохранение на долгосрочный период.

Крупной проблемой остается повышение эффективности механизмов социальной защиты работников от профессиональных рисков, что особенно актуально для России. Высокий удельный вес в экономике страны предприятий добывающих отраслей промышленности (нефть, газ, уголь, руда), черной и цветной металлургии, лесной и деревообрабатывающей промышленности, большинство рабочих мест в которых (до 70—80% от общего числа) относится к производствам с тяжелыми и вредными условиями труда, требует совершенных мер по диагностики ранних нарушений в здоровье работников.

Создание эффективной национальной системы управления условиями и охраной труда связано с разработкой государственной доктрины безопасного труда, согласованных между собой правовых институтов, развитием сложной социальной инфраструктуры: экспертизы техники и условий труда, медицинской диагностики ранних форм профессиональной заболеваемости, социальной и профессиональной реабилитации.

Между тем ни законодатели, ни правительство, ни профсоюзы не имеют целостной концепции создания подобной системы. Значительные пробелы имеются в области теоретико-методологических аспектов оценки профессиональных рисков и методов управления в данной сфере: не получили еще необходимого научного обоснования способы оценки различных аспектов данного феномена с помощью таких научных дисциплин, как экономика, социология и медицина труда, безопасность жизнедеятельности, теория рисков, в зачаточном состояние находятся актуарные и прогностические методы управления социо-техническими системами жизнедеятельности населения.

В связи с этим требует своего решения ряд крупных теоретических и методологических задач в области управления профессиональными рисками на уровне страны, регионов, корпораций и предприятий, а также на индивидуальном уровне. Продвижение в их решении возможно на основе разработки инструментария оценки и мониторинга профессиональных рисков на протяжении длительных временных периодов (зачастую на протяжении 50—70 лет), классификации видов риска, разработки более совершенных методов профилактики и минимизации рисковых ситуаций, компенсации их последствий и проведения сложного комплекса реабилитационных мероприятий для пострадавших работников.

Важнейшая задача состоит в разработке теоретико-методических основ комплексной оценки профессионального риска и формирования на этой основе современных институтов социальной защиты работающих, подверженных риску, на федеральном и корпоративном уровнях.

В то же время следует признать, что за постсоветский период 1991— 2017 гг. проработка научных рекомендаций по данному вопросу продвинулась весьма незначительно. Применяемые методы ограничиваются нормативно-административными регуляторами общего характера и компенсационными мерами для пострадавших на производстве. Пока за рамками системы находятся вероятностно-прогностические методы оценки рисков, а также практически не применяются механизмы их минимизации и страхования на индивидуальном уровне.

В случаях же фрагментарного (в основном научного характера) применения методов оценки рисков используется исключительно профессионально-групповой подход. Самой «идеологии» методов оценки профессиональных рисков все еще недостает ориентации на работника с позиций оценки потенциально возможного влияния факторов производственной среды и трудового процесса на работника, а также состояние его здоровья и утрату трудоспособности — как единого взаимоувязанного целого.

Применяемые в стране методы оценки риска позволяют получить только общее представление о длительном воздействии опасных и вредных производственных факторах и вероятности причинения вреда жизни и здоровью работника. Отдельные и зачастую малоэффективные методы оценки профессионального риска не объединены в единую систему мониторинга производственной среды и состояния здоровья работников. Прогрессивные методы используются в ограниченных масштабах, а фрагментарная статистика (неполных и малодостоверных данных) профессиональных рисков затрудняет разработку и применение современных страховых механизмов компенсации утраты трудоспособности работникам и, самое главное, не позволяет эффективно предупреждать и минимизировать наличие профессиональных рисков.

В итоге в стране используется статистическая база в области охраны труда, которая дает только общие представления об уровнях профессионального риска в целом для больших профессионально-отраслевых групп работающих. Например, удельный вес работающих, занятых в неблагоприятных условиях труда по отдельным факторам риска — шуму, вибрации, запыленности, загазованности и т. д. Она не отражает самую важную информацию о вероятностных характеристиках риска с позиции «дозо-эффект»:

• • во сколько раз факторы риска превышают санитарные нормы (предельно-допустимые концентрации и предельно-допустимые уровни);
• • период (длительность) нахождения работников в неблагоприятных условиях труда;
• • возраст утраты фиксированной трудоспособности из-за хронически обусловленной и профессиональной заболеваемости, а также в связи с несчастными случаями на производстве.

Необходимо создать потенциал для первичной профилактики профессиональных факторов риска, болезней и травм, включающий укрепление кадровых, методологических и технологических ресурсов, подготовку работников и работодателей, введение в действие здоровой практики труда и организации работы и формирование культуры укрепления здоровья на рабочем месте.

• [1] См.: Богатырев И. Д. Комплексные медосмотры как метод изучения состоянияздоровья населения // Методические основы изучения здоровья населения. М., 1968.С. 165—174; Голин Я. И. К оценке методов изучения здоровья населения и здравоохранения // Советское здравоохранение. 1974. № 5. С. 23—26; Новгородцев Г. А., Базиян Г. В. Теоретические исследования по планированию здравоохранения на современном этапе // Советское здравоохранение. 1976. № 10. С. 8—12; О показателях заболеваемости населения / А. А. Роменский [и др.] // Советское здравоохранение. 1977.№ 1. С. 35—38.
• [2] См.: Крепе Д. Материальное обеспечение людей пенсионного возраста // Материалы 9-го Международного конгресса геронтологов. Киев, 1972. Т. 1. С. 193—198.
• [3] См.: Шок Н. Геронтология — прошлое, настоящее, будущее // Материалы 9-гоМеждународного конгресса геронтологов. Киев, 1972. Т. 1. С. 7.
• [4] См.: Френкель 3. Г. Проблема врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройствастарческих групп в связи с удлинением жизни // Физиология и патология старости. Л., 1960. Т. 3. С. 3—10.
• [5] См.: О принципах количественной оценки тяжести и напряженности труда по данным физиологических исследований / А. О. Навакатикян [и др.] // Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1971. № 7. С. 3—8.
• [6] См.: Журнал Демоскоп — Weekly. 2014. № 589—560. 10—23 марта. URL: http://demoscope.ru/weekly/2011/0487/terna02.php
• [7] См.: Андреев Е. Ожидаемая продолжительность жизни 70 лет // Вопросы статистики. 2001. № 7. С. 17.
• [8] По оценке Евростата, в 2012 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении в ЕС-28 составила 80,3 года (от 74,1 года в Латвии и Литве до 82,5 года в Испании).Life expectancy by age and sex [demo_mlexpec]. URL: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/population/data/database.
• [9] Наибольшие различия в ожидаемой продолжительности жизни при рождениимужчин и женщин отмечались в 1994 г. — 13,7 года (71,1 и 57,4 года, соответственно), а также в 2005 г. — 13,6 года (72,5 и 58,9 года).
• [10] Ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила в 2012 г. по ЕС-28 В целом 77,5 года для мужчин и 83,1 года для женщин. Life expectancy by age and sex[demo_mlexpec]. URL: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/population/data/database.
• [11] См.: Андреев Е. М. О точности результатов российских переписей населения и степени доверия к разным источникам информации // Вопросы статистики. 2012. № 11.С. 26—34.
• [12] См.: Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ, 2000. С. 39.
• [13] См.: приказ Минтруда России от 11 октября 2012 г. № 310н «Об утвержденииПорядка организации и деятельности федеральных государственных учреждениймедико-социальной экспертизы».
• [14] Согласно постановлению Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789"Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
• [15] См.: Здравоохранение в России. 2013. С. 162, 164.