Особенности течения беременности и ее исход у беременных, страдающих ожирением

Начиная со второй половины XX в. в экономически развитых странах мира возникла совершенно новая проблема — бурный рост болезней, вызванных избыточным питанием. Ожирение является серьезной медико-социальной проблемой. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью ожирения, так как четвертая часть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, при существующих темпах роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет на 8%. Количество больных ожирением, а также частота различных сопутствующих осложнений повсеместно растет. Так, в США 30% взрослого населения имеет массу тела, превышающую норму, в Венгрии 25%, в Германии 32% мужчин и 43,4% женщин, в России 23%. Рост данной патологии составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением. В эпидемиологических исследованиях показано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются такие заболевания, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, опухоли. Наряду с этим избыточная масса снижает сопротивляемость организма к инфекции. Метаболические нарушения, наблюдающиеся при ожирении, лежат в основе повышения артериального давления, дислипопротеидемии и инсулинорезистентности. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета.

Ожирение является результатом влияния в основном двух факторов — чрезмерного питания и нарушения регуляции обмена веществ. При этом нарушения всех видов обмена и главным образом жирового выражаются в избыточном накоплении жира, повышении его поступления, образования и нарушением использования. Эти нарушения обусловлены расстройством не только регуляторных механизмов жирового обмена, но и расстройством общих регуляторных механизмов организма. Ожирение представляет собой лишь местное проявление общих реакций, развивающихся в целостном организме.

Если масса тела превышает нормальную на 10%, продолжительность жизни сокращается на 18%, а при массе тела, превышающей физиологическую норму на 30%, — почти на 50%. Имеются данные с учетом пола. Так, ожидаемая продолжительность жизни двадцатилетней женщины с превышением нормального веса на 20% сокращается на 10 лет, а с 30% превышением веса — на 19 лет. Уже в школьном возрасте у 13% девочек отмечается ожирение. Ожирение у детей наблюдается в 5−20% случаев. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 7−9% детей, при одном излишне полном родителе у 45−50% детей. При ожирении обоих родителей с избыточной массой тела страдают 70−80% детей.

Наряду с ростом ожирения у всего населения, отмечается учащение случаев ожирения у женщин репродуктивного возраста. Серьезную проблему вызывает распространение данной патологии среди беременных женщин. При обследовании больших контингентов населения, ожирение у беременных встречается в 10−20% случаев, а по некоторым сведениям — до 38% беременных имеют излишний вес. При исследовании социального положения рожениц обнаружено, что ожирение чаще отмечается у служащих, рабочих труда малой подвижности и работников пищевой промышленности.

Результаты многочисленных исследований, проведенных в последнее время, подтверждают, что беременность и роды у женщин с избыточной массой тела осложняются значительно чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, выше процент детей, родившихся в асфиксии, высока частота репродуктивных потерь. В связи с этим женщины с ожирением представляют собой акушерскую проблему. У беременных с повышенной массой тела имеют место выраженные изменения метаболических процессов, которые усугубляются в процессе гестации. Применяемые в настоящее время методы профилактики у беременных с избыточной массой тела являются недостаточно эффективными. Используемые для коррекции ожирения фармакопрепараты противопоказаны во время беременности. В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки и самой беременности рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности, а также управления здоровьем детей.

Установлено, что у женщин с ожирением в 6,1 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, наблюдается нарушение менструальной функции (более позднее менархе, нерегулярность их, альгоменорея и гиперполименорея) и почти в 2 раза чаще — первичное бесплодие. Однако если раньше большинство авторов считали, что в патогенезе вышеназванных нарушений основную роль играют изменения регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, то в настоящее время все больше внимания уделяется особенностям периферического метаболизма половых гормонов при ожирении. Установлено, что у женщин с ожирением увеличено экстрагляндулярное образование эстрона из андрогенов, эстрон стимулирует тоническую и ингибирует циклическую секрецию лютропина, что приводит к нарушению менструальной функции. Женщины с ожирением значительно чаще страдают гинекологическими заболеваниями (воспалительные заболевания матки и придатков, эрозии шейки матки, эндоцервицит, миома матки, кисты). Это обусловлено комплексом патологических изменений в различных системах у женщин с ожирением.

Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют повышенная продукция прогестерона, хорионического гонадотропина, а также изменение уровня эстрогенов. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.

Имеются данные о том, что экстрагениталъная патология отмечается у 43% женщин с ожирением, что в 2 раза выше, чем у беременных с нормальной массой тела. Причем, частота экстрагенитальной патологии увеличивается по мере нарастания степени ожирения. Это является дополнительным преморбидным фоном, обусловливающим осложненное течение беременности. Беременные с ожирением болеют гриппом и острыми респираторными заболеваниями в 1,3 раза чаще, чем беременные с нормальной массой тела, причину этого усматривают в снижении иммунологической реактивности организма.

