Структурные критерии пограничной личностной организации

На формирование взглядов О. Кернберга оказала влияние теория объектных отношений М. Кляйн и Эго-психология с ее вниманием к процессам развития.

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными дериватами интернализованных ш объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Интернализованные объектные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, которые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации: невротическая, пограничная и психотическая. Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личностной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:

• • диффузия идентичности;
• • уровень примитивных защитных операций;
• • сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента, как отражающиеся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной организации, в отличие от психотического уровня, способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации — переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаотических объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защитных операций.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью. Особенность взаимодействия с интервьером, в том числе манипулятивные усилия пациента, учитываются при постановке диагноза. Постановка структурного диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Кроме того, в исследовательских целях используются специальные процедуры анализа дословных текстов-транскриптов терапевтических сессий, разработанные представителями современной психодинамической терапии — CCRT Л. Люборски, SASB Л. Бенджамин и др. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятивных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности.

О. Кернберг, постулируя четыре стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что пограничная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных («хороших», «добрых») и агрессивно-детерминированных («плохих», «злых») Я- и объектных репрезентаций, т. е. определяется объектными и частичными^{-репрезентациями,} а также примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности. Патологическая фиксация на этом уровне развития может детерминироваться как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окружения, такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации (абьюсы). Позднее О. Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии «сепарации-индивидуации», по М. Малер. (Эта идея принадлежит Дж. Мастерсону (1976), взгляды которого на пограничную и нарциссическую патологию будут подробно обсуждаться в этой же главе.).

Понятие «пограничная личностная организация» ряд авторов считает диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз «пограничной личностной организации», по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. При этом различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств; на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную организацию. Другие авторы вслед за Кернбергом считают понятие «пограничная лич;

пз ностная организация" полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагностируем (X. Нельсон и др., 1985; Дж. Каллгрен, 1987).

О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. МакВильямс (1998). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, а не Дж. Гандерсона, поскольку «модель Кернберга имеет большее влияние на клиническую практику» [12, с. 76]. Н. МакВильямс вводит наряду с диагностическим измерением «уровень личностной организации» такое диагностическое измерение, как «типологическое».