Заболевания околоносовых пазух

1) Острые синуситы.

Острый синусит — это воспаление слизистой оболочки, возникшее в одной или нескольких околоносовых пазухах.

В зависимости от локализации синусит бывает:

• · острый верхнечелюстной синусит;
• · острый этмоидит (воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта);
• · острый фронтит (воспаление лобной пазухи);
• · острый сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи)

Если воспалительный процесс затронул все пазухи, то он диагностируется как острый пансинусит. Если воспаление пазух носа захватило одну половину головы (правая или левая лобная и верхнечелюстная пазухи), то данное состояние называется гемисинусит. Если воспалены более одной, но при этом ни все околоносовые пазухи, то данный процесс называется полисинусит (поли — от слова много).

Причины возникновения и течение болезни.

Синуситы по этиологическому фактору делятся на вирусные и бактериаальные, по патофизиологическому — гнойные и катаральные. Чаще всего вирусному синуситу соответствует катаральная форма, а бактериальным — гнойная.

Неблагоприятные факторы внешней среды, снижение иммунитета, стрессы, переутомление, однообразная и скудная еда, а так же индивидуальные особенности организма относятся к общим факторам провоцирующие возникновение синусита.

К местным причинам можно отнести нарушение вентиляционной и дренажной функций в «придаточных» пазухах носа. Они могут возникнуть при аллергии слизистой оболочки носа, истинной гипертрофии (увеличении) нижних носовых раковин, вазомоторном нарушении нейровегетатики нижних носовых раковин, врождённом увеличении средней или средних носовых раковин (конха буллёза), наличии гребней и шипов на перегородке носа, полипов полости носа и околоносовых пазух, а так же искривлении носовой перегородки.

Но все же, в возникновении острого синусита главную роль играет инфекция, в основном кокковая (стрептококк, стафилококк, пневмококк).

При возникновении острого воспалительного процесса нарушаются функции желез слизистой оболочки. Это приводит к недостатку секрета или к его избыточному скоплению. Изменяется направление струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, что приводит к нарушению газообмена в околоносовых пазухах, угнетается функция мерцательного эпителия. Нарушение вентиляции пазух вызывает отечность слизистой оболочки, естественные соустья закрываются, и возникает застой секрета, нарушается обмен веществ. В начале заболевания экссудат (выпотевающая в месте воспаления из кровеносных сосудов жидкость) имеет серозный характер, потом слизисто-серозный. А с присоединением бактериальной инфекции он становиться гнойным, в нем присутствует большое число лейкоцитов. Кровеносные сосуды при этом расширены, капилляры излишне проницаемы, слизистая оболочка отечна.

Клиническая картина.

При остром синусите наблюдается слабость, головная боль, недомогание. Может возникнуть лихорадочное состояние, имеются воспалительные изменения в общем анализе крови. Наибольшее значение в диагностике этого заболевания имеют местные проявления воспаления.

Всем формам острого синусита присуще:

• · Затруднение носового дыхания. Бывает постоянным или периодическим, одно или двухсторонним, может возникнуть из-за обструкции (перекрытия просвета) отверстий пазух носа отеком;
• · Выделения из носа. Бывают постоянными и временными, с двух или одной стороны. Из-за отека слизистой оболочки полости носа или соустья (отверстие между околоносовой пазухой и полостью носа) выделения могут отсутствовать. Часто отмечается затекание секрета в носоглотку;
• · Головные боли.

При тяжелом течении синусита возможна отечность мягких тканей лица в проекции гайморовых и лобных пазух. В некоторых случаях возникает периостит (воспаление надкостницы).

Диагностика.

При диагностике острых синуситов проводится риноскопия (осмотр полости носа), эндоскопия полости носа, рентгенологическое исследование околоносовых пазух и при необходимости диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с бактериологическим исследованием отмытого содержимого. В случае необходимости назначают исследования с помощью импульсного ультразвука, тепловидения, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику острого синусита и отличать его от невралгии первой и второй ветви тройничного нерва.

Лечение.

Лечение острого синусита направлено на элиминацию очага инфекции, явлений воспалительного процесса и эвакуацию отделяемого из пазух (и). Кроме того, необходимо добиться восстановления вентиляционной и дренажной функций околоносовых пазух. Это важно с точки зрения предупреждения рецидивов (повторов) данного заболевания.

Обычно острые синуситы лечат в амбулаторных условиях. При катаральных риносинуситах назначается местное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Необходимо проведение так называемой «разгрузочной» терапии (промывание носа методом перемещения жидкости, ямик-катетеризация, промывание носа по Пройду, пункция верхнечелюстной пазухи). Назначать секретомоторные (отхаркивающие) и секретолитические (разжижающие вязкую слизь) лекарственные препараты необходимо с осторожностью и по показаниям.

