Гломерулонсфрит. 
Сестринское дело в терапии

Гломерулонефрит (ГН) — иммуновоспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением клубочков и менее выраженным — интерстициальной (межуточной) ткани и канальцев почек. Это заболевание чаще диагностируют у мужчин по сравнению с женщинами, преимущественно у детей и взрослых, соответственно, в возрасте 3−7 и 20−40 лет.

Этиопатогенез Выделяют инфекционные и неинфекционные причины ГН. К первым относят бактериальные (стрептококк, стафилококк, пневмококк и другие возбудители), вирусные (вирусы гепатита В и С, ВИЧ-инфекции, кори, ветряной оспы, краснухи, инфекционного мононуклеоза и др.), протозойные (плазмодии малярии) и паразитарные (шистосомы, трихинелла и др.) заболевания. Неинфекционные этиологические факторы включают охлаждение, злоупотребление алкоголем, ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, введение вакцин и сывороток, злокачественные новообразования (рак легкого, толстой кишки, почки и др.).

К факторам риска, способствующим развитию заболевания, относят наследственную предрасположенность, ожирение, нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, мочекаменная болезнь), сахарный диабет 2-го типа.

В общем виде патогенетотескую цепочку (механизмы развития) заболевания можно представить следующим образом. В ответ на попадание инородных веществ (бактериальных, вирусных и др. антигенов) в организме образуются антитела к базальной мембране сосудов клубочков почек и иммунные комплексы (антиген-антитело). Те и другие повреждают эндотелий и базальные мембраны сосудов, провоцируют (активируют) иммуновоспалительный процесс. Повышается активность тромбоцитов и свертывающей системы крови, развивается микротромбоз с нарушением микроциркуляции (гемодинамики) в сосудах клубочков. На фоне ишемии клубочков нарушается проницаемость их базальных мембран, развивается соединительная ткань (нефросклероз). Прогрессирование нефросклероза может привести к возникновению артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

В зависимости от клинической картины выделяются следующие варианты ГН:

• • острый гломерулонефрит (ОГН),
• • быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит (БГН),
• • хронический гломерулонефрит (ХГН).

В практической деятельности медицинской сестры существенно преобладают больные ХГН, который может быть первичным и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне основного заболевания (системная красная волчанка, узелковый полиартериит, геморрагический васкулит и др.). Заболеваемость ХГН значительно выше по сравнению с ОГН среди взрослых: 1−2 случая ОГН на 1000 случаев ХГН.

Диагностика ОГН — постинфекционное, чаще постстрептококковое, иммунное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков, клинически проявляющееся впервые возникшим нефритическим синдромом. При возможности нефробиопсии наблюдается гистологическая картина диффузного пролиферативного ГН.

Клинические проявления заболевания возникают через 1−3 недели после острой или обострения хронической инфекции, охлаждения. Больных беспокоят двусторонние, малоинтенсивные боли в поясничной области, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, отеки на лице и ногах. Возможны жажда и сухость во рту, тошнота и рвота, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Нередко отмечается изменение окраски мочи, которая приобретает цвет кофе или «мясных помоев», уменьшение диуреза (олигурия, анурия). Повышается температура тела.

При осмотре пациента выявляют отеки на лице, конечностях, туловище, повышение артериального давления. Почки, как правило, не пальпируются, возможна болезненность при поколачивании по пояснице.

Нефритический синдром характеризуется отеками, артериальной гипертензией в сочетании с изменениями в моче (повышение количества эритроцитов и белка).

Основные лабораторные и инструментальные исследования, их особенности и диагностическая ценность при ОГН:

• • Общий анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, возможна небольшая лейкоцитурия.
• • Проба Зимницкого: снижение выделительной при сохранении концентрационной функции почек.
• • Проба Нечипоренко: увеличение количества эритроцитов и цилиндров при преобладании эритроцитурии над лейкоцитурией.
• • Исследование крови: клинический анализ — увеличение СОЭ; протеинограмма — снижение концентрации общего белка и альбуминов, повышение а₂— и у-глобулинов; концентрация С-реактивного белка, сиаловых кислот и фибриногена повышены. Эти показатели свидетельствуют о воспалительном процессе.
• • Проба Реберга: снижение скорости клубочковой фильтрации, что в сочетании с повышением концентрации креатинина и мочевины в плазме крови доказывают развитие осложнения — острой почечной недостаточности.
• • Ультразвуковые и рентгенологические исследования почек: контуры и размеры почек, чашечек и лоханок не изменены.
• • ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии.
• • Нефробиопсия: гистологическая картина диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Дополняют перечисленные исследования определение содержания в крови электролитов, кислотно-основного соотношения. Иммунобиологические исследования, выявляющие повышение титра антистрептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), подтверждают диагноз ОГН стрептококкового происхождения.

