Предмет пропедевтики внутренних болезней: цели и задачи. 
Понятие о симптоматологии, семиотике и диагнозе

Пропедевтика (от греч. «propaideuo"-предварительно обучаю) — введение в какую-либо науку, предварительный, вводный курс, систематически изложенный в сжатой и элементарной форме.

Пропедевтика внутренних болезней — вводный курс в клиническую дисциплину — внутренние болезни (терапия).

Пропедевтика дает основы тех знаний, которые в дальнейшем используются для углубленного изучения внутренних болезней и используются в повседневной деятельности практического фельдшера.

Предметом пропедевтики внутренних болезней является: самостоятельное обследование пациента всеми наиболее простыми методами, выявление важнейших симптомов болезней, складывание их в синдромы заболеваний, знание лабораторно — инструментальных методов обследования пациентов при заболеваниях внутренних органов, их диагностического значения.

Целями освоения дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» являются формирование важных профессиональных навыков обследования пациента, основ клинического мышления, а также медицинской этики и деонтологии.

Задачи дисциплины:

• — изучение методов непосредственного исследования пациента (расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации);
• — изучение некоторых методов лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний внутренних органов;
• — изучение основных клинических симптомов и синдромов заболеваний внутренних органов;
• — формирование представлений об основных принципах диагностического процесса (основ клинического мышления);
• — формирование представлений об основных принципах медицинской этики и деонтологии.

Терапия (внутренние болезни, внутренняя медицина) — область медицины, занимающаяся проблемами этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний внутренних органов, их диагностики, нехирургического лечения, профилактики и реабилитации.

Терапия (забота, уход, лечение) — лечение консервативными методами: лекарствами (фармакотерапия), сыворотками и вакцинами (серои вакцинотерапия); различными видами ионизирующего излучения (лучевая терапия); климатическими условиями, движением, грязями, минеральными водами, массажем, электричеством, лечение питанием (диетотерапия), охлаждением (криотерапия).

К сфере терапии относятся заболевания дыхательной системы (пульмонология), сердечно-сосудистой системы (кардиология), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология), мочевыделительной системы (нефрология), системы крови (гематология), эндокринной системы (эндокринология), соединительной ткани (ревматология), гериатрия (лечение пожилых пациентов), инфекционные заболевания (заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами), спортивная медицина (патологические изменения, возникающие при занятиях спортом).

Врачи, занимающиеся нехирургическим лечением внутренних болезней, называются терапевтами.

Великий русский врач и ученый С. П. Боткин так определил цели практической медицины: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека».

Основоположник медицины — Гиппократ ((около 460 года до н. э.) — знаменитый древнегреческий врач. 60 медицинских трактатов оказали значительное влияние на развитие медицины — как науки, так и специальности. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Клятва Гиппократа содержит основополагающие принципы, которыми должен руководствоваться врач в своей практической деятельности. Произнесение клятвы (которая на протяжении веков значительно видоизменялась) стало традицией. Основополагающий принцип учения Гиппократа «Не навреди». Заслугой Гиппократа является описание методов обследования больных — аускультации и пальпации. Он обстоятельно изучал характер выделений (мокрота, экскременты, моча) при различных заболеваниях. Согласно Гиппократу, врачу должны быть присущи трудолюбие, приличный и опрятный вид, постоянное совершенствование в своей профессии, серьёзность, чуткость, умение завоевать доверие больного, умение хранить врачебную тайну.

Медицинские термины: ноготь Гиппократа (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол); «маска Гиппократа» — лицо умирающего больного (нос острый, глаза впалые, уши холодные и стянутые, кожа на лбу твёрдая, натянутая и сухая, цвет всего лица бледный, с зелёным или серым оттенком).

В 18- 19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования. В 1758 г предложена термометрия, 1761 г. — Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию, 1819 г. — изобретение стетоскопа и разработка метода аускультации Лаэннеком. Разработка методов систематического опроса — анамнеза (Мудров, Захарьин, Остроумов) и методической пальпации органов брюшной полости Образцовым.