При тяжелой форме острого синусита (воспаление более одной пазухи), а так же при подозрении на развитие возможных осложнений острого синусита (чаще это риногенный менингит), при наличии сопутствующей тяжелой патологии, так же при невозможности провести специализированные ЛОР манипуляции амбулаторно, пациента направляют на лечение острого синусита в ЛОР-отделение стационара.

При гнойных синуситах обязательно назначаются антибактериальные препараты одновременно с противовоспалительными препаратами. Обязательно проведение одного из способов промывания околоносовых пазух носа. При затрудненной эвакуации слизисто-гнойного отделяемого из гайморовой пазухи, а это случается при блокировании верхнечелюстного соустья, проводится пункция верхнечелюстной пазухи. Иногда ее проводят несколько раз, до так называемых «чистых промывных вод».

2) Острый верхнечелюстной синусит.

Острым верхнечелюстным синуситом называют острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Причины возникновения и течение болезни.

Причиной возникновения острого воспаления верхнечелюстных пазух является наличие инфекции, преимущественно в виде кокковой бактериальной микрофлоры. Вызывается отек слизистой оболочки пазухи, который блокирует отток секрета (слизи), в результате чего возникает воспалительный процесс с характерными симптомами.

Клиническая картина.

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи имеет местные и общие проявления. К местным следует отнести: боль в области лба, корня носа, в области пазухи на стороне воспаления, скуловой кости. При этом болевые ощущения могут иметь различную интенсивность и иррадиировать (отдавать) в висок, а иногда и всю половину лица. При пальпации боль усиливается. В некоторых случаях возникают головные боли, которые могут быть и самостоятельными. Со стороны воспаленной пазухи возникает затруднение носового дыхания, как следствие резкого сужения носовых ходов из-за набухания (отека) слизистой оболочки. Иногда наблюдается слезотечение. Вначале выделения из носа жидкие, серозные, а потом становятся вязкими и гнойными. Обоняние нарушается на весь период заболевания и восстанавливается постепенно после купирования воспаления.

Диагностика.

Характерным симптомом заболевания является поступление гнойных выделений через верхнечелюстное соустье из-под средней носовой раковины. Проведение рентгенографии и пункции пазухи носа окончательно подтверждают диагноз.

Лечение.

При остром верхнечелюстном синусите назначают: сосудосуживающие капли и спреи в нос, при наличии повышенной температуры жаропонижающие не желательны из-за риска разжижжения крови и интенсивного кровотечения при проведении пункции верхнечелюстной пазухи, антибиотикотерапия обязательна, предпочтение отдаётся защищенным пенициллинам.

В фазе репарации (восстановления) показана физиотерапия. При остром катаральном и начальном гнойном синусите возможна замена пункции верхнечелюстной пазухи на более щадящую методику — промывание околоносовых пазух методом перемещения жидкости («Кукушка»).

При возникновении осложнений рекомендуется срочная госпитализация в лор стационар.

3) Острый фронтит.

Острый фронтит — это острое воспаление слизистой оболочки лобных пазух.

Причины возникновения и течение болезни.

Причиной возникновения острого фронтита может быть острый ринит или этмоидит (воспаление слизистой ячеек решетчатого лабиринта), острые респираторные заболевания, переохлаждение организма, общая вирусная инфекция. Причинами развития острого фронтита могут быть:

• · анатомически узкое лобно-носовое соустье;
• · затруднение оттока секрета из лобной пазухи;
• · отек слизистой оболочки полости носа и лобной пазухи.

Морфологические изменения при остром фронтите сходны изменениями, возникающими при верхнечелюстном синусите.

Клиническая картина.

Основные симптомы острого воспаления слизистой лобных пазух являются:

• · гнойные выделения их носовой полости,
• · боль во лбу и головные боли.

Выделения из носовой полости сначала бывают серозные, потом становятся гнойными. Ограниченная или разлитая головная боль усиливается при пальпации (дотрагивание) и перкуссии (постукивание) передней стенки лобной пазухи. Носовое дыхание нормальное, либо нарушено со стороны пораженной лобной пазухи.

При остром фронтите наблюдаются слабость и общее недомогание. Температура тела, как правило, субфебрильная (37,1−37,9 С), при прогрессировании заболевания может подниматься до фебрильных значений (38−39 С). Возможно появление припухлости и гиперемии (покраснение) кожного покрова в проекции лобной пазухи, которые иногда распространяются на верхнее веко и внутренний угол орбиты. В крайне редких случаях в лобной области появляется абсцесс, что свидетельствует о некрозе (отмирании) костной стенки лобной пазухи. В таких случаях пальпация передней стенки лобной пазухи очень болезненна, а лор пациент подлежит срочной госпитализации в лор отделение больницы.

Диагностика.

Обычно диагностика не вызывает затруднений при условии проведения рентгенологического исследования околоносовых пазух в прямой и боковой проекции сидя или стоя. При этом на рентгенограмме выявляется завуалированность либо чёткий сформировавшийся уровень в лобной пазухе. Пациент со своей стороны может жаловаться на боли в области внутреннего угла орбиты, при риноскопии наблюдается гнойная полоска под передним концом средней носовой раковины, которая сопровождается отечностью и гиперемией слизистой оболочки. Данное заболевание необходимо дифференцировать с невритом 1 и 2 ветвей тройничного нерва, а также приступом глаукомы. Именно по этому и необходимо прибегать к рентгенологической диагностике.

