Комплексные сексолого-психиатрические экспертизы

Комплексная сексолого-психиатрическая экспертиза связана с углубленными профессиональными познаниями, производными от психиатрических. Необходимо пояснить, что если медицинская психология — это не медицинская специальность и она лишь применяет свой исследовательский инструментарий и понятийный аппарат к психическим процессам, в том числе болезненно искаженным (т.е. тот же объект применения специальных познаний, что и у психиатров, поэтому можно сказать, что это смежные специальности с взаимопонятной системой координат), то сексология — это специальность (субспециальность), требующая углубленной подготовки внутри базовой специальности — психиатрии, и врач-сексолог — это врач-психиатр, прошедший профессиональную подготовку по программам дополнительного профессионального образования (так же как и судебно-психиатрический психиатр-эксперт).

В круг психосексуальных расстройств входят нарушения, охватывающие патологические состояния полового самосознания, половой роли, психосексуальной ориентации и партнерских отношений. Сексология является составной частью психиатрии, о чем свидетельствует размещение основных форм сексуальных расстройств в классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). В гл. V МКБ-10 включены «Расстройства половой идентификации» (F64), «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), «Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией» (F66) и «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием» (F52).

Однако круг состояний, связанных с нарушением сексуальности, не исчерпывается данной клинической дисциплиной. Предметная область клинической сексологии расширяется за счет нейрогуморального, эрекционного и эякуляторного дефектов, диагностические критерии которых содержатся в главах, посвященных болезням эндокринной системы (гл. IV), болезням мочеполовой системы, которые отражают преимущественно органические нарушения мужских половых органов (гл. XIV), врожденным аномалиям (порокам развития), деформации и хромосомным нарушениям (гл. XVII), болезням нервной системы и новообразованиям, включая преимущественно воспалительные и неопластические заболевания предстательной железы и т. д. (гл. II и VI).

Сексология оперирует и понятиями, которые не отражены МКБ-10. Так, она использует понятие сексуального дизонтогенеза как особой сферы характерных аномальных состояний, допускающих диагностику спектра вариантов отклонений в развитии. Поэтому сексология образует особую область познаний, имеющую относительно автономный характер по сравнению с психосексуальными расстройствами, которые могут быть отнесены к перечню психических расстройств. Поэтому исследование таких состояний с помощью методологических подходов, выработанных в сексологии, расширяет возможности экспертного анализа, поскольку направлено на изучение дефектов развития, которые сказываются в сфере самосознания, непосредственно влияющей на механизмы регуляции поведения.

Клиническая сексология — наука, изучающая различные аспекты нарушений сексуального здоровья, их диагностики, лечения, профилактики. Она включает в себя два раздела: общая и частная сексопатология. Общая сексопатология изучает эпидемиологию нарушений и девиаций сексуального здоровья, факторы риска, причины и условия возникновения, клинические проявления и лечение этих расстройств. Предметом изучения частной сексопатологии являются конкретные формы сексуальных нарушений, их этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

В России сексология является самостоятельной клинической дисциплиной, что закреплено приказом Минздрава СССР от 10.05.1988 № 370 «О дальнейшем совершенствовании сексопатологической помощи населению». Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» базовой для сексологии является психиатрия.

По аналогии с сексологией судебную сексологию можно определить как междисциплинарную область знаний, охватывающую биологические и социологические аспекты полового диморфизма в его взаимосвязи с юридически значимыми проявлениями жизнедеятельности человека [Ткаченко, Введенский, Дворянчиков, 2001].

Предметом исследования судебного эксперта-сексолога являются закономерности и особенности формирования полоролевых функций и осуществления сексуальной активности, имеющие юридическое значение и влекущие определенные правовые последствия.

Комплексная судебная сексолого-психиатрическая экспертиза (КССПЭ) — это экспертиза, объединяющая специальные познания эксперта-сексолога и эксперта-психиатра для совместного исследования психосексуальных особенностей подэкспертного в целях получения общего ответа на вопросы, входящие в их совместную компетенцию.

