Договор на оказание и оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию

Заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Законом об ОМС.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора па оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи, но ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация контролирует объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация предоставляет счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь, оплата которых в пределах объемов предоставления медицинской помощи осуществляется по установленным тарифам.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

• 1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
• 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС;
• 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться также положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

• 1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;
• 2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;
• 3) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Какое место в системе права социального обеспечения занимают медицинская помощь и лечение?
• 2. Дайте оценку действующему законодательству о медицинской помощи и лечении.
• 3. Какие виды медицинской помощи установлены законодательством?
• 4. Каков порядок формирования и использования средств ФФОМС?
• 5. Расскажите о субъектах правоотношений в системе ОМС.
• 6. Назовите участников правоотношений в системе ОМС.
• 7. Какие договоры заключаются для оказания медицинской помощи?