Лечение.

Для большинства случаев острого фронтита проводиться консервативное лечение, аналогичное лечению других синуситов. В начале заболевания эффективно проведение промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости лекарственными антисептическими растворами с эвакуацией гнойной жидкости из лобной пазухи. В простонародье данная процедура называется «Кукушка». При низкой эффективности лечения или возникновении каких-либо осложнений со стороны лобной пазухи или головного мозга необходима срочная госпитализация в ЛОР-отделение стационара, для ликвидации гнойного процесса. Проведение трепанопункции лобной пазухи является на сегодняшний день общедоступной методикой хирургического лечения лобных пазух. Однако риск не правильно «просверлить» отверстие в передней стенке лобной пазухи, а так же пусть малый, но косметический дефект на коже в области брови, заставляет применять на эндоскопическую операцию — эндоскопическую фронтотомию с расширением соустья, целью которой так же является опорожнение поражённой гноем лобной пазухи. Эта операция является более трудоёмкой, высокотехнологичной, но более щадящей и патогенетически обоснованной. Лечение острого фронтита правильно проводить в условиях лор стационара.

4) Острый этмоидит.

Острым этмоидитом называют острое воспаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта (решетчатой пазухи).

Чаще всего такое заболевание возникает после ОРВИ или острого ринита, нередки случаи сочетания с острым воспалением других пазух.

Причины возникновения и течение болезни. В основе этого заболевания лежит вирусная инфекция и такие детские заболевания, как корь, скарлатина, краснуха и др. Возбудителями заболевания выступают представители кокковой флоры.

У взрослых отек слизистой оболочки носовой полости распространяется на средний носовой ход, чем вызывает затруднение оттока и блокаду соустий в области среднего носового хода. Изолированное воспаление наблюдается крайне редко, обычно вовлекаются соседние пазухи: лобная и верхнечелюстная. Наиболее частой причиной возникновения острого этмоидита является нарушение проходимости между полостью носа и соустьями пазух, снижение реактивности организма. Способствуют этому заболеванию такие анатомические особенности носа, как гипертрофия (увеличение) носовых раковин, искривление перегородки носа, наличие шипов и гребней перегородки носа, полипозный процесс полости носа.

У детей течение этого заболевание отягощает наличие аденоидных вегетаций (разрастания лимфоидной ткани в области купола носоглотки).

Клиническая картина.

Она мало, чем отличается от клинической картины острого гайморита (верхнечелюстного синусита). Наблюдается локализация боли в области корня носа и глазниц. Пальпация внутреннего угла глаза вызывает болезненные ощущения. При передней риноскопии (инструментальном осмотре полости носа) гнойное отделяемое отмечается не только под средней носовой раковиной, но и над ней, поскольку воспаляются все клетки решетчатой кости. Наблюдается нарушение носового дыхания и выделения из носовой полости, нередко встречается гипосмия или аносмия (снижение или потеря обоняния). Общее состояние заметно ухудшается, отмечается недомогание и повышение температуры тела чаще до субфебрильных значений.

При эндоскопическом исследовании полости носа слизистая оболочка выглядит сильно набухшей, гиперемированной (покрасневшей). При заболевании передних клеток решетчатой пазухи такие изменения и гнойные выделения наблюдаются в области среднего носового хода, а при задних — в области верхнего носового хода. Это обусловлено анатомическим расположением соустий.

Средние носовые раковины, при осмотре набухшие и увеличены в размере. После анемизации (введения сосудосуживающих веществ в полость носа на ватном зонде) часто становится видна полоска гноя под средней или верхней носовой раковиной. Изолированное поражение клеток решетчатой пазухи встречается редко, обычно к нему присоединяется воспаление лобной и верхнечелюстной пазухи, а затем и клиновидных пазух. При проведении задней риноскопии или эндоскопическом осмотре обнаруживаются изменения в области сфеноэтмоидального кармана (верхние отделы полости носа).

В некоторых случаях при затруднении оттока гноя в полость носа, воспалительный процесс распространяется на глазничную клетчатку, в результате гной может прорваться в глазницу и повредить ее костную стенку. Такое течение заболевания сопровождается нарушением общего состояния, болью в области глаза, повышением температуры и головной болью.

Диагностика.

Диагностика острого этмоидита основана на определении характерных симптомов и данных проведенных исследований. Боль, сконцентрированная у корня носа и по его боковой поверхности, которые соответствуют нижнему краю костей носа и лобному отростку верхней челюсти, может указывать на поражение передних клеток решетчатого лабиринта. Уточнить диагностику помогают рентгенография, диафаноскопия и компьютерная томография.

