Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — одни из основных причин снижения или отсутствия аппетита (анорексии), развития истощения (кахексии). Рвота, кроме того, приводит к нефизиологическим потерям содержимого желудочнокишечного тракта с возможностью обезвоживания организма.

Основные причины возникновения тошноты и рвоты:

• • кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта;
• • задержка эвакуации пищи из желудка (гастростаз) с последующим перерастяжением его стенок и нередко появлением икоты, ощущения тяжести (переполнения) в животе. Причины гастростаза: механические (опухоль желудка, давление на него опухоли прилегающих органов, увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости и др.), воздействие лекарственных препаратов (опиоиды, антидепрессанты, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики и др.);
• • кишечная непроходимость при запорах или опухолях кишечника;
• • повышение внутричерепного давления, нередко обусловленное опухолью головного мозга. Характерно возникновение рвоты без ощущения тошноты на фоне головной боли;
• • инфекции, сепсис, а также интоксикации на фоне почечной и печеночной недостаточности, повышения содержания кальция в крови и обезвоживания (дегидратации); .
• • сопутствующие заболевания пищеварительной, мочевыделительной и других систем, обострившиеся на фоне онкологической патологии;
• • страх, беспокойство, реакция на неприятное событие, внутривенное введение лекарственных веществ и др.

Тошнота и рвота, сопровождающиеся головокружением при движениях, могут свидетельствовать о поражении среднего уха (возможные причины: опухоль, инфекция, болезнь Меньера — эндолимфатическая водянка). Нередко у больных возникает условнорефлекторная рвота, обусловленная ситуацией, запахом, видом, условиями приема пищи.

Сестринская помощь. При планировании сестринской помощи необходимо установить возможные причины диспепсических проявлений — тошноты и рвоты, согласовать план своих действий с остальными членами бригады паллиативной помощи: врачом, процедурной медицинской сестрой, больным и его родственниками.

Компоненты плана сестринской помощи:

• • анализ данных истории болезни и причин диспепсических расстройств с установлением главной из них;
• • проведение мероприятий, препятствующих появлению тошноты и рвоты и способствующих уменьшению их выраженности или устранению;
• • обучение больного и его родственников приемам, позволяющим уменьшать выраженность этих симптомов или устранять их;
• • контроль нарушений, обусловленных тошнотой и рвотой (ухудшение или отсутствие аппетита, обезвоживание, истощение);
• • выполнение назначений врача.

При уходе за пациентом следует придерживаться следующих рекомендаций. Определите провоцирующие тошноту и рвоту факторы (могут иметь значение кашель, вид или запах пищи, прием лекарств, любые посторонние запахи, перевязка, боль, запор) и постарайтесь уменьшить или ликвидировать их влияние. Сообщите врачу о появлении рвоты, опишите характер рвотных масс, укажите их объем, обратите внимание на наличие в них крови.

Создайте вокруг пациента спокойную обстановку, поставьте рядом с ним специальную емкость для рвотных масс, чаще проветривайте палату. Позаботьтесь о том, чтобы запахи не доходили до пациента. Обеспечьте ему возможность вызова экстренной помощи.

Следите за питанием больного. Рекомендуйте исключить из рациона жирную и жареную пищу, консервы, сладкие блюда, так как они могут усилить тошноту. Пищу лучше принимать охлажденной, небольшими порциями, но часто. Если тошнота беспокоит постоянно, можно рекомендовать больному пить подсоленную воду маленькими глотками, сосать мятную конфету, кусочки льда, лимона или ананаса. Свежий ананас содержит ферменты, очищающие полость рта.

Медицинская сестра контролирует применение больным предписанных врачом противорвотных средств, выявляет их эффективность и побочные реакции, докладывает об этом врачу. Она должна внимательно следить за динамикой самочувствия и общего состояния пациента, возможным появлением признаков обезвоживания (сухая, неэластичная кожа, снижение выделения мочи, головная боль). Следует избегать внутреннего применения тех лекарств, которые могут усиливать тошноту и рвоту.

Наблюдайте за состоянием полости рта и ее слизистой оболочки, на которые неблагоприятно влияют инфекции, обезвоживание, некоторые лекарственные препараты (наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны, антибиотики и др.), химиои лучевая терапия. К повреждающим факторам относят и сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения (инсульты), анемию, локальные опухоли, травмы и повреждения, а также выбрасываемые с рвотой желчь и кровь. Наличие неприятного запаха изо рта и выделение гнойной мокроты свидетельствуют о присоединении легочной инфекции.

Медицинская сестра должна научить больного основным принципам ухода за полостью рта. Необходимо предлагать ему воду для полоскания рта. Надо выяснить, может ли пациент сам чистить зубы, каково количество и состояние собственных (натуральных) зубов. При наличии зубных протезов следует спросить, подходят ли они, не натирают ли десны и не причиняют ли боль. Съемные зубные протезы не забудьте помещать на ночь в воду.

