Этиология и патогенез

Ведущее значение в этиологии РМЖ принадлежит длительному воздействию на ее ткань повышенного уровня эстрогенов. При этом важен не столько абсолютный, сколько относительный уровень эстрогенов, т. е. гормональный дисбаланс. Среди эстрогенов наибольшее значение придается повышенным уровням эстрона и эстрадиола при дефиците эстриола, предположительно обладающего антиканцерогенными свойствами.

Патогенез рака молочной железы подчиняется известным закономерностям канцерогенеза, длительного процесса превращения нормальных клеток в раковые.

Прогноз заболевания и выбор тактики лечения во многом зависят от таких факторов, как форма роста опухоли и его темпы, размер и локализация опухоли, ее морфологические особенности и наличие регионарных и отдаленных метастазов.

По преобладающим клиническим проявлениям макроскопически различают диффузные (отечно-инфильтративный, маститоподобный, рожеподобный, панцирный рак) и локализованные (рак Педжета, узловой рак) формы РМЖ.

Диффузные формы (рис. 8.1) относятся к редким формам РМЖ и характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающей ткани; ранним и обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Они быстро рецидивируют после радикального лечения.

Рис. 8.1. Диффузная форма рака молочной железы.

Отечно-инфильтративная форма РМЖ встречается чаще всего у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена, кожа ее (часто сосок и ареола) настозна и отечна, может быть легкая гиперемия. Симптом «апельсиновой корки» выявляется над всей железой. Выявить опухолевый узел в ткани молочной железы часто трудно. При пальпации определяется распространяющееся на значительную часть железы уплотнение по типу инфильтрата без четких границ.

Рожеподобная (эризипелоидная) форма диффузного рака характеризуется нс только наличием инфильтрации ткани железы, но и внутрикожным распространением опухолевых клеток по лимфатическим щелям. При этом на коже железы и за ее пределами выявляются участки покраснения, напоминающие рожистое воспаление (раковый лимфангит).

При маститоподобной форме рака молочная железа увеличена в размерах, кожа гиперемирована, кожная температура повышена. При пальпации выявляется увеличение плотности ткани железы, ограничение ее смещаемости, так как опухоль быстро инфильтрирует все ткани железы, распространяясь на ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы, кожу. В толще опухоли формируются очаги распада с присоединением вторичной инфекции.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани молочной железы, так и всей толщи покрывающей железу подкожной клетчатки и кожи. Железа уменьшается в размерах, фиксируется к грудной клетке. Инфильтрат быстро распространяется на грудную клетку, нередко переходит на вторую железу. На поверхности кожи формируются участки изъязвления. Распространяющаяся опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из диффузных форм рака панцирная форма протекает наиболее торпидно.

Рак Педжета¹ также относится к редким формам РМЖ. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Первые проявления заболевания — утолщение соска и появление поверхностных экземоподобных изменений соска и ареолы. Заболевание отличается медленным течением. Постепенно развиваются глубокое изъязвление и разрушение соска и ареолы с переходом процесса за пределы ареолы, формируется плотный опухолевый узел в толще центральной части железы, выявляются регионарные метастазы.

Узловые формы РМЖ (рис. 8.2) встречаются наиболее часто. Они могут быть представлены инфильтративными и неинфильтративными (отграниченно растущими) формами. Более чем у половины всех больных с узловой формой РМЖ опухоль выявляется в верхне-наружном квадранте железы, на долю центральной области и верхне-внутреннего квадранта приходится примерно по 12% случаев, частота выявления опухолевых узлов в остальных квадрантах составляет от 6 до 10%. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелкои (или) крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани молочной железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей.

В случае центрального расположения опухоли при малых ее размерах отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе в результате прорастания крупных выводных протоков развивается симптом втяжения соска. Соответственно происхождению опухолевых клеток из эпителия млечных протоков или альвеол среди^[1]

узловых форм различают протоковый рак и дольковый рак. Дольковый рак нередко характеризуется мультицентричным ростом. Темпы роста и сроки метастазирования узловых форм рака различаются в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухолевых клеток.

Рис. 8.2. Узловая форма РМЖ — поперечный срез опухоли (границы опухоли указаны стрелками).

Типичные признаки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами рака — увеличение их размеров, плотная консистенция, безболезненность при пальпации. Ограничение подвижности узлов, признаки их спаяния между собой или с окружающими тканями могут свидетельствовать о прорастании опухолевой тканью капсулы лимфатического узла, что служит плохим прогностическим признаком. Выявление метастазов в лимфатических узлах, не регионарных для пораженной молочной железы, также служит плохим прогностическим признаком, так как свидетельствует о генерализации патологического процесса (отдаленном метастаз и рован и и).

