Дивертикулы пищевода. 
Факультетская хирургия

Дивертикул пищевода (ДП) представляет собой мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом.

Классификация. Пищеводные дивертикулы чаще всего развиваются в грех областях — на границе с глоткой, на уровне бифуркации трахеи и в нижнегрудном сегменте — над диафрагмой.

По локализации различают:

• • глоточно-пищеводные (пограничные) дивертикулы, или дивертикулы Ценкера;
• • собственно пищеводные дивертикулы:
• — бифуркационные (в области бифуркации трахеи);
• — эпифренальные (выше диафрагмы);
• — абдоминальные (в абдоминальном отделе пищевода (встречаются крайне редко)).

По механизму развития ДП делятся на иульсионные, тракционные и смешанные:

• • иульсионные ДП образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под влиянием внутрипросветного давления (во время сокращения мускулатуры органа);
• • причина развития тракционных ДП — воспалительный процесс в окружающих тканях с последующим образованием рубцов, которые оттягивают стенку пищевода в направлении воспалительного очага (например, по направлению к лимфоузлам корня легкого или бифуркации трахеи при туберкулезном их поражении; в сторону позвоночника — при спондилите);
• • в ряде случаев тракционный механизм наблюдается лишь в начале развития дивертикула, тогда как увеличение его размеров — результат пульсионного механизма. Такие ДП обозначаются как смешанные или пульсионно-тракционные.

Так называемые истинные дивертикулы содержат в себе все слои стенки пищевода, ложные — лишены мышечной оболочки.

Кроме того, ДП делятся на врожденные (они исключительно редки) и приобретенные.

Наконец, различают неосложненные и осложненные ДП. К осложнениям относят: дивертикулит, эзофагит, кровотечение, перфорацию, развитие в дивертикуле раковой опухоли. Перфорация ДП, в свою очередь, может привести к развитию флегмоны шеи, медиастинита, эмпиемы плевры. Легочные осложнения — следствие аспирации содержимого дивертикула в дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония, абсцесс легкого).

Дивертикулы Ценкера образуются в наиболее слабом месте задней стенки глотки, располагаясь непосредственно над входом в пищевод, в так называемом треугольнике Киллиана, где мышечная оболочка представлена пучками нижнего констриктора глотки. Сверху этот треугольник ограничен косо-вертикальными пучками волокон, которые обозначают как т. thyropharyngeus, снизу — циркулярными пучками т. cricopharyngeus (рис. 9.12).

Причина формирования глоточно-пищеводного дивертикула — ахалазия крикофарингеальной мышцы. Нерасслабление этой мышцы при глотании приводит к повышению давления в глотке и выпячиванию ее задней стенки в виде дивертикула.

Гораздо реже дивертикул образуется в другом слабом месте задней стенки пищевода — треугольнике Лаймера, ограниченном сверху т. cricopharyngeus, а по бокам — пучками продольных мышечных волокон устья пищевода (рис. 9.12).

Надо заметить, что анатомическая терминология области глоточно-пищеводного перехода окончательно не устоялась. Так, ряд авторов называют верхний крикофарингеальный треугольник (Киллиана) треугольником Ланье — Гаккермапа (дивертикулы Киллиана — Джеймисона выходят на шею через одноименный треугольник, но переднелатеральной поверхности пищевода чуть ниже крикофарингеалыюй мышцы), а нижний крикофарингеальный (Лаймера) именуют еще и треугольником Лаймера — Гаккермана.

Использование схожих названий вносит некоторую путаницу в понимание рассматриваемого вопроса.

Рис. 9.12. Схема развития дивертикула Ценкера:

а — строение мышечной оболочки глотки и проксимальной части пищевода; б — этапы развития дивертикула Ценкера;

• 1 — т. thyropharyngeus; 2 — треугольник Киллиана; 3 — т. cricopharyngeus;
• 4 — треугольник Лаймера, виден циркулярный слой мышечной оболочки пищевода;
• 5 — пищевод; 6 — щитовидный хрящ; 7,8 — трахея; 9 — дивертикул

Бифуркационные дивертикулы чаще всего развиваются по тракционному механизму и выступают следствием хронического воспаления в окружающих тканях (например, при туберкулезном лимфадените).

Эпифреналъные дивертикулы возникают при растяжении врожденно слабых мест мышечной стенки пищевода под влиянием повышенного внутрииищеводного давления. По-видимому, в ряде случаев они образуются на фоне нарушения функции НПС (кардиоспазме). Иногда эпифренальный дивертикул возникает после операции Геллера (эзофагокардиомиотомии), которая направлена на лечение кардиоспазма.

Клиническая картина и данные объективного исследования. Дивертикулы пищевода небольших размеров (до 1—2 см) протекают бессимптомно. Жалобы появляются у больного по мере увеличения дивертикула.

