Тактика психотерапевтического взаимодействия

Основная задача, стоящая перед психотерапевтом, по нашему мнению, заключается в использовании мощнейшего потенциала фантазий о Богоподобности Я, насыщенных переживаниями и аккумулирующих вокруг себя весь чувственный опыт пациента. Психотерапевт отказывается на время от любых фокусировок на глобальной проблеме человеческого взаимопонимания и прибегает к «психотерапевтической уловке», которая является, на наш взгляд, одним из возможных, если не единственным, способом избежать ловушки «двойной связи». При этом необходимо наличие минимального доверия со стороны «потенциального пациента», пытающегося сделать хотя бы шаг в сторону психотерапевтического взаимодействия. Психотерапевт обращается к пациенту со следующим предложением: «Давайте попробуем вместе

прожить тут некоторое время так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы тогда вы хотели со мной поделиться?".

Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психотерапевтам гуманистической ориентации (гештальт-терапевтам, представителям психосинтеза и трансперсональной психотерапии). Как представляется, находящиеся там психотерапевтические ресурсы незаслуженно остаются без внимания психотерапевтов психодинамической ориентации, считающихся признанными авторитетами в лечении тяжелых личностных расстройств. Для «как бы личности» (Э. Дейч), чья способность к тестированию реальности значительно ослаблена, традиционно как наиболее адекватная рекомендуется психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Такую психотерапию можно считать «аллопатической», тогда как психотерапию, в большей степени нацеленную на использование потенциала фантазий, можно считать «гомеопатической».

На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает ряд ограничений, с которыми встречается «аллопатическая». Способность к тестированию реальности усиливается не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомендуемых психотерапевтом.

Для пациентов, развивающих фантазии о богоподобное™, «пространство людей» настолько небезопасно, что становится рискованным начинать психотерапевтическое взаимодействие на этой территории. Создавая вместе с пациентом фантастическое пространство «если бы» и даже там запрашивая разрешение на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления опыта реально пережитых и разделенных с психотерапевтом чувств (пусть и на нереальной территории «как если бы понимание было возможно») для пациента в дальнейшем станет возможным более мягкое «приземление». Искусственно создаваемое фантазийное пространство необходимо как переходное, в противном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», столь же непригодную вначале для естественного дыхания.

Следует отметить, что фантазийно-компенсаторный паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я — He-богоподобный Другой» выглядит наиболее монолитным, синкретическим, собравшим и обобщившим в себе более содержательно-конкретные фантазийно-компенсаторные паттерны Я — Другой. Поэтому можно ожидать, что Богоподобность Я обернется в дальнейшем более частной фантазийнокомпенсаторной формой или чередой разных форм: Альтруистическим либо Агрессивным Всемогуществом либо Необыкновенной Грандиозностью Я. По отношению к этим фантазийно-компенсаторным паттернам используются соответствующие тактики психотерапевтического взаимодействия, описанные в подразделах 1—3. Таким образом, психотерапия пациентов, находящихся под выраженным влиянием фантазий о Богоподобности Я, происходит в два основных этапа: этап психотерапевтического взаимодействия с Богоподобным Я (на фантазийном пространстве «если бы») и этап психотерапевтического взаимодействия со специфическими проявлениями всемогущества Я соответствующими способами.

Рассмотрим соотношение феноменологических проявлений фантазийных паттернов клинической картине при основных типах личностных расстройств (табл. 8.1).

Таблица 8.7.

Соответствие феноменологических проявлений фантазийных паттернов отношений Я — Другой клинической картине личностных расстройств

Представляется, что соотнесенные по своим феноменологическим проявлениям с клинической картиной основных типов личностных расстройств фантазийно-компенсаторные паттерны Я — Другой можно расположить вдоль оси психопатологии от психотических расстройств к невротическим. Основные типы личностных расстройств занимают промежуточное положение на этой оси; при этом нарциссическое расстройство занимает в свою очередь промежуточное положение по отношению к шизоидному и пограничному.

В случае психотической патологии переживание Богоподобности Я приобретает масштабы бреда величия, в упоении которым Я не нуждается в существовании Другого. В случае невротической патологии превосходство Я должно постоянно доказываться в победе над Другим. Я и Другой соперничают в непосредственной близости; переживания Я, что «двоим тут слишком тесно», лежат в основе Эдиповой конкуренции.

Можно провести параллель между осью психопатологии, осью степени проективно-идентификационной близости Я — Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я (схема 1).