ХГН — преимущественно иммуновоспалительное заболевание с поражением клубочков и тенденцией к прогрессированию, постепенному нарушению функций почек и развитию почечной недостаточности. Он может быть исходом ОГН и первично хроническим без предшествующего ОГН. ХГН продолжительностью более 3 месяцев, постепенно прогрессирующий с ухудшением функций почек и развитием терминальной почечной недостаточности, в настоящее время относят к хроническим болезням почек (ХБП). В данном разделе изложены принципы диагностики, лечения и сестринского ухода при ХГН без хронической почечной недостаточности, иначе творя, на начальных стадиях ХБП.

Выделяются следующие клинические формы ХГН:

• • Латентная, характеризующаяся изменениями в моче (гематурия, протеинурия) при отсутствии отеков и стабильной артериальной гипертензии.
• • Гематурическая, в клинической картине которой преобладает рецидивирующая гематурия.
• • Гипертоническая, для которой характерна стабильная артериальная гипертензия в сочетании с изменениями в моче (гематурия, протеинурия).
• • Нефротическая (нефротический синдром), проявляющаяся отеками, массивной протеинурией (потерей белка с мочой), гипопротеи нем ией (уменьшением белка в крови), гиперлипидемией (увеличением содержания жиров в крови) при отсутствии артериальной гипертензии.
• • Смешанная — сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией и гематурией.

Относительно доброкачественным течением отличаются первые две формы, тяжелее протекают гипертоническая, нефротическая и, особенно, смешанная формы ХГН со свойственным им нарушением функций сердца и почек, развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Несмотря на идентичность многих субъективных и объективных проявлений ОГН и ХГН, можно выделить клинические признаки ХГН, отличающие его от ОГН:

• • Обострение заболевания в любые дни возникновения какой-либо инфекции.
• • Нарушение концентрационной функции почек (гипостенурия, изостенурия).
• • Наличие гипертрофии левого желудочка, изменений глазного дна (ангиопатия сетчатки).
• • Возможно возникновение нефротического синдрома.
• • Ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек может выявить уменьшение их размеров.
• • Выявление различных морфологических форм ХГН при нсфробиопсии.
• • Развитие хронической почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение концентрации креатинина и мочевины в крови и другие симптомы).

Сестринская помощь Непосредственно сестринскому уходу за больным предшествует расспрос, объективное исследование, позволяющие медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить заболевание почек, в том числе ГН, наметить план ухода. При расспросе пациента с подозрением на ГН медицинской сестре следует задать вопросы о возможности наследственного предрасположения (заболевания почек у родственников), наличии отеков, повышении артериального давления, боли в поясничной области, изменениях в анализах мочи (повышение содержания белка и эритроцитов) и заболевании почек в предыдущие годы. Она выясняет обстоятельства возникновения заболевания, его связь с инфекционными заболеваниями, охлаждением, применением лекарственных препаратов (анальгетиков и др.), злоупотреблением алкоголем. Последующее физикальное исследование, нередко выявляющее отеки на лице, конечностях и туловище, повышение артериального давления, боли при поколачивании в поясничной области, дополнительно убеждает в возможности заболевания почек, в т. ч. гломерулонефрита.

Анализ анамнестических данных, жалоб и результатов объективного исследования помогает сформулировать проблемы пациента (сестринские диагнозы), наиболее клинически значимыми из которых являются следующие:

• • Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
• • Отеки.
• • Головные боли (обусловлены артериальной гипертензией и интоксикацией).
• • Двусторонние боли в поясничной области.
• • Одышка и сердцебиение при физической нагрузке.
• • Потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечения.
• • Психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изменением образа жизни.

Успешное решение этих проблем возможно при условии четко организованной, совместной деятельности врача, медицинской сестры, пациента и его родственников. Существенное значение в этом плане имеет сестринский уход, но главная роль принадлежит немедикаментозному (диетотерапия и др.) и медикаментозному лечению, назначенному врачом.

Медицинская сестра сообщает больному о целесообразности, диагностической ценности и безопасности определенных лабораторных и инструментальных исследований и о подготовке к ним (правила сбора мочи и др.). Она информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него образа жизни.

