Сердечные гликозиды. 
Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности. 
Уровни доказательности

В основе эффектов сердечных гликозидов у больных с ХСН лежит их способность тормозить активность натрий-калиевой АТФазы в кардиомиоцитах и таким образом увеличивать сократимость миокарда. Поэтому многие годы пользу сердечных гликозидов при ХСН связывали исключительно с их положительным инотропным действием. Недавние исследования показали, что сердечные гликозиды также тормозят активность натрий-калиевой АТФазы в афферентных волокнах блуждающего нерва и почечных канальцах. В первом случае это вызывает сенсибилизацию барорецепторов сердца, что в свою очередь приводит к ослаблению активности симпатической нервной системы. Во втором случае уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к увеличению доставки натрия к дистальным канальцам, где он вызывает снижение секреции ренина. Поэтому предполагают, что при ХСН действие сердечных гликозидов связано в основном с ослаблением активации нейрогуморальных систем, а не с повышением сократимости миокарда. В нескольких плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что лечение дигоксином в течение 1−3 мес может ослаблять симптомы СН, улучшать качество жизни больных и повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести. Благоприятные эффекты дигоксина не зависят от ритма сердечных сокращений, этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия) и сопутствующей терапии (с ингибиторами АПФ или без них). В длительном исследовании DIG (1997), включавшем преимущественно больных с ХСН II-III функционального класса, терапия дигоксином в течение 2−5 лет оказывает минимальное влияние на смертность, однако умеренно снижает общую частоту случаев смерти и госпитализации. Эксперты АКК/ААК рекомендуют назначать дигоксин при ХСН в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Дигоксин можно назначать, не дожидаясь клинических эффектов от терапии ингибитором АПФ или b-адреноблокатором. С другой стороны, можно начать терапию с назначения ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, а дигоксин добавлять лишь в тех случаях, когда нейрогуморальные антагонисты не дают достаточного эффекта. Если больной принимает дигоксин, но и не получает ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, ему следует назначить нейрогуморальные антагонисты, но дигоксин при этом не отменять. Дигоксин часто назначают больным с ХСН и постоянной формой мерцания предсердий, однако есть данные, что b-адреноблокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке. Не следует назначать дигоксин больным с дисфункцией синусового узла или значительной атриовентрикулярной блокадой (если только им не имплантирован постоянный электрокардиостимулятор). Требуется осторожность при лечении дигоксином у больных, которые получают другие лекарственные препараты, способные тормозить функцию синусового узла или атриовентрикулярное проведение (например, амиодарон или b-адреноблокатор). Дигоксин — единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Поэтому в подавляющем большинстве случаев нет оснований использовать при лечении ХСН другие сердечные гликозиды. Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляет 0,125−0,25 мг/сут. Низкие дозы (0,125 мг в день или через день) следует назначать больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой «сухой» массой тела. Более высокие дозы (например, 0,375−0,50 мг/сут) редко используются или бывают необходимыми при лечении ХСН. Нет оснований для использования насыщающих доз дигоксина в начале терапии ХСН. Хотя врачи нередко считают, что сердечные гликозиды часто вызывают побочные эффекты, дигоксин в рекомендуемых в настоящее время дозах в большинстве случаев хорошо переносится больными. Серьезные побочные эффекты развиваются преимущественно тогда, когда дигоксин назначают в высоких дозах. Однако, как было сказано, высокие дозы дигоксина совесем не обязательны для достижения клинических эффектов. Основными побочными эффектами сердечных гликозидов являются нарушения ритма сердца (например, экстрасистолии, аритмии, развивающиеся по механизму повторного входа возбуждения и блокады сердца), желудочно-кишечные расстройства (например, анорексия, тошнота и рвота), неврологические жалобы (например, расстройства зрения, дизориентация и спутанность сознания). При дигиталисной интоксикации сывороточные концентрации дигоксина часто превышают 2 нг/мл, однако интоксикация может развиваться и при более низких концентрациях дигоксина, особенно если одновременно имеется гипокалиемия, гипомагниемия или гипотиреоз. Совместное применение хинидина, верапамила, спиронолактона, флекаинида, пропафенона или амиодарона может приводить к повышению сывороточных концентраций дигоксина и тем самым увеличивать вероятность развития дигиталисной интоксикации. Поэтому дозу дигоксина рекомендуется снизить, если предполагается назначение указанных лекарственных препаратов. Кроме того, низкая «сухая» масса тела и нарушение функции почек могут также повышать сывороточные концентрации дигоксина, которыми объясняют повышенный риск развития дигиталисной интоксикации у больных пожилого возраста. Наряду с этими хорошо известными побочными эффектами дигоксин даже при так называемых терапевтических сывороточных концентрациях (0,7−2 нг/мл) может вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, хотя в таких концентрациях он, по-видимому, хорошо переносится больными с ХСН. Так, в крупном длительном исследовании DIG (1997) терапия дигоксином в терапевтических концентрациях сопровождалась повышением частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями (другими, чем декомпенсация ХСН) и повышенным риском смерти от аритмий или инфаркта миокарда. Эти неблагоприятные эффекты дигоксина уравновешивают любой благоприятный эффект препарата на выживаемость, связанный с его влиянием на течение и исходы ХСН. Поэтому не исключается, что дигоксин в тех дозах и сывороточных концентрациях, которые врачи обычно считают безопасными, может оказывать неблагоприятное влияние на сердце. Наряду с диуретиками, ингибиторами АПФ, b-адреноблокаторами и сердечными гликозидами у некоторых больных с ХСН рекомендуется использование других классов лекарственных препаратов, таких как блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, прямые вазодилататоры (гидралазин, изосорбида динитрат).