Гематогенные метастазы при РМЖ чаще всего выявляются в легких, плевре, костях, печени, но могут возникать в любых местах. Частота и сроки появления метастазов зависят от стадии заболевания, в которой начато лечение, и от степени злокачественности опухоли, которая в значительной степени определяется гистологической структурой.

Классификация. Классификация РМЖ по системе TNM (см. прим, на с. 71) выглядит следующим образом:

• Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — иреинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла^[2];

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Timic (микроинвазивная) — опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении;

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении;

Т1Ъ — опухоль до 1 см в наибольшем измерении;

Т1с — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

T2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает в себя ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц);

Т4а — распространение на грудную стенку;

Т4Ь — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже молочной железы;

Т4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь;

T4d — воспалительная форма рака^[3];

• N — регионарные лимфатические узлы^[4]:

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам на стороне поражения;

N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;

• М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям представлена в табл. 8.1.

Групировка рака молочной железы по стадиям.

Таблица 8.1

Диагностика. Злокачественные опухоли молочной железы развиваются преимущественно у женщин, хотя в небольшом числе случаев (до 1%) возникают и у мужчин. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Одновременное (двустороннее) поражение обеих молочных желез встречается с частотой от 1,4 до 13% в зависимости от формы рака.

Анамнез. Ранняя фаза развития РМЖ протекает в большинстве случаев бессимптомно. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно самими пациентками или во время профилактического врачебного осмотра.

К сожалению, обнаружение пальпируемой опухоли нередко свидетельствует о поздней стадии развития заболевания, когда уже имеются регионарные или отдаленные метастазы рака. В связи с этим для решения проблемы ранней диагностики злокачественных заболеваний молочной железы необходимо выделение групп риска, подлежащих более тщательному и регулярному обследованию. При сборе анамнеза обращается внимание на выявление следующих факторов риска.

I. Экзогенные факторы (ионизирующее излучение, контакт с химическими канцерогенами, прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов, избыточное употребление в пищу животных жиров и высококалорийная диета, курение).

И. Эндогенные факторы:

• 1) генетические (РМЖ у кровных родственников, наследуемые синдромы);
• 2) нарушения репродуктивной системы (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки);
• 3) эндокринно-метаболические факторы (гипотиреоз, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени);
• 4) предраковые заболевания молочной железы — предшествующая или сопутствующая (в течение 5 лет и более) дисгормональная гиперплазия молочных желез (кистозный фиброаденоматоз с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия, интрадуктальные папилломы, цистаденопапилломы), доброкачественные опухоли, травма, мастит.

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) РМЖ выявляется в возрасте старше 50 лет, т. е. когда количество известных факторов риска и длительность их воздействия увеличиваются. Однако следует отметить, что у 50% женщин, заболевших РМЖ, не выявлено факторов риска этого заболевания. Но все же необходимо по возможности исключить влияние выявленных факторов риска.

Так как раннее выявление РМЖ — ведущий фактор успешного лечения и последующего выздоровления, необходимо рекомендовать пациенткам из групп повышенного риска регулярно проводить самообследование молочных желез, ежегодно посещать специалиста по заболеваниям молочных желез, а женщинам старше 40 лет — раз в год выполнять маммографию.

Боли — это редкий симптом РМЖ. Их причиной могут стать предсуществующие изменения в молочной железе, сдавление растущей опухолью прилежащих нервных стволов, а также распространение опухоли на кожные покровы или ткани грудной клетки, имеющие хорошую чувствительную иннервацию.

При метастатическом РМЖ могут также выявляться жалобы на кашель, одышку, желтуху, рвоту, головную боль, головокружение, диплопию и т. д.

Объективное исследование. Изменения размеров, конфигурации и положения молочной железы — весьма частое следствие развития скиррозной раковой опухоли. При этом железа может уменьшаться в размерах и смещаться кверху и кнаружи (при типичной локализации опухоли в верхненаружном квадранте). Такая деформация происходит в силу сморщивания в ходе замещения ткани железы фиброзированной опухолевой стромой и хорошо заметна в положении больной стоя с поднятыми руками.