В рамках КССПЭ наряду с клинико-психопатологическим используется сексологический метод исследования, который включает оценку своевременности и соответствие половой принадлежности сексуального развития как в психической, так и в соматической сферах. В качестве эталонных принято рассматривать сроки, которые укладываются в пределы, соответствующие векторной шкале половой конституции [Васильченко, 1990]. При этом используется целый комплекс признаков, характеризующих сексуальное развитие в допубертатном, пубертатном, постпубертатном и половозрелом возрасте.

В сексологическое обследование входит психологическая часть, где исследуются особенности межличностного взаимодействия, коммуникативных навыков, способностей к эмоциональному восприятию и партнерским отношениям, а также личностные характеристики, отражающие психосексуальную сферу, — половое самосознание, представления о полоролевых стереотипах и отношение к ним, сфера личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения, и др.

Психофизиологический способ определения направленности полового влечения состоит в регистрации изменения физиологических параметров в ответ на предъявление эротических стимулов. Современное программное обеспечение позволяет учитывать индивидуальность реакций и рассчитывать параметры реакций на различные типы вопросов [Протокол ведения больных. Судебно-психиатрическая экспертиза, 2010; Введенский, Каменсков, 2006].

Комплексные сексолого-психиатрические экспертизы оправданы при ряде юридических ситуаций как в уголовном, так и в гражданском процессе.

В уголовном процессе эти вопросы связаны со следующими ставящимися перед КССПЭ задачами.

1. Установление у обвиняемого индивидуальных особенностей направленности сексуального влечения, способов его реализации, выяснение их влияния на поведение в момент правонарушения, определение степени опасности личности и выбор адекватных мер медицинского характера. Вопросы в соответствии с данной задачей могут быть сформулированы следующим образом.

Имеются ли у подэкспертного признаки каких-либо аномалий сексуальности, которые оказали бы влияние на его поведение в юридически значимой ситуации? Если таковые имеются, то в какой степени их влияние на поведение было выражено, носят ли они болезненный, патологический характер и лишали ли они подэкспертного возможности осознавать фактический характер и значение своих действий либо руководить ими во время совершения инкриминируемого ему деяния?

Нуждается ли подэкспертный в применении к нему принудительных мер медицинского характера с учетом возможной патологии сексуальной сферы и связанной с данными расстройствами его общественной опасностью?

Обычно необходимость в решении указанных вопросов возникает при повторных сексуальных правонарушениях, когда выдвигается версия о наличии у обвиняемого расстройства сексуального влечения.

Существенно расширил правовое значение КССПЭ вступивший в силу со 2 марта 2012 г. Федеральный закон от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних». Данный Закон внес изменения в три действующих российских кодекса — УК, УПК и УИК. Основное нововведение Закона — появление в указанных кодексах субъекта, наделенного признаками, установление которых влечет за собой специфические правовые последствия, отсутствовавшие ранее в российском законодательстве. Таким субъектом является лицо: старше 18 лет; страдающее расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии, не исключающем вменяемости; совершившее сексуальное преступление (ст. 131—135, 240, 241.1 и 241.2 УК) в отношении потерпевшего, не достигшего 14 лет.

Расстройство сексуального предпочтения в форме педофилии подлежит установлению экспертным путем. В связи с этим ст. 196 УПК («Обязательное назначение судебной экспертизы») дополнена п. 3.1, содержащим новое законодательное положение: «Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить: …3.1) психическое состояние подозреваемого, обвиняемого в совершении в возрасте старше восемнадцати лет преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии)».

С наличием у подобного субъекта не исключающей вменяемости педофилии закон связывает правовые последствия в виде применения специфической принудительной меры медицинского характера. Она предусмотрена п. «д» ч. 1 ст. 97 УК, а также п. «а» ч. 1 ст. 99 УК. Этот новый вид принудительных мер медицинского характера получил название, уже имеющееся в УК: «амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра».

Принудительное лечение лиц, указанных в п. «д» ч. 1 ст. 97 УК, может применяться как в соединении с наказанием, так и после отбытия наказания (более подробно эти вопросы изложены в гл. 8 и 9 учебника).