Схема 1. Параллель между осью психопатологии, осью степени проективно-идентификационной близости Я — Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я.

Смоделированные тактики психотерапевтического взаимодействия представлены в табл. 8.2.

Таблица 8.2

Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я — Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР).

Окончание табл. 8.2

Далее рассмотрим в теоретическом плане возможные референции, соотносимые с центральными фантазийно-компенсаторными паттернами. Они представлены в табл. 8.3.

• 1 — Альтруистически-Всемогущий Я — Нуждающийся в помощи Другой;
• 2а — Агрессивно-Всемогущий Я — Испуганный Другой, индуцирующе-страдательная форма;
• 26 — Агрессивно-Всемогущий Я — Испуганный Другой, критическитребовательная форма;
• 3 — Необыкновенно-Грандиозный Я — Восхищенный Другой;
• 4 — Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я — Не-богоподобный Другой.

Таблица 8.3

Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны (ЦФКП) и возможные теоретические референции

Гипотетическая функция фантазийно-компенсаторных паттернов — защита от страхов.

При всех типах личностных расстройств отсутствует базовое доверие к окружающим, которые воспринимаются потенциально опасными. Пациенты часто испытывают страх агрессии со стороны Другого; будучи выраженным в самой крайней степени, страх агрессии переживается как страх смерти. В ряде случаев недифференцированный страх агрессии переживается в более конкретных специфических формах, как страх эксплуатации Другим, страх преследования Другим, страх отвержения Другим. Такие страхи, как правило, сочетаются, образуя разнообразные комбинации. Мы рассмотрим каждый из них в отдельности более подробно, поскольку каждый из центральных фантазийно-компенсаторных паттернов выполняет функцию защиты в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий Я — Испуганный Другой», выполняющий, по механизму идентификации с агрессором (А. Фрейд), функцию защиты от страха агрессии в любой форме.

Страх эксплуатации может переживаться как страх использования, «высасывания» Другим, угрожающим опустошением. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Альтруистически-Всемогущий Я — Нуждающийся в помощи Другой». Ресурсы всемогущего Я неистощимы при использовании их Другим, который превращается из ужасающего ненасытного вампира в жалкого несчастного нищего.

Страх преследования может переживаться как невозможность «спрятаться», исчезнуть из поля зрения Другого, как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого, чье «всевидящее око» никогда не оставляет Я без своего внимания. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Необыкновенно-Грандиозный Я — Восхищающийся Другой». Необыкновенность Я предполагает постоянный интерес со стороны Другого, внимание которого абсолютно естественно и уже ничем не угрожает Я. Негативность пристального, проникающего внимания-разоблачения превращается в позитивность восторженного, одобрительного внимания-восхищения.

Страх отвержения может переживаться как инакость, отличность «белой вороны», обреченной на изоляцию. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я — He-богоподобный Другой». Абсолютная «отличность» Я превращается в «надличность»; Я возносится над ситуацией изоляции из-за отвержения Другим и уже выбирает изоляцию, отвергая обыкновенность Другого.

При исследовании центральных фантазийно-компенсаторных паттернов обнаруживается не только то, что им присуща функция защиты от страха, но и сама обратная трансформация страха в желание, в потребность, вначале отчуждаемую как субъективнонедопустимую и проективно-идентификационно приписываемую Другому. То есть в фантазийно-компенсаторном паттерне реализуется обратное присвоение потребности, но в условиях, когда ее переживание субъективнобезопасно, что создается путем манипулятивной трансформации образа отношений со значимым Другим.

* * *.