Смещаемость молочной железы на ранних стадиях не ограничена. В последующем опухолевая инфильтрация распространяется на соседнюю клетчатку, кожный покров или фасцию, на подлежащие мышцы и даже на кости грудной стенки, что приводит к ограничению смещаемости пораженной раком молочной железы относительно прилежащих мягких тканей и грудной стенки.

Изменения кожных покровов в ряде случаев могут быть связаны с тем, что опухоль распространяется по лимфатическим сосудам, связывающим лимфатическую систему молочной железы с подкожной лимфатической сетью. При диффузных опухолях может наблюдаться выраженное расширение подкожной венозной сети молочной железы.

Изменения соска не относятся к ранним симптомам рака молочной железы. В ряде случаев могут иметь место симптом Форга (сосок пораженнои опухолью железы расположен выше горизонтальном линии, проведенной через сосок здоровой железы), симптом Краузе (утолщение соска и складки ареолы). Сморщивание и укорочение млечных протоков в области опухолевого инфильтрата приводят к ограничению смещаемости соска и его втяжению.

Особые изменения соска наблюдаются при раке Педжета. Описанные Джеймсом Педжетом изменения соска с самого начала выступают следствием развития особой злокачественной опухоли со своеобразным ростом и течением. Макроскопически наблюдается постепенное покраснение и уплотнение кожи в области соска с образованием мокнущих корок и струпьев, при удалении которых обнажается влажная зернистая поверхность, лишенная эпидермального покрова. Края пораженного участка слегка утолщены и представляют собой небольшое валикообразное уплотнение, как бы подрывающееся под истонченный эпидермис.

Выделения из соска встречаются при РМЖ нечасто (5—6% случаев), но иногда могут быть единственным определяемым при объективном осмотре симптомом рака. Характер выделений чаще всего кровянистый, реже — серозный или гнойный. Выделения из соска — не патогномоничный симптом РМЖ, но во всех случаях появления этого симптома необходимо уточнение диагноза путем цитологического исследования выделений.

При поверхностной пальпации определяется состояние соска, ареолы, покрывающей железу кожи; симптом «морщинистости» (кожа образует легкую морщинистость при сжимании ее между двумя пальцами). После поверхностной проводят глубокую пальпацию, при которой оценивается состояние железистых долек, определяется наличие патологических образований в ткани железы.

При выявлении опухоли производится более тщательное исследование соответствующего отдела железы с целью определения размеров, формы, консистенции обнаруженного узла, а также оценка его подвижности и состояния кожи над опухолью.

В ряде случаев, при относительно поверхностном расположении опухоли, могут выявляться следующие характерные для рака симптомы:

• • симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается в том же направлении);
• • симптом Кенига (при пальпации железы всей плоскостью ладони, положенной на железу плашмя, опухолевый узел продолжает определяться отчетливо);
• • симптом Пайра (при захвате кожи над опухолью между двумя пальцами образуются не продольные, а поперечные складки).

Рост скиррозных опухолей нередко сопровождается деформацией, уменьшением и смещением пораженной молочной железы (рис. 8.3).

Пальиаторное исследование подмышечных, подключичных, надключичных и шейных лимфатических узлов — обязательный этап обследования всех больных с подозрением на заболевание молочных желез. При этом оцениваются количество, размеры и консистенция узлов, их болезненность, смещаемость по отношению друг к другу и к окружающим тканям.

Рис. 83. Втяжение кожи над опухолью, смещение соска, деформация молочной железы при скиррозном раке

При размерах опухолевого узла более 1 см тщательное обследование может выявить РМЖ с высокой степенью вероятности. Однако для окончательного подтверждения диагноза, а также для раннего выявления опухолей меньшего размера необходимо использование ряда специальных методов лабораторной и инструментальной диагностики.

• [1] Эта форма рака была впервые описана в 1874 г. Дж. Педжетом.
• [2] 2 Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируетсяпо его размерам.
• [3] Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсиякожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической — T4d. При оценке категориирТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут оцениваться как Т1, Т2, ТЗ, нс влияя на классификацию.
• [4] Как уже указывалось, регионарными для молочной железы являются две группы лимфатических узлов: 1) подмышечные (на стороне поражения), к которым относят лимфатическиеузлы, располагающиеся вдоль подмышечной вены и ее притоков, а также интрамаммарные, интерпекторальиые (Роттера), апикальные и подключичные лимфатические узлы; 2) внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения), располагающиеся в эндото-ракальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контралатеральныевнутренние лимфатические узлы молочной железы, считаются отдаленными метастазами М1.