Типы общения. 
Сестринский уход в онкологии

Тип общения может быть словесным и бессловесным. Большое значение имеют ясность и краткость речи, ее темп, громкость, словарный запас.

Общение дополняется рисунками, фотографиями, телефонными разговорами, просмотром видеозаписей и компьютерной коммуникацией. Необходимо помнить о том, что использование технических средств коммуникации при непродуманном применении может затруднить общение или снизить его качество.

Речевое, словесное (вербальное) общение — это общение, при котором участники слышат обращенную к ним речь.

При этом виде общения очень важно правильно строить и задавать вопросы, которые бывают закрытыми и открытыми.

Закрытые, или общие, вопросы облегчают общение с тяжелобольными, детьми и старыми людьми. Формулировка таких вопросов подразумевает простые односложные ответы «да» или «нет». Такие вопросы начинаются со слов: «Вы можете…», «Вы хотите…», «У вас есть…» Например: «Вы можете сами, без посторонней помощи, дойти до туалета?» Или: «Сейчас, когда мы разговариваем, у вас есть боли в животе?» Закрытые вопросы включают также точное указание на время, действие, конкретное измерение, возможность действия, его время и исполнение. «Вы действительно просыпаетесь в 2 часа ночи?» «Вы принимали лекарство сегодня в обед?».

Открытые вопросы подразумевают развернутый ответ с подробностями. Обычно они начинаются со слов: «Расскажите мне…», «Как ваши дела?» На них можно услышать как короткий ответ («Плохо», «Лучше не спрашивайте»), так и обстоятельный рассказ. Однозначный ответ, например, «Плохо», требует разъяснения и дополнительных вопросов: «Потому что вы испытываете боль?», «Вам мешает одышка?» и др.

Неправильно заданный вопрос может сделать общение неэффективным по двум причинам:

• • не будет получена точная информация;
• • медицинская сестра продемонстрирует свою профессиональную некомпетентность.

Необходимо помнить и о том, что слово «да» еще не означает, что информация правильно воспринята. Не исключено, что больной просто устал и хочет прекратить общение или медицинская сестра не смогла расположить к себе, ее предыдущие контакты с больными не произвели положительного впечатления. За словом «да» может скрываться и нежелание обидеть медсестру или выдать себя, показав, что сказанное медицинской сестрой не понято.

Подводя итог общению или какой-то его части, необходимо спросить: «Расскажите, как вы поняли меня, что необходимо сделать перед обследованием. Это важно для вас». Если больной допустил ошибки или неточности, необходимо внести поправки и вновь убедиться в том, что информация правильно понята. Закончив общение с больным, медицинская сестра должна проверить точность полученной от него информации и правильность сделанных ею выводов. Этому помогут так называемые контрольные вопросы, например: «Правильно ли я поняла, что вас беспокоят нарушения сна? Вы просыпаетесь ночью? Вам трудно дышать? Вы испытываете резкую нехватку воздуха, почти удушье? Вы садитесь, опустив ноги и опершись руками о край кровати? У вас во время удушья отмечается отхождение пенистой, розовой мокроты?» «Да, — отвечает больной. — Вы только забыли, что мне становится легче, когда я опускаю ноги в принесенный дочерью таз с теплой водой и при этом принимаю таблетку нитроглицерина». Или другой проверяющий вопрос: «Я правильно поняла, что вы не знаете, как делать паровые ингаляции?» Или: «Я правильно поняла, что уже три дня каждый раз, когда вы быстро встаете с кровати, у вас начинается головокружение и вы падаете?».

Что необходимо для того, чтобы словесное общение было эффективным:

• • назвать свою фамилию, имя и отчество, должность и рассказать о цели общения;
• • уточнить фамилию, имя, отчество больного, его профессию;
• • оценить состояние и настроение больного, правильность выбранного времени (момента) для общения;
• • говорить медленно, короткими и простыми фразами;
• • убедиться в том, что участники общения хорошо слышат и понимают устную речь. Это особенно важно при общении с тяжелобольными, старыми людьми, всеми, кто плохо слышит;
• • выбрать достаточную громкость речи. Необходимо, чтобы вас понимал больной, а не слушали вся палата, отделение и прохожие на улице;
• • правильность выбора скорости речи и длительности фраз необходимо проверять, задавая больному вопросы: «Я не быстро (медленно) говорю?», «Вы успеваете следить за тем, что я говорю?» Доказано, что такие вопросы не снижают престиж медицинской сестры;
• • устранить из речи специальную медицинскую терминологию, например: «регургитация пищи у вас бывает?» или «Иррадиация уменьшилась?»;
• • следить за интонацией речи. Раздражение, усталость, личные проблемы могут отражаться на тональности речи. Интонация голоса не должна также показывать пренебрежения к проблемам больного;
• • использовать для общения предрасполагающие моменты: вопросы самого больного о режиме дня, предстоящем обследовании и подготовке к нему;
• • убеждаться в том, что больной правильно понял переданную ему информацию, задавая контрольные вопросы, например: «Расскажите, как вы будете собирать мокроту для исследования»;
• • учитывать количество времени, необходимого для общения. Оно будет зависеть от задач, которые ставит медицинская сестра. Задачи могут быть следующие: прием вновь поступившего больного, обучение больного и его родных приемам самопомощи и взаимопомощи, подготовка к исследованию. Непродуманно потраченное время уменьшит возможности оказания сестринской помощи другим больным, может привести к дефициту времени, невыполнению плана работы медицинской сестры, возникновению конфликтной ситуации между другими больными и медицинской сестрой. Иногда можно услышать в палате такую фразу: «Разговаривает с одним, наговориться не может, а там человек уже час от боли мучается».

