Инфаркт миокарда. 
Артериальная гипертензия

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Министерства ЗО РФ Кафедра факультетской терапии лечебного факультета История болезни пациентки: К.А.П.

Диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета 34 группы Шубин А. В Саратов 2014 г.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество больного: К.А.П.

Пол: жен Возраст: 85 лет Дата поступления: 30.01.2014 г.

Жалобы при поступлении:

На интенсивную, колющую боль за грудиной слева, иррадиирущую в левый бок, в правую и левую руку, продолжительностью 20−30 минут возникшую впервые после физической нагрузки, не купируемой приемом нитратов (нитроглицерина), сопровождающуюся слабостью и тошнотой.

Предварительный анализ жалоб:

Жалобы и их локализация указывают на развитие острой коронарной недостаточности.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больной с февраля 2010 года (81 год), когда во время похода к стоматологу почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30−40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. По прибытию в стоматологическую клинику ей было измерено артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.(комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) После приема «Капотена» через 10−15 минут боль купировалась, давление нормализовалось (140 и 90 мм.рт.ст.).

В дальнейшем с марта 2010 по январь 2014 отмечала у себя периодические

(2 — 3 раза в неделю) головные боли, сопровождающиеся слабостью, которые связывала с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. (комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла — 5, либо в покое через 20−30 минут.

30 января 2014 года, во время уборки по дому заметила у себя слабость, через 10−15 минут появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в 1929 году в п. Зубовка, Лысогорский район. Вдова. Условия жизни удовлетворительные. В данный момент на пенсии. Проработала 38 лет преподавателем в Сельскохозяйственном техникуме. Вредных привычек не имеет.

Детские болезни отрицает. В 2007 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря (холецистэктомия).

Критические точки.

1. 2010 год (81 год) Резкая головная боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30−40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью.

Артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.(комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.)

Боль купировалась после приема Капотена через 10−15 минут.

2. С 2010 года (81 год) по 2014 года (85 лет).

Частые головные боли (2 — 3 раза в неделю), сопровождающиеся слабостью, которые связывает с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст.

(комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла — 5 либо в покое через 20−30 минут.

3. 30 января 2014 года После физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.

Общий осмотр:

Кожные покровы нормальной окраски. Язык розового цвета с белесоватым налетом. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации:

Подчелюстные — подвижные, эластичные, безболезненные.

Органы дыхания:

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над всеми полями легкими ясный легочный. При аускультации: везикулярное дыхание, патологических шумов не обнаружено.

Сердечно — сосудистая система:

Границы относительной сердечной тупости: Правая — 1 см. кнаружи от правого края грудины 4 межреберье. Левая — на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхняя — по нижнему краю 3 ребра слева от грудины.

Верхушечный толчок не пальпируется. Патологических дрожаний грудной клетки не выявлено. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные, патологических тонов, шумов не выявлено.

ЖКТ:

Печень при пальпации не пальпируется, живот мягкий безболезненный.

Мочеполовая система:

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Заключение

по данным жалоб и осмотра:

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь. Стадия I, Риск II.

Диагноз поставлен на основании:

1.Развитие заболевания.

В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30−40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.(комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 — 85 лет частые (2−3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. (комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла — 5 либо в покое через 20−30 минут.

30 января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой

2.Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности

3.Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, отмечается психоэмоционльные и физические перенапряжения.

4.Эффект от лечения. Оценить невозможно.

План обследования:

Результаты обследования.

ОАК:

Эритроциты — 4.0×10¹²/л

Лейкоциты — 7,0×10⁹/л

Тромбоциты — 200×10^9/л

Гемоглобин — 130 г/л

Данные ЭКГ:

ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 1−5

ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 1−5

ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1−5

Результаты Эхокардиографии:

Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)

Левое предсердие незначительно увеличено:

Конечно-диастолический объем полости левого желудочка — 67 мл КДР 4,4 см

Конечно-систолический объем полости левого желудочка — 32 мл по Симпсон

Конечно-диастолический размер полости правого желудочка — 2,4 см

Конечносистолический размер полости левого предсердия — 4,3 см

Конечносистолический размер полости правого предсердия — 3,2 см

Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.

Гипокинезия базального заднего, базального задне-перегородочного, базального бокового, базального передне-бокового, среднего задне-бокового, среднего передне-бокового сегментов.

Биохимический анализ крови: КФК (общ.) — 179 Ед/л

КФКМВ — 20 (N-25)

Тропонины — 0.36 (+)

Окончательный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II.

Диагноз поставлен на основании:

1. Развитие заболевания.

В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30−40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.(комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 — 85 лет частые (2−3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. (комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла — 5 либо в покое через 20−30 минут.

30 января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой

2. Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности.

Данные ЭКГ:

ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2−5

ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2−5

ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1−5

Результаты Эхокардиографии:

Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)

Левое предсердие незначительно увеличено:

Конечно-диастолический объем полости левого желудочка — 67 мл КДР 4,4 см

Конечно-систолический объем полости левого желудочка — 32 мл по Симпсон

Конечно-диастолический размер полости правого желудочка — 2,4 см

Конечносистолический размер полости левого предсердия — 4,3 см

Конечносистолический размер полости правого предсердия — 3,2 см

Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.

3. Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, психоэмоциональные и физические перенапряжения.

4. Эффект от лечения. На фоне тромболитической терапии отмечается нормализация на ЭКГ.

План лечения:

диагноз инфаркт миокард гипертензия

Рецепты:

Rp: Тab. Acidi acetylsalicylici 0.5

D.t.d. № 50.

S. по ½ таблетке 1 раза в день

Rp: Tab. Мetoprololi 0.1

D.t.d. № 50

S. по 1 таблетке 2−3 раз в день

Rp: Tab. «Advicori»

D.t.d. № 30

S. по 1 таблетке 1 раз в день