Лечение.

В основном рекомендуется консервативное лечение, которое схоже с лечением острых воспалений в других пазухах. Главенствующей методикой по-прежнему является промывание околоносовых пазух методом перемещения жидкости из-за быстроты, удобства, а главное эффекта. Если при выполнении назначений врача не наступает улучшения в течение нескольких дней, необходима госпитализация для проведения хирургического лечения — вскрытие клеток решетчатого лабиринта.

Эндоскопическая операция гораздо предпочтительней, чем классическая этмоидотомия, из-за более качественного и щадящего (малоинвазивного) подхода.

Прогноз.

При правильном и своевременном лечении прогноз благоприятный.

5) Острый сфеноидит Острый сфеноидит — это острое воспаление слизистой оболочки клиновидных пазух.

Причины возникновения и течение болезни.

Причины возникновения этого заболевания и его течение схожи с острыми воспалениями в других околоносовых пазухах. Изолированное поражение клиновидных пазух встречается очень редко. Чаще всего оно сочетается с заболеваниями задних клеток решетчатого лабиринта.

Клиническая картина.

В основном лор пациенты жалуются на боль в области затылка и глаз, наблюдаются гнойные выделения из носа, обладающие неприятным запахом, которые стекают по задней стенке глотки из носоглотки в ротоглотку. При проведении передней риноскопии, которую проводят после анемизации, а по-другому адренализации слизистой носа (введения сосудосуживающих веществ в полость носа на ватном зонде или орошения на лор комбайне), удается увидеть полосу гноя в задних отделах верхнего носового хода, в области локализации соустья с клиновидной пазухой и задними клетками решетчатого лабиринта. При задней риноскопии наблюдается скопление гноя в куполе носоглотки. В задних отделах носа слизистая оболочка гиперемирована (имеет красный цвет), возникают отеки задних концов нижних и средних носовых раковин носа, а так же слизистой оболочки сошника.

Диагностика.

Во многих случаях диагноз сложно поставить по следующим причинам:

• · очень глубокое положение клиновидной пазухи;
• · узость заднего отдела носовой полости;
• · отечность слизистой и неясные жалобы пациента.

Решающее значение имеет проведение рентгенологического исследования нескольких в сагиттальной и фронтальной проекции. А лучше компьютерное томографическое исследование клиновоидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта в аксиальной и фронтальной проекциях.

Лечение острого сфеноидита как правило всегда сводится к консервативному. Обязательно и всегда назначаются: антибиотики на 7 — 10 дней, сосудосуживающие капли в нос от 3 до 5 дней при необходимости со сменой на другой сосудосуживающий препарат, для уменьшения отека и улучшения оттока гноя из пазухи — антигистаминные (десенсибилизирующие) препараты. Если отток гноя хороший, то после контрольного рентгенологического исследования назначают следующие физиотерапевтические процедуры: лазеротерапия, микроволновая терапия, УВЧ, индуктотермия (электролечение). В случае если улучшение состояния не наблюдается, то пациента необходимо госпитализировать больного в лор стационар, с решением вопроса об эндоскопической операции под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) — эндоскопической сфеноидотомии.

6) Хронические синуситы.

Хроническое воспаление слизистой оболочки в околоносовых пазухах называют хроническим синуситом.

В соответствии с классификацией Б. С. Преображенского различают следующие формы хронического воспаления околоносовых пазух:

• · Экссудативная форма: катаральная, гнойная и серозная, которая может быть идиопатической (только серозной) и ретенционной (с облитерацией (закрытием просветов) выводного протока (соустья).
• · Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная и кистозная.
• · Альтернативная форма: холестеатомная, атрофическая, казеозная и некротическая.
• · Смешанная форма: гнойно-полипозная, серозно-катаральная, серозно-полипозная и другие комбинации.
• · Вазомоторная и аллергическая.

Причины возникновения и течение болезни.

Хроническое воспаление околоносовых пазух наиболее часто возникает как продолжение часто повторяющегося острого воспаления. Возбудителями этого заболевания чаще всего является стрептококковая флора.

Иногда в качестве возбудителей выступают грибы, анаэробы, вирусы, условно патогенные бактериальные штаммы, такие как: гемофилическая палочка, стрептококкус пневмония иморакселла катаралис. Степень патогенности возбудителей повышает развитие их ассоциаций (соединений). Из-за их агрессивности снижается скорость мукоцилитарного транспорта (выведение вирусов, бактерий) в полости носа и просвете пазух. Наступает обструкция (закрытие просвета) естественного выводного отверстия (соустья), которая вызывает нарушение дренажа и аэрации слизистой оболочки околоносовой пазухи. Таким образом, формируется хроническая форма синусита.

Большое влияние на этот процесс так же оказывает аллергия, состояние местного и общего иммунитета, нарушения обменных процессов и проницаемости сосудов и тканей.