Бессловесное (невербальное) общение, при котором используются мимика, жесты, движения и позы, имеет большое значение при передаче информации. Интонация, ритм и плавность речи являются факторами невербального общения. Можно не сказав ни слова так многозначительно «хмыкнуть», что это будет выразительнее и информативнее всяких слов. Известно, что только 7% содержания сообщений передается смыслом слов, 38% определяется тем, с какой интонацией эти слова произносятся, и 55% — выражением и мимикой лица.

Лицо выражает широкую гамму чувств человека, в том числе страх, гнев, отвращение, удивление, любовь, счастье, печаль. Психологи подсчитали, что Лев Толстой в романе «Война и мир» дал описание 85 оттенков выражения глаз и 97 оттенков улыбки, раскрывающих эмоциональное состояние человека. Человек может промолчать, но блеск глаз, движение головы и жест могут выдать мысли, которые он скрывает. Среди средств невербального общения важную роль играют руки и жесты. Для людей с пониженным слухом и нарушениями речи это средство может быть главным каналом общения. Не случайно говорят о языке жестов. Он особенно важен в жизни глухих, немых и глухонемых. Руки часто передают эмоциональное состояние человека, например, частое вытирание рук платком, движения рук, «не находящих себе места», — это признаки волнения и беспокойства. Сцепленные пальцы рук могут говорить о том, что собеседник сдерживается, «уходит в себя», не хочет показать своего волнения другим.

Походка, ее ритм, скорость также могут многое рассказать о характере человека, его возрасте, настроении, профессии и состоянии здоровья.

Поза разговаривающих может выражать их чувства по отношению друг к другу. Люди испытывают меньше напряжения при общении, если стоят друг к другу лицом, а не боком. Поза «нога на ногу» со скрещенными руками, по свидетельству психологов, служит дополнительным барьером для эффективного общения. Для того чтобы общение было эффективным, необходимо учитывать и то, на каком расстоянии проводится обмен информацией. Ученые ввели понятие личная зона, или межличностное расстояние. Внутри личного пространства различают следующие зоны:

• • сверхинтимная — до 15 см от поверхности тела человека;
• • интимная — от 40 до 50 см. На таком расстоянии общаются люди, хорошо знающие друг друга, обычно они ведут диалог, не повышая голоса, в доверительной манере, жесты и прикосновения не агрессивны и не вызывают взаимного раздражения;
• • личная, или персональная, — от 0,5 до 1,2 м. На таком расстоянии обычно общаются люди, которые уже знают друг друга. Общение ведется со средней громкостью голоса;
• • социальная — от 1,2 до 3,0 м. На таком расстоянии стараются держаться друг от друга незнакомые люди в общественных местах;
• • общественная, или публичная, — более 3 м. Это расстояние общения с группой людей, например на лекции, конференции. Общение на таком расстоянии требует увеличения громкости голоса.

Близкие друг другу люди, родственники, врач, больной и медицинская сестра общаются в трех первых зонах, что характеризует неформальное (неофициальное) общение. Оказание медицинской помощи, как правило, связано с прикосновением к телу человека. Психологи назвали это входом-вторжением в интимную зону. Инъекции, постановка клизм, перевязки, операции, обработка поверхности тела, помощь при выполнении гигиенических процедур в буквальном смысле связаны с вторжением в интимные области человеческого тела. Нужны такт и внимание, чтобы не спровоцировать напряжение больного, связанное с нарушением его «физической и психической территориальной неприкосновенности». Остро переживается больными непродуманное, необоснованное, а самое главное — несогласованное вторжение в их «интимные зоны», особенно при посторонних.

Принципы милосердия и сестринской деонтологии требуют, чтобы проведение манипуляций, диагностических и гигиенических процедур, связанных с обнажением тела больного, выполнялось в отдельном кабинете, где нет посторонних, использовались ширмы, занавеси, отгораживающие больного от взглядов посторонних лиц и персонала, не имеющего отношения к обследованию. Известно, что общение людей более эффективно, если оно проходит в зоне комфорта человека. Как правило, она совпадает с личной зоной человека (0,46−1,2 м). Необоснованное, не соответствующее ситуации нарушение границ зоны комфорта может вызвать у больного стресс и конфликт с медицинской сестрой.