Диагностика педофилии как одного из вариантов парафилий подчиняется общим диагностическим критериям расстройств сексуального предпочтения^[1], к которым относится следующий набор диагностических признаков.

G 1. Индивидууму свойственны периодически возникающие сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G 2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает из-за них значительный дистресс.

G 3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

При выявлении указанных диагностических критериев МКБ-10 эксперты-психиатры правомочны формулировать диагноз педофилии и самостоятельно, и в рамках однородной судебно-психиатрической экспертизы. Однако при диагностике педофилии могут наблюдаться трудности, требующие расширения объема исследования за счет специфических сексологических методов, поэтому судебные экспертные исследования по данной категории дел наиболее целесообразно проводить в рамках КССПЭ [Ткаченко, Шишков, 2012].

2. Установление способности к полноценной сексуальной активности обвиняемых или иных участников юридического процесса. До недавнего времени эта задача рассматривалась как принадлежащая сугубо к компетенции судебно-медицинской экспертизы в рамках оценки биологических показателей сексуальности. Однако судебно-сексологическая экспертиза способна разрешить данную задачу, расширив пределы компетенции как на психическую, так и на биологическую составляющую. Данная задача может быть конкретизирована следующим вопросом.

Имеются ли у подэкспертного какие-либо болезненные расстройства сексуальной (или психической) сферы, препятствующие совершению им полового акта?

3. Установление у лиц, участвующих в судебном процессе, признаков инверсии половой идентичности, определение в случае ее наличия степени влияния на поведение в юридически значимых обстоятельствах. Проблема экспертной оценки половой принадлежности выделяется теперь судебными медиками особо, с указанием на необходимую сексологическую компетенцию. Необходимость анализа субъективной стороны патологии определяет решение данной задачи в рамках КССПЭ, предметом которой становятся установление у лиц признаков нарушений психического пола и определение в случае их наличия степени влияния на поведение в юридически значимых обстоятельствах. Отнесение данной задачи к совместной компетенции исходит из своеобразия диагностики транссексуальных состояний, изначально подразумевающего комплексное обследование. Один из правильных вариантов такого вопроса следующий.

Имеются ли у подэкспертного физические и психические особенности, которые могли бы явиться основанием для смены его паспортного пола? Если да, то имели ли данные особенности подэкспертного влияние на его поведение в такой-то ситуации?

Констатация транссексуализма сама по себе свидетельствует о глубокой деформации развития самосознания личности, ее потребностномотивационных структур. Часто к тому же он сопровождается своеобразным комплексом психопатологических образований, что может влиять на способности к адекватному отражению окружающего и способности регуляции своего поведения.

4. Экспертная оценка потерпевших от сексуальных преступлений. Психиатрическая и сексологическая оценка при сексуальных действиях насильственного характера включает в себя установление беспомощного состояния потерпевшей (потерпевшего), способности давать показания и определение степени тяжести повреждений.

Клинико-психопатологическое обследование в некоторых случаях может оказаться недостаточным, поскольку этап и характер психосексуального развития в значительной степени определяют поведение потерпевших в криминальной ситуации, восприятие происходящих с ними событий, а также последующие процессуальные способности.

Вопросы, в соответствии с данными задачами, могут быть сформулированы следующим образом.

Могла ли потерпевшая (потерпевший) по уровню своего психосексуального развития или в силу каких-либо аномалий сексуальности в момент правонарушения правильно понимать характер и значение действий преступника или оказывать сопротивление с учетом обстоятельств конкретной ситуации?

Может ли потерпевшая (потерпевший) по уровню своего психосексуального развития или в силу возможных аномалий сексуальности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания?

Какие непосредственные и отдаленные последствия имело для потерпевшей (потерпевшего) совершение с ней (с ним) противоправных действий? Какова степень тяжести наступивших расстройств в психической и сексуальной сферах?

• [1] Диагностические параметры приводятся с учетом параметров «Исследовательскихдиагностических критериев» МКБ-10.