Наряду с разработкой основных клинических методов диагностического исследования практическая медицина обогащалась новыми дополнительными (лабораторными и инструментальными) диагностическими методиками. Большую роль в развитии диагностики сыграло открытие Х — лучей.

Эйнтховен применил струйный гальванометр, положил начало электрокардиографии и фонокардиографии. 1907 г. — Пирке ввёл кожную аллергическую робу для диагностики туберкулёза. Ридер разработал методику рентгенологического исследования ЖКТ. 1869 г. — Видаль и Сикард предложили реакцию агглютинациии при брюшном тифе. Аринкин — метод стернальной пункции для прижизненного изучения костного мозга. Зимницкий ввел метод функциональной диагностики почек.

Широко применяется метод пункционной биопсии лимфоузлов, печени, селезёнки.

Развитие медицины основывается на высоких медицинских технологиях, (эндоскопия, мониторное наблюдение, компьютерная, позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография) современных достижениях науки в биохимии, иммунологии, биофизике, генетике и др.

Внедрение в каждодневную практику новых медицинских технологий позволяет осуществить диагностику на раннем доклиническом этапе заболеваний.

Выдающиеся клиницисты:

Мудров Матвей Яковлевич (1772−1831) — впервые в России ввел в клинику метод опроса больного, заложив основы анамнестического метода, особое внимание уделял данным объективного внешнего осмотра (пальпация, перкуссия, аускультация) и лабораторным исследованиям; реформатор медицинского образования.

Захарьин Григорий Антонович (1829−1897) — первым разработал клиническую симптоматику сифилиса легких и сердца; возглавлял движение русских врачей за развитие отечественных курортов.

Боткин Сергей Петрович (1832−1889) — научной клинической медицины в России.

Остроумов Алексей Александрович (1844−1908) — выступал в защиту неразрывной связи теории с практикой, подчеркивал громадное значение физики, химии, биологии для развития клинической медицины и тесной связи последней с патологией, физиологией.

Ланг Георгий Федорович (1875−1948) — основатель научной школы, автор трудов по кардиологии и гематологии.

Евгений Михайлович Тареев (1895−1986) — внес выдающийся вклад в развитие клиники внутренних болезней в целом и нефрологии в частности.

Василий Парфенович Образцов — автор метода глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости (до сих пор принята во всем мире и носит название «по Образцову»), перкуссии грудной клетки непосредственно одним пальцем.

Николай Дмитриевич Стражеско — разработал учение о функциональной недостаточности кровообращения, участвовал в создании классификации недостаточности кровообращения.

Евгений Иванович Чазов — основные труды по проблемам тромбозов и инфаркта миокарда, метаболизма миокарда и недостаточности кровообращения. Орден I степени «За заслуги перед Отечеством» 2009 г.

Комаров Федор Иванович — многочисленные исследования в гастроэнтерологии, основоположник медицины катастроф, инициатор создания подвижных медицинских формирований для оказания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Здоровье и болезнь — различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей его среде — физической и социальной. Для здоровья характерны: а) целостность организма (в самом широком смысле — анатомическая и функциональная, т. е. отсутствие повреждения); б) достаточная приспособляемость живого существа к окружающей среде; в) хорошее самочувствие (признак субъективный: эйфория, как известно, не исключает болезни).

Болезнь (лат. huianus) — это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Пациент (лат. patiens — терпящий, страдающий) — человек, получающий медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного нарушения здоровья и жизнедеятельности, а также пользующийся медицинскими услугами независимо от наличия у него заболевания.

Течение болезниэволюция фаз (стадий) болезни и ее проявлений (симптомов).

В течении болезни различают четыре основных периода:

• 1) скрытый, или латентный;
• 2) продромальный;
• 3) клинический — период выраженной болезни;
• 4) завершающий период — период реконвалесценции.

По своему течению болезни делятся на острые и хронические.

К острым болезням относят такие, которые протекают быстро и с более резко выраженными симптомами, а к хроническим — более медленно и с нерезко выраженными симптомами.