При сухости полости рта наряду с обильным питьем рекомендуют полоскания антисептическим раствором или шипучим раствором витамина С, двух-трехразовую чистку зубной щеткой с 1% раствором перекиси водорода, применение искусственной слюны, увлажнение воздуха. В случае выявления воспаления слизистой оболочки полости рта (стоматита), в том числе грибкового происхождения (кандидоза), рекомендуют консультацию стоматолога.

При отсутствии у пациента зубов ему дают только протертую пищу. Парализованному больному каждый раз после еды или рвоты очищают ротовую полость с помощью влажной марли и пластмассовых щипцов. Помните, что на фоне химиотерапии у пациента часто изменяются вкусовые ощущения.

Принципы лечения. Медикаментозное лечение тошноты и рвоты относится к компетенции врача и проводится с учетом причин их возникновения. Медицинская сестра должна знать основные противорвотные препараты и принципы (механизмы) их действия.

Виды противорвотных средств:

• • Местноанестезирующие вещества (новокаин, анестезин, альмагель-А и др.).
• • Холинолитические (блокаторы холинергических рецепторов) средства: препараты белладонны, метацин, гастроцепин и др.
• • Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, цетрин и др.).
• • Средства, стимулирующие моторно-эвакуаторные функции желудка (церукал, мотилиум, координакс, эглонил и др.).
• • Нейролептики (аминазин, пропазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол и др.).
• • Транквилизаторы (тазепам, диазепам, грандаксин).
• • Кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон).

Имеются сведения о хорошем противорвотном эффекте, особенно на фоне химиотерапии, сравнительно новых препаратов — новобана (трописетрона) и зофрана (ондансетрона).

При рвоте, обусловленной поражением слизистой оболочки желудка опухолевым процессом или медикаментозными средствами, оправдано применение препаратов первых трех групп. Эффект местноанестезирующих средств кратковременен, он усиливается при их совместном применении с холинолитиками. Антигистаминные препараты оказывают противорвотное действие благодаря успокаивающему (седативному) и умеренному холинолитическому эффекту.

При рвоте центрального происхождения могут быть полезны транквилизаторы, которые усиливают действие других противорвотных средств и уменьшают влияние психогенных факторов — эффективны при беспокойстве и страхе. Наиболее популярны и эффективны в такой ситуации нейролептики, которые подавляют активность рвотного центра и, кроме того, усиливают действие наркотических анальгетиков (опиоидов). Кортикостероидные гормоны оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, и поэтому их используют при рвоте на фоне повышенного внутричерепного давления. Его снижению способствует применение мочегонных препаратов (фуросемид, диакарб). На фоне интоксикации применяют внутривенные вливания дезинтоксикационных растворов.

В терминальной стадии онкологического заболевания следует учитывать побочные действия некоторых противорвотных препаратов. Холинолитические средства могут вызывать нарушения саливации (сухость во рту, жажду, снижение аппетита), способствовать возникновению или усилению запора, задержке мочи, преимущественно у пожилых мужчин с аденомой предстательной железы. Кроме того, они могут спровоцировать приступ глаукомы (повышение внутриглазного давления) у пациента, страдающего этим заболеванием. Нейротропные препараты вызывают состояние сонливости и оглушенности, симптомы, подобные симптомам паркинсонизма («дрожательного паралича»), снижение двигательной активности.

Симптомы обезвоживания и их устранение. Неукротимая рвота у больного в терминальной стадии может привести к обезвоживанию, потере натрия и хлоридов. Гипонатриемия и гипохлоремия еще больше ухудшают состояние пациента и могут способствовать развитию гипохлоремической комы. В результате большой потери жидкости возникает олигурия, а затем и анурия. Повышенный катаболизм белка, свойственный опухолевому процессу, приводит к значительному ухудшению состояния больного. Чаще всего такое положение характерно для больных с непроходимостью (стенозом) пилорического отдела желудка.

Первыми клиническими признаками электролитных нарушений являются головная боль, мышечная слабость, адинамия и апатия. Характерно, что прием воды, несмотря на жажду, вызывает рвоту. Прогрессирование электролитных расстройств может привести к развитию комы, проявляющейся снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, подергиванием мышц. Могут быть менингеальные симптомы. Повышается температура тела, возникают выраженная одышка, тахикардия, артериальная гипотензия. Отмечаются сухость языка с коричневатым налетом, желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи. Появление этой симптоматики создает определенные диагностические трудности, поскольку перечисленные симптомы могут быть у больных с распространенным опухолевым процессом и без гипонатриемии и гипохлоремии. Могут помочь данные лабораторных исследований: биохимического исследования крови (гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, повышение уровня остаточного азота в крови) и др. Отмечается повышение показателя гематокрита (признак обезвоживания).

Меры, направленные на устранение опасных электролитных нарушений:

• • экстренное введение в вену 10% раствора хлорида натрия (30−40 мл);
• • капельное введение, раствора Рингера или 0,9% раствора хлорида натрия (1000−1500 мл);
• • капельное введение (одновременно в другую вену) 5% раствора глюкозы (1000−1500 мл).

При выраженной гипокалиемии в каждый литр жидкости добавляется 1−2 г хлорида калия.

Для коррекции метаболического ацидоза рекомендуют капельное, медленное внутривенное введение 200−400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.