Подчеркнем, что смоделированные с учетом обнаруженных центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений Я — Другой тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, представляются адекватными в первую очередь начальным этапам процесса психотерапии. Их гибкое, индивидуализированное применение, с соблюдением главного принципа — отсутствия конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями пациента — обеспечивает создание оптимальных условий для преодоления пациентом амбивалентного отношения к психологической помощи. Такая амбивалентность (или ее более примитивная форма — расщепление), свойственная пациентам, часто остается вне поля зрения как практикующих психотерапевтов, так и исследователей в области психотерапии. Обращение за помощью к Другому в основном связывается с нуждами Неполноценного Я, поэтому принято приписывать пациенту особое восприятие психотерапевта мудрым, заботливым, понимающим родителем, авторитетным и уважаемым советчиком. При этом остается в тени тот факт, что восприятие пациентом психотерапевта определяется также нуждами Всемогуще-Грандиозного Я, поэтому и обращение к Другому, а точнее обращение с Другим, бессознательно окрашено чувствами абсолютного превосходства, снисходительной жалости и брезгливого пренебрежения. В центре внимания проведенного исследования как раз находятся именно эти нужды Всемогуще-Грандиозного Я, использующего ситуацию обращения за психологической помощью для реализации фантазий о полной подконтрольности Другого, образ которого искажается и приобретает качества объекта, наиболее соответствующего цели удовлетворения желаний. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогуществу Я, что пациент спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Такое «выпадение» из «психотерапевтического гнезда» влечет за собой столь серьезные опасности для «неоперившегося» Неполноценного Я, что может угрожать уже не психологическому выживанию, а самой жизни пациента. Составляющие группу суицидального риска пациенты с тяжелыми формами личностной патологии ставят психотерапевта перед крайне ответственным выбором, когда «техническая нейтральность» как тактика психотерапевтического взаимодействия может оказаться воинствующей тактикой антигуманного противодействия. Мы намеренно столь сгустили краски, чтобы показать весь «мрак переживаний» пациента, отчаявшегося получить помощь.

Только глубокое сочувственное понимание психотерапевтом «запутанного» мира переживаний пациента и умение с опорой на эмпатию к собственным контрпереносным чувствам прибегать к соответствующим приемам взаимодействия с тотальной «расколотостью» Я пациента, страдающего личностным расстройством, позволяет профессионально облегчить пациенту «укоренение» в ситуации психологической помощи с дальнейшим «прорастанием» способности к «рабочему альянсу». Вместе с тем не происходит и манипулятивно-насильственного «удержания» пациента в психотерапии, недопустимого не только этически, но и юридически.

Резюмируя итоги проведенных нами исследований и метаанализ соответствующих публикаций, мы приходим к выводу, что модель терапии пациентов с расстройствами личности на сегодняшний день не может не быть эклектической. Выглядит вполне обоснованным использование в сочетании друг с другом и технологических наработок коммуникативных теорий, нацеленных на достижение согласия, и традиционных приемов психодинамически-ориентированной психотерапии (особенно контейниирования и холдинга), и способов перемещения в «пространство фантазий», предлагаемых, с одной стороны, Д. Винникоттом и В. Бионом, с другой — гуманистической и трансперсональной психологией. При этом объединяющую и интегрирующую функции по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования другого человека и целительности встречи Я — Ты, свойственные гуманистически-экзистенциальной психотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм эклектического собирания всего эффективного сопровождался дифференцированными знаниями об особенностях проявления, функциях и генезе специфических паттернов отношений со значимым Другим в структуре самосознания при основных типах личностных расстройств, по крайней мере отчасти определяющих тактику психотерапевтического взаимодействия и эффективность терапии в целом.

• 1. Балинт, М. Базисный дефект / М. Балинт. — М., 2002.
• 2. Байон, У. Нападение на связи. Антология современного психоанализа. В 2 т. / У. Байон. — М., 2000. — Т. 1.
• 3. Бурлакова, Н. С. Функционально-структурный анализ деятельности психотерапевта на модели психотерапии пограничных личностных расстройств / Н. С. Бурлакова // Журнал практического психолога. — 1997. — № 5.
• 4. Винникотт, Д. Игра и реальность / Д. Винникотт. — М., 2002.
• 5. Кохут, X. Восстановление самости / X. Кохут. — М., 2002.
• 6. Кернберг, О. Отношения любви: норма и патология / О. Кернберг. — М., 2000.
• 7. Кляйн, М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. — СПб., 1997.
• 8. Огден, Т Мечты и интерпретации. — М., 2001.
• 9. Соколова, Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений / Е. Т. Соколова // Соколова, Е. Т Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. — М., 1995.
• 10. Соколова, Е. Т. Человек-нарцисс: портрет в современном социокультурном контексте / Е. Т. Соколова // Психология. Современные направления междисциплинарных исследований / под ред. А. Журавлева, Н. Тарабриной. — М., 2003.
• 11. Соколова, Е. Т. К обоснованию метода диалогического анализа случая / Е. Т. Соколова, Н. С. Бурлакова // Вопросы психологии. — 1997. — № 2.
• 12. Соколова, Е. Т. Психология нарциссизма / Е. Т. Соколова, Е. П. Чечельникова. — М., 2001.
• 13. Тэхкэ, В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход / В. Тэхкэ. — М., 2001.