Сестринский уход за больным ГН включает проведение следующих мероприятий:

• •Контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания (1−3 недели) с постепенным его расширением, комфортных условий в палате и домашних помещениях (температура 20 °C, поступление свежего воздуха).
• • Исключение психоэмоциональных нагрузок путем поддержания в окружении пациента доброжелательной и спокойной обстановки, обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности. Эти мероприятия способствуют снижению выраженности общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиения, артериального давления.
• • Наблюдение за динамикой клинических проявлений ГН, в первую очередь отеков и артериальной гипертензии. Ежедневное определение пульса, артериального давления, количества выпитой и выделенной жидкости, регулярное взвешивание.
• •Выявление признаков осложнений — развития острой и хронической почечной недостаточности, соответственно, при ОГН и ХГН, информирование об этом врача.
• • Контроль за соблюдением пациентом водно-солевого режима (употребление соли и жидкости), диеты и назначенного врачом медикаментозного лечения; выявление побочных (неблагоприятных) эффектов лекарственных средств, в первую очередь гормональных (кортикостероиды) и цитостатических препаратов.
• •Обучение пациента навыкам самоконтроля за общим состоянием, включая определение пульса, артериального давления, величины диуреза и индекса массы тела.
• • Информирование больного о способах профилактики обострения ГН:
• — исключение переохлаждений, тяжелых физических нагрузок, контактов с токсическими веществами (органические растворители, тяжелые металлы — ртуть, свинец и др.), курения и злоупотребления алкоголем;
• — раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (острые респираторные заболевания, ангина, пневмония и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.);
• — борьба с ожирением (диетические рекомендации, физическая активность);
• — с целью предупреждения обострений ХГН — выполнение пациентом предписаний врача, касающихся физической активности, особенностей питания и использования лекарственных средств в амбулаторных (домашних) условиях.

Принципы лечения Лечение ОГН и обострения ХГН осуществляется в терапевтических и нефрологических отделениях больниц. Его цели — предупреждение развития осложнений и выздоровление при ОГН, достижение ремиссии, замедление темпов прогрессирования заболевания с развитием хронической почечной недостаточности при ХГН.

Для достижения поставленной цели используют немедикаментозное (диетическое) и медикаментозное лечение. При ОГН и обострении ХГН пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ при калорийности.

2000;2500 ккал/сутки. Не рекомендуют употреблять жирное мясо, говяжий, бараний и свиной жир, крепкие мясные, рыбные и овощные бульоны, копченые и жареные продукты, консервы, острые, соленые и жирные закуски. Исключают кофе, какао и алкогольные напитки.

Потребление поваренной соли ограничивают (3−5 г/сутки) при наличии артериальной гипертензии. Аналогичное ограничение поваренной соли в сочетании с уменьшением потребления жидкости (600−1000 мл/сутки) используют при отеках. Количество жидкости, которое должен выпивать больной с нефротической и смешанной формой ХГН, рассчитывают следующим образом: диурез за предыдущие сутки + 300 мл.

Медикаментозная терапия, относящаяся исключительно к компетенции врача, является достаточно ответственным и сложным мероприятием, эффективность которого зависит от учета целого ряда факторов: активности иммуновоспапительного процесса в почках, характера и выраженности клинических симптомов, морфологической картины ГН, сопутствующих заболеваний и др.

При ОГН используют этиологическое (антибактериальное) и симптоматическое лечение. Антибиотики применяют при острых инфекционных заболеваниях или обострениях хронических очагов инфекции, способствующих возникновению этого заболевания. Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам (амоксициллин, амоксиклав), цефалоспоринам (цефалексин, цефаклор), макролидам (азитромицин, рокситромицин) для внутреннего применения. Симптоматическая терапия включает мочегонные (фуросемид, индапамид, гипотиазид и др.), гипотензивные (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), антагонисты кальция — нифедипин, верапамил, амлодипин и др.) и антиагрегантные (аспирин, трентал, тиклид) средства.

Обострение ХГН при наличии нефротического синдрома может быть показанием для иммуносупрессивной терапии — использование кортикостероидных гормонов (преднизолон) и цитостатических средств (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). При смешанной форме заболевания применяют цитостатические препараты. Симптоматическая терапия ХГН аналогична используемой при ОГН.

При быстро прогрессирующем (подостром) ГН наряду с использованием иммуносупрессивной терапии прибегают к плазмаферезу, гемосорбции, плазмасорбции.

Диспансерное наблюдение за пациентамии, перенесшими ОГН, осуществляется в течение 2 лет, за больными ХГН — пожизненно. Большинство больных ОГН выздоравливают, а у 5% детей и 10% взрослых заболевание переходит в хроническую форму с постепенным — в течение 10−20 лет — развитием хронической почечной недостаточности.