Морфологические изменения в полной мере зависят от формы синусита. Наиболее часто встречаются экссудативные и продуктивные формы (кроме кистозной). При серозной и катаральной формах хронического экссудативного синусита воспалительные явления менее выражены, чем при гнойной.

На поверхности отдельных участков слизистой оболочки имеется грануляционная ткань, которая покрыта местами фибринозно-гнойным экссудатом (жидкость, выпотевающая из сосудов в зоне воспаления). Эпителий становиться более плоским.

В очагах, где имеется наибольшее воспаление или полипозной форме заболевания наблюдается отек. Морфологическая картина при аллергической форме воспаления очень сходна с картиной, которая наблюдается при аллергическом рините. При набухании слизистой оболочки возникают закупорки слизистых желез, в результате чего образуются истинные или ретенционные кисты, выстланные внутри цилиндрическим или кубическим эпителием. В пазухах из-за скопления отечной жидкости могут образоваться псевдокисты. Они часто образуются при различных хронических процессах пазух и иногда достигают внушительных размеров, но у них, в отличие от истинных кист нет внутренней выстилки.

Полипозное изменение слизистой оболочки в пазухах носа происходит из-за длительного раздражения патологическим отделяемым или может быть вызвано аллергической реакцией. Большое число полипов, оказывая давление на костные стенки пазух носа, могут вызывать их деформацию. Архитектоника (строение) соединительной ткани нарушена отечной жидкостью. Происходит диффузная инфильтрация (пропитывание) тканей нейтрофилами и другими клетками (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность покрыта цилиндрическим эпителием, который местами метаплазируется (перерождается) в плоский. Встречаются участки с его десквамацией (отслаиванием).

Клиническая картина.

Головная боль, нарушение носового дыхания и выделения из носа — это симптомы, характерные для хронического воспаления всех околоносовых пазух. Но воспаление каждой из них имеет свои особенности.

Диагностика.

Выраженные симптомы воспалительного заболевания какой-либо пазухи или нескольких пазух, а в некоторых случаях и всех сразу, вместе с результатами рентгенологического и инструментального исследований позволяет достаточно точно диагностировать то или иное заболевание пазух носа.

Лечение.

Цель лечения — восстановить дренаж и аэрацию пораженной пазухи, удалить из ее просвета патологическое отделяемое, стимулировать репаративные (восстановительные) процессы в слизистой оболочке. Лечение во многом зависит от локализации и формы синусита, причин болезни, длительности периодов ремиссии и обострения.

При обострениях воспалительного процесса в пазухе общее лечение необходимо сочетать с местным. Показаны такие же средства, которые назначаются и при острых синуситах. При стафилококковых процессах антибактериальная терапия не всегда эффективна, поэтому нужно применять стафилокковый гаммаглобулин. Пациентам с грибковыми синуситами, даже вне обострения, назначают сульфаниламидные антибактериальные препараты и антимикотическте (противогрибковые) средства (микосист, нистатин и др.).

При аллергических синуситах необходимо проведение неспецифической общей терапии, как при аллергическом рините. Лечение пораженных пазух может быть консервативным либо хирургическим.

При экссудативных, аллергических и атрофических формах заболеваниях проводят местное консервативное лечение, не прибегая к хирургической операции. Оно предусматривает анемизацию (введение сосудосуживающих веществ на ватном зонде) соустий (выводных отверстий пазух), проведение физиотерапевтических процедур, введение лекарств путем промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости (вакуум-дренаж). Ямик-катетеризации, пункции верхнечелюстной пазухи, возможно с постановкой стерильного пластикового катетера, что даёт возможность промывать верхнечелюстную пазуху несколько раз в день, быстрее достигая тем самым положительного лечебного эффекта.

Из физиотерапевтических процедур эффективно применение лазеротерапии, сеансов виброакустической терапии, ультразвукового лекарственного орошения, ультрафиолетового облучения, микроволновой терапии. Эти методы нельзя использовать при полипозных и гиперпластических хронических синуситах. В таких случаях целесообразно проводитьультрафонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью аппаратом «Лор-3» (только после удаления полипов).

Хирургическое лечение синуситов проводят в лор стационаре. Оно применяется при полипозных, гиперпластических и смешанных формах, а также экссудативных формах, если консервативное лечение не дало желаемого результата.

Прогноз.

При выполнении всех назначений лор врача и проведении лечения в полном объеме прогноз благоприятный.

7) Хронический верхнечелюстной синусит.

Хронический верхнечелюстной синусит — хроническое воспаление слизистой оболочки, возникшее в верхнечелюстной пазухе.

Причины возникновения и течение болезни.

Верхнечелюстной синусит бывает:

• · катаральным,
• · гнойным,
• · пристеночно-гиперпластическим,
• · полипозным,
• · фиброзным,
• · кистозным,
• · аллергическим.

