Информационная поддержка лечебно-диагностического процесса

ФГБОУ ВПО БГУ Медицинский факультет Кафедра Общественного Здоровья и Здравоохранения

Реферат

На тему:

Информационная поддержка лечебно-диагностического процесса Выполнил: ст-т 5 курса Гуруев С.Б.

Проверила: Павлова М.С.

г. Улан-Удэ 2013 г.

1. Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 21 год

Профессия: студент 5 курса БГУ Медицинского факультета

Адрес: г. Улан-Удэ.

2. Жалобы со стороны органа зрения:

Снижение остроты зрения вдаль.

3. История глазного заболевания:

Считает себя больным в течении 6 лет, когда впервые отметил снижение остроты зрения вдаль. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения (длительное чтение при недостаточном освещении). Проконсультировался у окулиста, была определена миопия легкой степени, — OD — 3,75 дптр. OS — 3,5 дптр. Было прописано ношение коррегирующих очков для дали.

4. Состояние организма, общие заболевания:

Состояние удовлетворительное, положение активное конституция нормостеническая. Состояние организма по системам и органам без особенностей. Хроническими заболеваниями не страдает. Гемотрансфузий и хирургических вмешательств не производилось. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Наследственный анамнез: отягощен (у матери и отца миопия легкой степени)

6. Условия быта: удовлетворительные и соответствуют социально-гигиеническим нормам.

7. Состояние зрительных функций:

OD 0,06 — 5,5

Острота зрения: Visus OS = 0,06 = - 5,25 = 1,0

миопия острота зрение лечение

Поле зрения:

Цветоощущение нормальное (трихромазия).

Бинокулярное зрение:

а) Способ Кальфа (проба на промахивание) выполняет без затруднений;

б) Опыт Соколова («отверстие» в ладони) при выполнения затруднений не выявлено;

в) Чтение незнакомого текста с карандашом — читает без затруднений.

8. Исследование глазницы и окружающих её частей.

а) Края орбит ровные, безболезненные при пальпации;

б) Положение глаз в орбите нормальное;

в) Объем движения глазных яблок: при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи — наружный край доходит до наружной спайки век. Кнутри — до области слёзного мясца. Книзу — за краем нижнего века больше половины роговицы. Вверх — роговая оболочка заходит за край верхнего века на 2 мм.;

г) характер движения глазных яблок: равномерное. Нистагма нет;

д) конвергенция в норме. Расхождение отмечается на достаточно близком расстоянии.

9. Исследование век.

а) положение век нормальное: нижний край на 0,5 — 1,0 мм. ниже лимба роговицы, верхнее веко на 2 мм. прикрывает верхний лимб;

б) ширина глазной щели в норме: длина 3,5 см., ширина 1,4 см.;

в) кожа век обычной окраски, эластичная, тонкая, нежная;

г) рост ресниц правильный;

д) интермаргинальные пространства равномерной ширины.

10. Исследование конъюнктивы.

Конъюнктивы век бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

11. Исследование слёзных органов.

Область слёзной железы безболезненна при пальпации, кожа не изменена, припухлость не отмечается, слёзные точки округлой формы, погружены в слёзное озеро. При надавливании на область слёзного мешка отделяемого из слёзных точек нет.

12. Исследование роговицы.

Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная.

13. Исследование передней камеры.

Передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная.

14. Исследование радужной оболочки.

Радужка карего цвета на обоих глазах, рисунок чёткий, пигментная кайма равномерной ширины.

15. Исследование зрачка и зрачковой зоны.

Зрачок размером 3 мм., находится в центре. Зрачок округлой формы. Реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая.

16. Исследование цилиарного тела.

При пальпации безболезненно.

17. Исследование хрусталика.

Размер хрусталика в обоих глазах нормальное, в форме двояковыпуклой линзы, положение нормальное. При боковом освещении — зрачок черного цвета.

18. Исследование стекловидного тела.

В проходящем цвете прозрачность сохранена — рефлекс глазного дна красный.

19. Исследование глазного дна.

Диск зрительного нерва светло-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

20. Исследование внутриглазного давления.

Плотность в норме T = N

Предварительный диагноз: На основании жалоб больного (снижение остроты зрения вдаль), субъективных и объективных методов определения клинической рефракции

OD 0,06 — 5,5

Visus OS = 0,06 = - 5,25 = 1,0

анамнеза жизни (отягощенный семейный анамнез) можно предположить, что у больного миопия слабой степени. Из анамнеза болезни известно, что миопия имеет стационарное течение, так как количество диоптрий за 6 лет увеличилось незначительно.

Дифференциальный диагноз: гиперметропия, миопия слабой и высокой степеней. При гиперметропии: плохо видят вблизи, при длительной работе на близком расстоянии быстрая утомляемость, слезотечение, жжение в глазах, боли в глазах и головные боли. При миопии слабой степени: до 3 дптр. При миопии высокой степени: более 6 дптр. При миопиях с прогрессирующем течением увеличивается на 1 дптр за год. Происходят деформация переднего, заднего сегментов глазного яблока, изменение вокруг диска зрительных нервов (миопические конусы — дугообразные серпы белого или желтоватого цвета, охватывающие височную половину диска зрительного нерва).

Окончательный диагноз: Миопия средней степени, стационарное течение.

Лечение:

1. Rp.: OD Sph — 4,5 дптр.

OS Sph — 4,25 дптр.

Dpp.65 мм.

DS: очки для дали.

2. Прием поливитаминных препаратов: «Аевит», «Пангексовит».

3. Прием биогенных стимуляторов: «Черника-форте».

4. Витаминные глазные капли: «Тауфон 4%» по 1−2 капли в оба глаза 2 раза в день.

5. Соблюдение режима труда и отдыха.

6. Выполнение упражнений для цилиарной мышцы с целью повышения аккомодационной способности глаз.

7. Консультация окулиста 1 раз в полгода.