Наблюдая за течением болезни, за результатами лечения, можно, особенно если больной длительное время находится под наблюдением медицинского персонала, поставить прогноз, хотя бы ориентировочный.

Прогноз болезни — это научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни.

Прогноз ставится в отношении болезни, жизни и трудоспособности больного. Сам больной, а в тяжелых случаях его родственники хотят узнать, поправится ли он или положение его безнадежное, а если поправится, то полностью или болезнь оставит какие-либо последствия, которые приведут к снижению его трудоспособности или к полной инвалидности.

Прогноз болезни благоприятный — ожидается полное выздоровление или доброкачественное течение болезни.

Прогноз болезни неблагоприятный — ожидается неполное выздоровление или злокачественное течение болезни.

Прогноз болезни смертельный — ожидается смертельный исход; иногда содержит указание вероятного срока его наступления.

Прогноз болезни сомнительный — не исключено неблагоприятное течение болезни.

Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re врозь + habilis удобный, приспособленный) — комплекс медицинских мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесённых или врожденных заболеваний, а также в результате травм.

Этиология (от греч. «etios» — причина, «logos» — наука) — наука о причинах и условиях развития болезни Патогенез (от греч. «pathos» — страдание, болезнь; «genesis» — происхождение, развитие) — наука о механизмах развития болезни.

Саногенез — учение о механизмах защиты организма от действия повреждающих агентов, направленных на восстановление функции поврежденных структур.

Симптом (от греч. «symptomos» — признак, совпадение) — признак какого-либо заболевания (статически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления).

Виды симптомов: диагностические (патогномоничные) — свойственны только одному заболеванию; специфические — характерны для группы заболеваний органов одной системы; неспецифические — характерны для очень многих заболеваний различных органов и систем органов; нехарактерные для данного заболевания симптомы.

Субъективные симптомы — выявление основано на описании пациентом своих ощущений, возникающих в ходе развития болезни, выявляются путем расспроса.

Объективные симптомы — выявлены методами объективного исследования пациента (осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией и лабораторно-инструментальными способами).

Ранние симптомы (начальные) — возникающие на ранних стадиях развития болезни.

Поздние симптомы — возникающие в период разгара заболевания или в период его разрешения.

Благоприятные симптомыуказывают на легкое или обычное течение заболевания, а также на его разрешение; неблагоприятные симптомы (угрожающие) свидетельствуют о тяжелой форме болезни, о возможности ее неблагоприятного исхода.

Синдром (от греч. «syn" — вместе, «dromos» -перемещаться, бежать — бежать вместе) — сочетания симптомов, их группы, объединенные общим патогенезом.

Симптомокомплекс — группа симптомов или синдромов, характерных для заболевания, но не объединенных общим происхождением.

Диагностика — процесс распознавания болезни и обозначение её с использованием принятой медицинской терминологии.

Диагноз (греч. Diagnфsisраспознавание) — медицинское заключение об имеющемся заболевании или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных действующей классификацией болезней.

Диагноз формируется на основании конкретных симптомов и синдромов.

Структура диагноза:

• — основное заболевание — то заболевание, которое заставило пациента обратиться за медицинской помощью, послужило поводом для его госпитализации или это заболевание, угрожающее жизни, способное самостоятельно или через осложнения привести его к смерти или инвалидизации;
• — осложнения основного заболеваниязаболевания другого характера и этиологии, чем основное, но патогенетически с ним связанные;
• — сопутствующие заболевания — заболевания, обнаруживаемые у пациента одновременно с основным, но с ним не взаимосвязанные;
• — осложнения сопутствующих заболеваний.

  Актуальность темы

  :

Клиническое обследование больного проводится, обычно, начиная с использования субъективных методов и приемов, а потом — объективных. Субъективное обследование больного заключается в получении от него с помощью опроса (interrogatio) данных о его заболевание и о других факторах, с ним связанных.