В качестве возбудителя заболевания выступает кокковая флора, чаще всего стрептококк. В последнее время в качестве возбудителей стала выступать грибковая микрофлора, анаэробы, вирусы. Отмечают также рост различного вида агрессивных ассоциаций, которые повышают степень болезнетворности возбудителей. Из-за перехода воспалительного процесса в хроническую форму происходит обструкция (закрытие) выводного отверстия пазухи (соустья) и нарушается дренажно-вентиляционная функция, что приводит к накоплению в пазухе экссудата и воспалительный процесс обостряется.

Развитию заболевания способствуют:

• · Деформации перегородки носа,
• · Синехии (патологические сращения в полости носа);
• · Аденоиды;
• · Агрессия патогенных микроорганизмов, а также формирование их ассоциаций.

Предрасполагают к развитию этого заболевания следующие факторы:

• · неполное излечение острого ринита,
• · аллергия,
• · снижение местного и общего иммунитета,
• · нарушение микроциркуляции слизистой оболочки и проницаемости сосудов и тканей.

Клиническая картина.

В основном в период обострения пациенты жалуются на затруднения при дыхании носом и выделения из носовой полости, которые могут быть слизистыми, слизисто-гнойными или гнойными.

Гнойная форма заболевания сопровождается жалобами на не приятные ощущения в области клыковой ямки и корня носа со стороны воспаленной верхнечелюстной пазухи. В некоторых случаях боль может отдавать в надбровную или височную область. Головная боль в период обострения чаще всего носит разлитой характер, напоминая невралгию тройничного нерва. Нередко отмечается гипосмия или аносмия (снижение или потеря обоняния). Довольно редко бывают случаи закрытия носослезного канала, и тогда наблюдается слезотечение из глаза.

Верхнечелюстной синусит часто бывает двухсторонним. В период обострения наряду со всеми признаками этого заболевания отмечается общая слабость, недомогание, высокая (фибрильная) температура (38−39⁰С).

Диагностика.

Физикально-инструментальные обследования вместе с лучевой диагностикой (компьютерная и магнитно-резонансная томография) и тщательным анализом жалоб лор пациента позволяют поставить правильный диагноз. Отличать верхнечелюстной синусит нужно в первую очередь от невралгии тройничного нерва, при которой боль появляется внезапно и носит «жгучий» характер. В пользу синусита свидетельствует появление полоски гноя под средней раковиной, после введения на зонде сосудосуживающих препаратов или преобладание боли в области пазухи без выделений из носа.

Лечение.

В процессе лечения необходимо восстановить дренажно-вентиляционную функцию пазухи, удалить болезнетворное отделяемое и стимулировать восстановительные процессы. Для достижения успеха назначается антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, аугментин, панклав и др), противовоспалительный препараты, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, пункции верхнечелюстной (ных) пазух до чистых промывных вод, либо промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости (вакуум-дренаж). Если эффект от назначенного лечения не наступает в течение недели, следует продолжить лечение вплоть до хирургического в лор отделении больницы.

Если промывные воды при пункции верхнечелюстной пазухи имеют белый, темно-коричневый или черный цвет можно заподозрить грибковое поражение верхнечелюстной пазухи. В этом случае необходимо отменить антибиотики и провести противогрибковое лечение. При подозрении на анаэробную природу процесса, который характеризуется неприятным запахом отделяемого, отрицательным результатом при бактериологическом исследовании содержимого, следует проводить оксигенацию (метод лечения кислородом под высоким давлением) просвета пазухи.

В случае необходимости длительного дренирования нужно установить дренаж в пазуху и через него ежедневно (до 3-х раз в день) ее промывать. В случае сильной локальной боли, которая подтверждена рентгенологическим исследованием, и неэффективностью консервативного лечения в течение 3 суток, а также при появлении признаков осложнений показано немедленное направление в лор стационар, чтобы провести хирургическую санацию пазухи.

Прогноз.

При соблюдении стандартов лечения и во время начатом лечении прогноз благоприятный.

8) Хронический фронтит.

Хронический фронтит — это хроническое повторяющееся (рецидивирующее) воспаление слизистой оболочки лобных пазух. Проявляется оно периодической болью в соответствующей половине лба, выделениями из носа и гиперплазией (увеличение числа структурных элементов тканей) слизистой оболочки с развитием полипов и грануляций.

Причины возникновения и течение болезни.

Возбудители этого заболевания такие же, как и у хронического верхнечелюстного синусита: кокковая флора, наиболее часто стафилококк, условно патогенная флора, анаэробы и грибы. При формировании воспаления важную роль играет сужение лобно-носового канала. Препятствия в задних отделах носовой полости в виде аденоидов носоглотки, гипертрофии (увеличении) задних концов нижних и средних носовых раковин приводят к турбулентности (беспорядочному движению) воздушного потока и изменению давления в полости носа, что приводит к развитию местного дистрофического процесса в виде отека и мукоидного набухания (увеличения) в устье лобно-носового канала.

