Расходы бюджета ФФ ОМС

Планирование расходов бюджета ФФ ОМС осуществляется в рамках реализации отдельных мероприятий государственной программы РФ «Развитие здравоохранения».

Общий объем расходов бюджета ФФ ОМС на 2017 г. составит 1692 млрд руб., на последующий двухлетний период соответственно 1758,4 млрд руб. и 1817,3 млрд руб.

Большая часть расходов бюджета ОМС распределяется по территориям РФ в виде субвенций, направляемых в бюджеты ТФ ОМС, млрд руб.: на 2017 г. — 1568,7; 2018 г. — 1 632,4; 2019 г. — 1683,2.

Общий объем субвенций, представляемых бюджетам ТФ ОМС, определен по методике, утвержденной постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, представления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», на основе численности застрахованных лиц (146,5 млн человек), подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, коэффициента дифференциации для каждого субъекта РФ.

Федеральная базовая программа ОМС является одним из основополагающих нормативных актов, регулирующей финансовые вопросы ОМС. Перечень медицинских услуг населению, который она устанавливает, по сути дела, является государственным стандартом медицинской помощи. На основе данного перечня разрабатываются и устанавливаются соответствующие перечни медицинских услуг населению в каждом регионе (территории). При этом действует правило: территориальные программы должны включать перечни медицинской помощи, которые не могут быть меньше федерального. Регионы могут, при наличии финансовых возможностей, только его расширить.

Подушевой норматив финансовых затрат предназначен для обоснования стоимости финансирования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) и Базовой программы ОМС.

Размер подушевого норматива запланирован в размере, руб.: на 2017 г. — 9078,3; 2018 г. — 9446,8; 2019 г. — 9740,7. Указанный размер подушевого норматива учтен в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018—2019 годов.

За счет субвенций обеспечивается реализация базовой программы ОМС, в рамках которой оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь и диспансеризацию, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь по утвержденному перечню. Оплата указанной медицинской помощи осуществляется по тарифам, учитывающим расходы медицинских организаций, установленных в ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.

Подушевой норматив финансовых затрат предназначен для обоснования стоимости финансирования ТПГГ бесплатной медицинской помощи и Базовой программы ОМС.

Стоимость ТПГГ и Базовых программ ОМС рассчитывается по формуле¹

где Gj — стоимость ТПГГ (базовой программы) j-го субъекта РФ; Р — федеральный подушевой норматив финансовых затрат на ТПГГ (часть федерального подушевого норматива, финансируемого за счет средств ОМС); Kj — районный коэффициент; Nj — численность населения (численность застрахованного населения) j-ro субъекта РФ.

На основе федерального норматива ТФ ОМС рассчитывают дифференцированные подушевые нормативы финансирования Базовой программы ОМС. Они предназначены для определения объема финансирования СМО и расчета тарифов оплаты услуг медицинскими организациями, функционирующими в субъекте РФ.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте РФ распределяется на следующие половозрастные группы:

• — до 4 лет — мужчины/женщины;
• — от 5 до 17 лет — мужчины/женщины;
• — от 18 до 59 лет — мужчины;
• — от 18 до 54 лет — женщины;
• — от 60 лет и старше — мужчины;
• — от 55 лет и старше — женщины.

Приведем прядок и метод расчета дифференцированных подушевых нормативов.

• 1. На основании реестров счетов медицинских организаций за расчетный период определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с учетом видов и условий оказания медицинской помощи в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта РФ, по каждому муниципальному образованию (либо группе муниципальных образований) субъекта РФ;^[1]
• 2. Определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте РФ (без учета возраста и пола) по формуле

где 3 — затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период; М — количество месяцев в расчетном периоде; Ч — численность застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

3. Определяются дифференцированные подушевые нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-тый половозрастной интервал п-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта РФ (Pin) по формуле.

где 3in — затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал п-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта РФ за расчетный период; М — количество месяцев в расчетном периоде; 4in — численность застрахованных лиц субъекта РФ, попадающего в i'-тый половозрастной интервал п-ого муниципального образования субъекта РФ.

4. Рассчитываются коэффициенты дифференциации КДш для каждой половозрастной группы в разрезе муниципального образования по формуле ^[2][3]

фициентов дифференциации в разрезе муниципальных образований (групп муниципальных образований) по формуле.

где С — среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации; Дт — дифференцированный подушевой норматив для г-той половозрастной группы застрахованных лиц п-ого муниципального образования субъекта РФ; КДin — коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц п-ого муниципального образования субъекта РФ.

Сопоставление данных фактического размера показателя подушевого финансирования Программы государственных гарантий за 2009 и 2010 г. и динамики уровня федерального норматива в 2009—2010 гг. и 2012 г. свидетельствуют о следующих изменениях.

В отчетный период фактический объем финансирования был ниже объема, принятого для расчета установленного норматива, на 10,4% в 2009 г. и на 4,7% в 2010 г. Федеральный норматив оставался при этом неизменным не только в отчетных годах, но в планах 2012 г. «Недовыполнение плана» можно объяснить дефицитом средств на программу или дефицитом потенциальных возможностей (материальных, кадровых) медицинских организаций, участвовавших в реализации. Скорее всего, наличествует влияние обоих факторов. Тогда объяснимо, что норматив остается неизменным уже не один год.

На практике реализуется несколько методов (схем) оплаты медицинских организаций за медицинскую помощь по ОМС:

• — за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу);
• — за пролеченного медицинской организацией больного;
• — по подушевому нормативу финансирования.

Соответственно применяются разные методики расчета тарифов.