Важность этого этапа клинического обследования больного трудно переоценить. Многочисленными исследованиями показано, что у больных терапевтического профиля тщательным образом проведенный опрос является залогом до 80 процентов правильно установленного диагноза. Кроме того, метод дает возможность ориентироваться в характере конкретной болезни, индивидуальных ее проявлениях, в распознавании причин и начальных признаков болезни, роли наследственных, экологических, бытовых, производственных и других факторов в ее возникновении и течениt. Как справедливо отметил английский клиницист Мекензи, первые симптомы болезни имеют чисто субъективный характер, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить физическими методами исследования".

Анамнез играет исключительно важную роль в диагностике многочисленных острых и хронических заболеваний. Нередко полно и детально собранные и глубоко клинически осмысленные анамнестические данные становятся ведущими в определении клинического диагноза болезни или особенностей ее индивидуального течения.

Поэтому зарубежные и отечественные клинические терапевтические школы уделяют и сейчас надлежащее внимание применению и усовершенствованию приемов и методов сбора анамнеза и аналитико-логической оценке его данных в диагностике болезней человека.

Конкретные цели:

• — Классифицировать основные методы обследования в клинике внутренних болезней.
• — Усвоить основные принципы и порядок проведения обследования больного по традициям отечественной терапевтической школы.
• — Демонстрировать знания основных разделов истории болезни.
• — Методически правильно проводить расспрос больных с патологией внутренних органов.
• — Трактовать взаимосвязь жалоб больного и делать предварительную оценку относительно пораженной системы организма.
• — Обобщать результаты расспроса больных и выделять на их основании основные симптомы заболевания, характер его течения.
• — Делать предварительную оценку возможных причин развития заболевания в каждом конкретном случае.
• — Демонстрировать правильность заполнения анамнестической части истории болезни.

I. Общие сведения (паспортная часть).

• 1. Фамилия, имя; отчество.
• (Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).
• 2. Возраст.
• 3. Национальность.
• 4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии»).
• 5. Место работы и должность. Домашний адрес.
• 7. Дата поступления.
• 8. Кем направлен.
• 9. Диагноз при поступлении, клинический.

II. Жалобы при поступлении.

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в нашу больницу» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни должно быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы.

Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить.

III. История настоящего заболевания.

Расспрашивая больного, добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер начальных симптомов.

• — С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).
• — Когда впервые больной обратился к врачу. Чем лечился (по возможности) и какова эффективность. Если больной лечился в стационаре, то выяснить в хронологическом порядке частоту и продолжительность пребывания.

Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся исследований со слов (нередко больные знают это весьма приблизительно — «нашли изменения на ЭКГ, был плохой анализ крови» и т. п.) или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карточки.

• — Переносимость лекарственных средств, побочные и аллергические реакции — при их наличии.
• — Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность.
• — Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический)
• — Каким образом осуществлена госпитализация (экстренно или планово).

Примечание: В случаях, когда больной страдает двумя или больше заболеваниями, нужно описать историю основного, а затем сопутствующего заболевания.

Если больной доставлен экстренно в бессознательном состоянии, необходимо выяснить у родственников или очевидцев обстоятельства возникновения болезни.

IV, История жизни больного.

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни.

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристика).

Трудовая жизнь: когда начал грудиться, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, аборты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность); погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей).

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие, аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции —- крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, промежуточные состояния, разнообразные субъективные ощущения). Примечание: при собеседовании с больным, подробном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый — - это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образования пациента, профессиональные, возрастные особенности и темперамент. медицинский реабилитация синдром патогенетический Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения.

V. Настоящее состояние больного.

Оценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое — указать).

Сознание: ясное, ступоророзное, сопорозное, коматозное, возбуждение, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Походка. Осанка.

Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости, отеков под глазами, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.

Телосложение.

Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес.

Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный. землистый, темно-коричневый, бронзовый (указать локализацию). Пигментация, эластичность (тур-гор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышенная); сухость, шелушение.

Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.

Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.

Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеромы.

Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).

Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах., общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания); кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация— конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение веп (локализация), их выраженность, болезненность.

Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), консистенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.

Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).

Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.

Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, доколачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг («барабанные палочки»), пальцев рук.

Суставы: осмотр — конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — - изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов.

Температура тела.