Изменение аэродинамики приводит к переходу воспалительного процесса в хроническую форму. Воспалительный процесс распространяется на близлежащее околоносовые пазухи, что приводит к сужению или закрытию соустья пазухи. Из-за блокады носового соустья прекращается поступление кислорода, что приводит к гипоксии и нарушению газообмена в пазухе. Возникают нарушения в доставке кислорода к клеткам эпителия, из-за чего происходит накопление недоокисленных продуктов обмена.

В секрете пазухи среда становиться кислой, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (местная защита слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий, включая инфекцию). Метаболический ацидоз (форма нарушений кислотно-щелочного равновесия) парализует действие лизоцима (антибактериальный агент). В бедной кислородом атмосфере происходит развитие воспалительного процесса, что способствует росту анаэробов, угнетается адаптированная для верхних дыхательных путей флора.

Клиническая картина.

Хронический фронтит относится к общим заболеваниям, поэтому ему присущи общие и местные клинические проявления. Повышение температуры и головные боли являются проявлением интоксикации и следствием нарушений в мозговом кровообращении. Обмечается общая слабость, головокружение и другие вегетативные расстройства. К местным проявлениям заболевания относятся:

• · Локальная боль в области пораженной пазухи. Она носит постоянный характер, меняясь в течение суток. Может отдавать в височно-теменную и височную область. Вне обострения болевые ощущения снижаются.
• · Гнойные выделения из носа. Наиболее обильны утром, что обусловлено оттоком содержимого пазухи через естественное отверстие.
• · Затруднение носового дыхания. Возникает из-за отека слизистой оболочки, на которую раздражающе влияют выделения из пазухи.
• · Снижение или полное отсутствие обоняния.

Диагностика.

Тщательно собранные сведенья о течении болезни, проведение необходимых физико-инструментальных и рентгенологических исследований позволяют диагностировать хроническое заболевание (воспаление) лобных пазух. Из-за болей, возникающих во внутреннем углу глаза, заболевание следует дифференцировать с невралгией первой ветви тройничного нерва и глаукомой. При хроническом фронтите боль постоянная, а при невралгии приступообразная. При фронтите надавливание на переднее — верхний край глазницы и перкуссия (постукивание) передней стенки лобной пазухи усиливает боль.

Лечение.

Цель лечения хронического фронтита — восстановление дренажа и аэрации пораженной пазухи, удаление из ее просвета болезнетворного отделяемого, стимуляция восстановительного процесса.

При выраженном локальном болевом синдроме и наличии патологического содержимого в просвете лобной пазухи, отсутствии в течение 1−2 дней эффекта от консервативного лечения, появлении клинических признаков осложнений лор пациента нужно срочно госпитализировать. Манипуляции типа трепанопункции (щадящий метод лечения лобной пазухи) желательно выполнять в условиях лор стационара.

При легких или умеренно выраженных симптомах хронического фронтита следует проводить общую консервативную антибактериальную, десенсибилизирующую терапию, промывание околоносовых пазух методом перемещения жидкости (Кукушка). Ее сочетают с местной терапией — назначают сосудосуживающие капли в нос, которые в начале лечения должны иметь мягкое действие (раствор эфедрина, диметинден в сочетании с фенилэфрином).

При отсутствии выделений необходимо проводить противоотечную терапию, назначают прием антигистаминных препаратов, введение с помощью зонда сосудосуживающих препаратов, носовой (назальный) душ.

При гнойных формах фронтита в стадии стихания обострения целесообразно использовать физиотерапию — УВЧ, УФО, микроволны, лазеротерапию и др.

Прогноз.

При соблюдении правил щадящего режима и своевременном лечении прогноз благоприятный.

9) Хронический этмоидит.

Хронический этмоидит — хроническое, часто рецидивирующее (повторяющееся) воспаление слизистой оболочки клеток решетчатой пазухи. Хронический этмоидит проявляется нарушением носового дыхания, гнойными выделениями износа, образованием и разрастанием полипов в клетках решетчатого лабиринта, а за тем и в полости носа.

Причины возникновения и течение болезни.

Существуют две формы этого заболевания: экссудативная (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивная (полипозная и полипозно-гнойная). Возбудители этого заболевания — кокковая микрофлора, а также агрессивные микробные ассоциации. Набухание и отек слизистой оболочки в области расположения соустья, которое открывается в средний носовой ход, приводят к их блокаде. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются соустья и других пазух, относящихся к передней группе.

Наиболее тяжелым и опасным обострением этого заболевания является флегмона орбиты (острое гнойное воспаление клетчатки глазницы с ее некрозом и гнойным расплавлением), которой может предшествовать тромбоз вен. В случае прямого распространения инфекции на зрительные пути может возникнуть неврит (воспаление) зрительного нерва.

Клиническая картина.

При этом заболевании клиническая картина в стадии обострения имеет большое сходство с картиной хронического верхнечелюстного синусита и хронического фронтита. Обычно головная боль локализована в области переносицы, гораздо реже — у внутреннего угла глазницы. Больных часто беспокоит затрудненное носовое дыхание и выделения из носовой полости. При отечно-катаральной и гнойной формах хронического этмоидита наибольший объем отделяемого приходиться на утро, что свидетельствует о поражении задних клеток решетчатого лабиринта. Довольно часто нарушается обоняние, что происходит из-за перехода воспалительного процесса на зону обоняния.

