Больной: 68 лет.
(находился на лечении с 6.03.03 по 20.03.03).
Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени Осложнения: Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез.
Проверил: Гонтмахер Ю.В.
Выполнила: студентка 3-го курса 19 гр.
Хохлова Е.А.
Краснодар 2003.
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Пол: мужской Возраст: 68 лет.
Национальность: русский Семейное положение: женат Образование: средне-специальное Профессия: слесарь Место работы, должность: краснодарский горводоканал, инспектор Дата поступления в стационар: 6.03.03.
Дата выписки: 20.03.03.
Кем направлен больной: медпункт краснодарского горводоканала Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.
Данные расспроса больного
Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе. Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Отхождение газов свободное.
Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствует возрасту.
Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.
Волосяной покров нормальный. Больной жалуется на некоторое ожирение.
Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное.
Общее самочувствие удовлетворительное.