Начальные проявления дивертикула Ценкера сходны с симптомами хронического фарингита (першение в горле, ощущение сухости, покашливание). В дальнейшем появляется дисфагия, регургитация или срыгивание после глотания, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. При прогрессировании заболевания присоединяются похудание, ухудшение общего состояния и симптомы осложнений (пневмонии, кровотечения, перфорации дивертикула и др.). При развитии дивертикулита могут возникать боли в затылке, шее, за грудиной.

Объективное исследование при дивертикуле Ценкера достаточно информативно. Иногда удается выявить асимметрию шеи после еды или питья. В зоне локализации дивертикула может выслушиваться урчание и шум плеска (симптом Купера). У больных с длительным течением болезни обнаруживаются потеря массы тела и осиплость голоса.

Бифуркационный дивертикул обычно протекает бессимптомно и выявляется лишь при рентгеновском или эндоскопическом исследовании. Иногда проявляется легкой дисфагией, загрудинными болями, срыгиванием. Очень редко осложняется пищеводно-бронхиальным свищом.

Эпифрепалъные дивертикулы также в большинстве случаев не вызывают жалоб. Лишь у 15—20% больных они проявляются клинически. Преобладают дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, срыгивание, тошнота, потеря аппетита. Крупные дивертикулы могут сдавливать соседние органы, что проявляется не только дисфагией и загрудинными болями, но и сердцебиением, одышкой после еды. Эти жалобы проходят после опорожнения дивертикула.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Основным методом диагностики ДП до сих пор остается рентгенологический. Применяют контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода в разных проекциях (полипозиционное исследование). При этом определяют локализацию, размер и форму дивертикула, характер компрессии пищевода заполненным мешком. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — признаки аспирационных легочных осложнений. Рентгенограммы пищевода при дивертикулах различной локализации представлены на рис. 9.13 и 9.14.

Рис. 9.13. Рентгенограмма пищевода при дивертикуле Ценкера:

1 — дивертикул Ценкера.

Рис. 9.14. Рентгенограмма пищевода при эпифренальном дивертикуле:

1 — энифренальный дивертикул Кроме рентгенологического обязательно также эндоскопическое исследование, позволяющее оценить устье дивертикула, состояние слизистой и произвести подготовительный этан перед оперативным вмешательством, заключающийся в санации его и промывании антисептическими растворами.

Эндоскопическое исследование при ДП возможно. Однако существует опасность принять большой дивертикул с широкой шейкой за просвет пищевода. Это значительно увеличивает риск перфорации. При узкой шейке дивертикула фиброэзофагоскопия менее информативна, чем рентгеновское исследование, поскольку позволяет осмотреть лишь устье дивертикула и оставляет «вне поля зрения» остальные его отделы.

Отклонения лабораторных данных от нормы при ДП наблюдаются в случаях длительного голодания (картина «сгущения крови» — гипергемоглобинемия, лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных осложнений (воспалительные изменения в клиническом анализе крови), а также кровотечения (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).

Лечение. Основной метод лечения ДП — хирургический. Консервативное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки или в тех случаях, когда операция противопоказана.

Основные компоненты консервативного лечения — щадящая диета, опорожнение дивертикула после еды с целью профилактики аспирационных осложнений и промывание его раствором антисептика. Сеансы санации дивертикула можно выполнять под контролем эндоскопа.

В большинстве случаев хирургическое лечение показано при наличии клинических проявлений заболевания. При отсутствии жалоб и наличии дивертикула оправдана выжидательная тактика.

Рис. 9.15. Операция удаления дивертикула Ценкера:

1 — выделенный до шейки дивертикул Ценкера Основная операция — удаление ДП. Для удаления дивертикула Ценкера применяют левосторонний доступ по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Эту мышцу и сосудистый пучок шеи отводят латерально, а щитовидную железу с трахеей — медиально. Находят и выделяют дивертикул до шейки (рис. 9.15).

Для лучшей визуализации используют способ эндоскопической «подсветки» дивертикула. Его отсекают после наложения на шейку сшивающего аппарата. Затем делают рассечение крикофарингеальной мышцы — с учетом ее роли в патогенезе заболевания — на протяжении 1,5—2 см без повреждения слизистой пищевода.

Определенное место в лечении дивертикулов Ценкера занимают малоинвазивные эндоскопические методы рассечения перегородки между дивертикулом и пищеводом.

Операции при ДП внутригрудной локализации выполняются существенно реже, чем при ценкеровских. Традиционно доступ осуществляется через торакотомию. Обычно при бифуркационном дивертикуле используют правосторонний подход, при энифренальном — левосторонний.

За последние два десятилетия для лечения ДП были предложены различные эндовидеохирургические методики. Бифуркационный дивертикул можно резецировать торакоскопическим путем, эпифренальный — как торако-, так и лапароскопическим (или комбинированным). В нашей стране опыт таких вмешательств невелик, и они, по сути дела, находятся в стадии освоения.