• 1. При оплате за единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи). Все затраты медицинской организации делятся на две части:
• 1) затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской услуги. Они включают:
  • а) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской услуги. Они определяются исходя из расчетных показателей объемов медицинской помощи (медицинской услуги) суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени и нормы времени на оказание медицинской услуги.
  • б) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). В зависимости от вида оказываемой медицинской помощи они включают затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
  • в) амортизация оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием;
• 2) затраты, относимые на медицинскую услугу, куда входят затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги. Они включают:
  • а) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
  • б) хозяйственные расходы;
  • в) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
  • г) амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
• 2. При оплате за пролеченного больного тариф рассчитывается исходя из численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и включает затраты:
  • — на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости;
  • — на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости;
  • — стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения;
  • — перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости;
  • — перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.
• 3. При оплате по подушевому нормативу финансирование медицинской организации осуществляется за услуги по базовой программе ОМС прикрепленным к медицинской организации застрахованным лицам.

Расчет тарифа финансирования медицинской организации осуществляется на основе:

• — подушевых нормативов затрат на одно застрахованное лицо по Программе государственных гарантий гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• — доли в подушевом нормативе затрат ОМС;
• — относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы застрахованных, разработанных ТФ ОМС для муниципального образования, к которому принадлежит конкретная медицинская организация.

На их основе для конкретной медицинской организации рассчитывается коэффициент половозрастных затрат исходя из следующих показателей:

• — численность каждой половозрастной группы в составе прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц;
• — фактические данные медицинской организации об объемах и стоимости медицинской помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

Как правило, этот метод формирования тарифа применяется для финансирования услуг амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). При этом он может распространяться только на услуги конкретного АПУ, может охватывать несколько медицинских организаций, включенных в цепочку медицинских услуг, последовательно предоставляемых застрахованному лицу, прикрепленному к данному АПУ.

Во втором случае АПУ выполняют функции фондодержателя, и подушевой норматив финансирования АПУ включает в себя затраты на оказание всех видов медицинской помощи пролеченному больному, включая скорую медицинскую помощь, а также специализированную стационарную медицинскую помощь в областных учреждениях здравоохранения.

Метод и тарифы оплаты закрепляются в договоре между страховщиком (СМО или ТФ ОМС) и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации с учетом численности прикрепившихся застрахованных лиц, на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.

При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах определенного ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации.

Международный опыт свидетельствует о том, что если система здравоохранения строится на основе института медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в Российской Федерации — только 30%).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения.

Анализ формируемой системы организации и управления финансовой системы ОМС дает основание для следующих выводов.

Значительная часть элементов страховой системы в ней отсутствует. Определяемое в Законе № 326-ФЗ (п. 3 ст. 3) понятие страхового риска и реализация его на практике расходятся. В Законе он определен следующим образом: «Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи». Но, если в месте проживания нет учреждения первичной медицинской помощи или нужного врача, то проезд застрахованного лица к месту, где он может получить нужную ему медицинскую помощь, не предусмотрены. Финансовые расходы на обеспечение доступности медицинской помощи не входят в федеральные нормативы.

Обоснование нормативов объема видов медицинской помощи при этом сводятся к компромиссу между целевыми нормами, принятыми в прогнозных документах, и уровнем их достижения на практике. Поэтому они практически не меняются в течение нескольких лет.

Потребность финансовых средств на Программу определяется исходя из финансовых ресурсов, предопределенных тарифом (обоснования которого зачастую не приводится) и возможностями территориальных бюджетов, а отнюдь не отражает потребность застрахованных лиц в медицинских услугах.

По обследованию потребительских ожиданий населения Росстатом^[4] 51,3% респондентов отметили необходимость для них медицинских услуг, но 42,9% не могли их получить из-за недостатка средств.

Дефицит финансовых ресурсов в большинстве региональных бюджетов и бюджетах территориальных фондов — это основное и труднопреодолимое препятствие для развития здравоохранения по любой модели: государственной или страховой.

В соответствии со ст. 35 Закона № 326-ФЗ, вступившей в силу с 1 января 2012 г., страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Минздравом России.

При этом тариф страхового взноса в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, установленного Законом № 354-ФЗ (18 864,6 руб.), коэффициента дифференциации для каждого субъекта РФ (от 0,333 до 1) и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФ ОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

Представляется целесообразным в вопросе финансирования ОМС перейти от существующей упрощенной универсальной системы ОМС к системе специализированных институтов, позволяющих страховать различные группы населения, как работающего, так и неработающего, возможно, отдельно детей, как это, например, имеет место в Германии.

Это позволит разделить финансовые потоки по оплате услуг ОМС для различных категорий населения и позволит правильно рассчитать тариф для каждой категории застрахованных лиц на основе актуарных расчетов.

• [1] Методика расчета дана в приложении 4 к Докладу по реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г.
• [2] Определяется среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций © по формуле где П — поступившие в отчетном месяце в бюджет территориальногофонда средства на финансовое обеспечение ОМС (без учета остаткасредств за предыдущие периоды); ДН — размер средств, необходимыхдля пополнения нормированного страхового запаса территориальногофонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС; У — размерсредств ОМС, направленных в расчетном месяце на осуществлениеуправленческих функций территориального фонда, в пределах объемасредств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетнойсметой территориального фонда; В — размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОММ страховых медицинских организаций; Ч — численность застрахованных лиц субъекта РФ.
• [3] Рассчитываются дифференцированные подушевые нормативыдля половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэф-
• [4] См.: Социальное положение и уровень жизни населения России. Росстат. М., 2012.С. 243.