Прикосновение имеет большое психотерапевтическое значение в общении медицинской сестры с больными. Она может пожать руку, коснуться щеки, плеча. Медицинская сестра одним прикосновением руки без слов сообщает больному о том, что он под наблюдением, его состояние под контролем и помощь при необходимости будет оказана своевременно. Прикосновение как форму общения часто используют медицинские сестры, работающие в реанимационных отделениях, перевязочных и операционных, отделениях паллиативной помощи. Прикосновение как психологическую поддержку используют медицинские сестры, работающие с детьми («Ты как моя любимая мама обняла меня, и мне не страшно», — прошептала маленькая девочка медицинской сестре перед тяжелой перевязкой.).

Невербальное общение часто содержит информацию, которую человек скрывает, не передает словами. Вспомним слова выдающегося русского актера Михаила Чехова: «Взгляните на жесты человека, когда он говорит. Отвлекитесь от смысла его слов и попробуйте сами подобрать слова к жестам. Много неожиданного „услышите“ вы от человека через язык его жестов. Пусть он перед вами в прекрасных словах развивает свои идеалы, а посмотрите на его руки, на жесты его, и вы, быть может, увидите, как он угрожает вам, оскорбляет и толкает вас. Язык жестов правдивее слов».

В повседневной работе медицинская сестра использует сочетание вербального и невербального общения. Их взаимодействие может приводить к следующим результатам:

• • вербальный и невербальный типы общения подтверждают переданную информацию и усиливают друг друга;
• • вербальный и невербальный типы общения противоречат друг другу, например, слова передают информацию о дружбе, а глаза и мимика — о ненависти;
• • вербальное общение дает информацию об одном объекте, а невербальное — о другом. Например: «У вас болит сердце?» — спрашивает медсестра плохо слышащего больного, почесывая свое ухо. В результате пациент думает, что его расспрашивают не о больном сердце, и рассказывает о том, как и когда он стал плохо слышать.

В обобщенном виде приемы эффективного общения представлены в следующих рекомендациях Государственного образовательного стандарта по сестринском делу (М3 РФ 1997 г.) «Стратегия общения с пациентом»:

• 1. Вы должны быть уверены в том, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.
• 2. Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, должность, и сообщить, какова цель беседы.
• 3. Называйте пациента по имени, отчеству и на «вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.
• 4. Пользуйтесь исключительно положительной интонацией вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады или раздражения.
• 5. Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если вы сомневаетесь в том, что он вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы вашего пациента.
• 6. Позволяйте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
• 7. Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о жалобах. Начните разговор с вопроса: «Что вас беспокоит?»
• 8. Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но не пытайтесь записывать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова и фразы.
• 9. Слушайте и еще раз слушайте.

Письменное сообщение используется медицинской сестрой в работе с больными со снижением слуха, нарушениями речи. При использовании письменной формы общения необходимо учитывать следующие моменты:

• • наличие умения читать;
• • физическое и психоэмоциональное состояние пациента (взволнован, расстроен, дрожат руки, парализован);
• • наличие нарушений со стороны аппарата зрения, степень понимания текста;
• • знание языка;
• • условия, в которых проходит общение (освещение, удобство места для письма).

Для повышения эффективности письменного общения необходимо соблюдать правила письма:

• • нужно выбирать понятные и простые слова;
• • следует убедиться в том, что больной понимает текст. Необходимо наблюдать за реакцией больного, задавать письменные вопросы, например: «Вы понимаете меня? Напишите, что вы должны делать»;
• • фразы должны быть короткими;
• • почерк должен быть разборчивым (при плохом почерке и сниженном зрении у больного лучше писать печатными буквами);
• • надо контролировать грамотность письма. Ошибки не способствуют росту авторитета медсестры;
• • оптимально использовать белую бумагу и ручку с черной или синей пастой;
• • до общения нужно продумать план беседы, вопросы и их построение;
• • до начала общения следует четко написать фамилию, имя, отчество, письменно сообщить о своей должности и описать цель беседы так, чтобы мог прочитать больной.

Медицинская сестра нередко оказывает помощь больным с нарушениями и отсутствием слуха и речи одновременно. Нередко возможность вербального общения отсутствует у интубированных больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких. В этих случаях необходимо использовать рисунки, часы, на которых можно передвигать стрелки, показывая больному время предстоящей процедуры. Могут помочь такие приемы, как установка удобной для больного сигнализационной кнопки для нажатия ногой, локтем и даже подбородком. Например, одно загорание лампочки значит «подойдите, у меня усиливаются боли», два загорания означают «помогите, мне необходимо судно», три — «очень хочу пить».