Эндоскопическая картина бывает очень разнообразной. При катаральном воспалении в решетчатой пазухе слизистая оболочка утолщается, образуются грануляции и полипы. Иногда они заполняют не только средний носовой ход, но и распространяются в общий носовой ход вплоть до вываливания через преддверие носа наружу. Гнойная форма хронического этмоидита встречается довольно редко. Могут образовываться закрытые эмпиемы (скопления гноя), при прорыве которых образуется отечность, а потом и свищ около внутреннего угла глазницы, немного выше слезной ямки.

Диагностика.

Если сведенья о течении заболевания собраны в полном объеме и проведены необходимые физикальные, инструментальные и рентгенологические исследования, то диагностика хронического этмоидита не вызывает затруднений. Отличать ее следует от таких заболеваний как: дакриоцистит (воспаление слёзного мешочка), периостит костей носа (воспаление надкостницы) и остеомиелит (гнойно-некротический процесс) верхней челюсти.

Лечение.

Цель лечения хронического этмоидита — восстановление дренажно-аэрационной функции пораженной пазухи и удаление из нее патологического отделяемого. Стойкого лечения можно добиться промываниями околоносовых пазух методом перемещения жидкости (Кукушка).

Направлению на стационарное лечение в лор отделение подлежат пациенты при наличии изменений в мягких тканях, расположенных в области внутреннего угла глаза, на фоне повышения температуры, а так же при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1−2 дней. В случае неэффективности консервативной терапии проводится эндоназальное эндоскопическое вскрытие клеток решетчатого лабиринта, с удалением патологического содержимого.

Консервативное лечение, как и при всех других формах хронических синуситов, включает лечение антибиотиками, адаптированными к лор органам и лор «микрофлоре», сосудосуживающими препаратами, антигистаминными (десенсибилизирующими) препаратами.

Прогноз.

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

10) Хронический сфеноидит.

роническое, часто повторяющееся воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи называется хроническим сфеноидитом.

Причины возникновения и течение болезни.

Очень часто причиной возникновения хронического сфеноидита являются часто рецидивирующие и неправильно леченые острые сфеноидиты. Переходу заболевания в хроническую форму способствует снижение сопротивляемости организма.

Большое влияние на такой переход оказывают такие хронические заболевания как: сахарный диабет, заболевания крови и желудочно-кишечного тракта. Уменьшение или прекращение оттока секрета из клиновидных пазух из-за отека выводного отверстия приводит к нарушению дренажной функции, и как следствие, обострению воспалительного процесса.

Клиническая картина.

Симптомы у этого заболевания очень разнообразные: тупая боль в области затылка, выделения слизи в носоглотку, преимущественно по утрам, повышение температуры тела, слабость, нарушение сна, ухудшение памяти, потеря аппетита, парастезии (онемение и покалывание).

Наиболее часто воспаление бывает двухсторонним. Болевые ощущения нередко отдают в лобную и глазничную область. Одним из важных признаков сфеноидита является наличие субъективного запаха из носовой полости. Еще один важный симптом — стекание по своду носоглотки и задней стенке глотки вязкого и довольно скудного экстудата. На стороне пораженной пазухи возникает раздражение слизистой оболочки глотки и нередко формируется фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки).

Диагностика.

Анализ жалоб лор пациента и проведение инструментальных и рентгенологических исследований, а в случае необходимости компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяет без труда диагностировать заболевание основной пазухи. Дифференцировать данное заболевание надо с диэнцефальным синдромом (комплекс расстройств, возникающий при поражении гипоталамо-гипофизарной области), с арахноидитом передней черепной ямки (серозное воспаление паутинной оболочки головного мозга). Сфеноидиты отличаются типичной локализацией выделений экссудата, выраженным болевым синдромом и данными рентгенологического исследования.

Лечение.

В процессе лечения восстанавливается дренаж и аэрация пораженной пазухи, удаляется патологическое отделяемое, стимулируется процесс восстановления. Эффективно проводить промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости (Кукушка).

При наличии сфеноидального болевого синдрома, а также неэффективности консервативного лечения в течение 1−2 дней и появлении клинических признаков осложнения необходима госпитализация в лор стационар. В случаях экссудативной формы сфеноидита хирургическое лечение в условиях лор стационара включает зондирование пазухи. При продуктивной форме осуществляется хирургическое вмешательство с эндоскопическим вскрытием клиновидной пазухи.

При консервативном лечении назначаются антибиотики, десенсибилизирующие (снижающие чувствительность организма к аллергену) и сосудосуживающие препараты. По назначению иммунолога применяются иммуномодуляторы.

Прогноз.

При правильном и своевременном лечении прогноз благоприятный.