По данным разных авторов, осложненное течение беременности отмечается у 42,5−61,3% женщин с ожирением. В структуре осложнений преобладает токсикоз беременных, который достигает 45,6%. Развитие раннего токсикоза отмечается у 9,5% женщин. Самым частым осложнением беременности при ожирении является гестоз 25,5−43%. Отмечается зависимость между степенью ожирения и частотой возникновения позднего токсикоза: по мере прогрессирования ожирения возрастает частота и тяжесть позднего гестоза. Причем важное значение принадлежит степени ожирения, токсикоз чаще проявляется и тяжелее протекает при высокой степени ожирения. Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к развитию токсикоза и способствующим проявлению наиболее тяжелых форм преэклампсии. Эта патология приводит к значительному нарушению в свертывающей системе крови. Так, риск тромбогеморрагических осложнений при патологическом течении беременности возрастает в 10−15 раз. По мнению многих авторов изменения в системе гемостаза можно охарактеризовать как развитие хронической фазы ДВС-синдрома, особенностью которого при гестозе является первичное повреждение сосудисто-тромбоцитарного звена.

Гестоз является частой причиной развития плацентарной недостаточности. На ранних этапах развития гестоз& возникает хроническая плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода. Задержка внутриутробного развития плода на фоне гестоза встречается почти в два раза чаще. Развитие плацентарной недостаточности при гестозе вызвано несколькими причинами: нарушением оттока крови вследствие отека тканей и замедления кровотока, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, недостаточным поступлением крови в межворсинчатое пространство из-за кризиса микроциркуляции, нарушением метаболизма.

Беременность часто осложняется железо-дефицитной анемией (ЖДА), у трети женщин она развивается к концу беременности и практически у каждой имеется скрытый дефицит железа. Анемии — наиболее часто встречающиеся гематологические заболевания у беременных с ожирением. Анемический синдром включает различные виды анемии у беременных, но в 95% случаев он обусловлен дефицитом железа. Другие формы встречаются гораздо реже с той же частотой, что и среди небеременных женщин. Это сидероахрестические (железонасыщенные), железоперераспределительные, Вхг-дефицитные и фолиеводефицитные, гемолитические анемии при костномозговой недостаточности, анемии при уменьшении объема циркулирующей крови, анемии по смешанным механизмам развития. Особо следует отметить анемии хронических заболеваний, сопровождающие инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания. Анемии хронических заболеваний занимают второе место по распространенности после железодефицитных анемий.

В России частота ЖДА у беременных колеблется от 40 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% — по уровню сывороточного железа. По данным Минздрава РФ, за последнее десятилетие частота ЖДА в России увеличилась в 6,3 раза. Частота анемий у беременных с ожирением составляет 21,8%. Существует прямая зависимость в развитии плода и концентрации гемоглобина у матери. Неблагоприятное влияние на течение беременности и плод оказывают как анемия, так и относительная полицитемия, сопровождающаяся увеличением уровня гемоглобина. Высокая концентрация гемоглобина (более 132 г/л) в первом и втором триместрах беременности ведет к увеличению числа преждевременных родов, увеличению частоты гестоза, перинатальных потерь и снижению массы плода.

Причиной данных осложнений является гемоконцентрация, нарушающая периферический кровоток, в том числе и маточно-плацентарный, и реологические свойства крови, что, в свою очередь, вызывает развитие тканевой гипоксии. Кроме того, железо является индуктором свободнорадикальных процессов в организме и при избытке способно повреждать эндотелий сосудов и вызывать токсический эффект. При пероральном приеме ионы железа способны повреждать энтероциты с последующим нарушением всасывания других нутриентов и витаминов. Наиболее значимые нарушения гемостаза выявлены при анемическом синдроме, ожирении, варикозной болезни, гестозе и пиелонефрите. Нарушения гемостаза встречаются почти у 40% пациенток с анемией и в первую очередь затрагивают коагуляционное звено.

Перекашивание беременности отмечается у 10−25% женщин с ожирением. Развитию этой патологии способствует изменение гормонального фона в организме, что проявляется повышенным уровнем прогестерона, хориального гонадотропина и недостаточным количеством эстрогенов. Исследование кольпоцитограмм подтверждает состояние гипоэстрогении: большое число промежуточных клеток, уменьшение кариопикнотического индекса, расположение клеток пластами. Перед родами у рожениц с ожирением не происходит снижения экскреции прогестерона, что объясняется образованием в организме своего рода «депо» прогестерона вследствие кумуляции эндогенного прогестерона жировой тканью. Состояние гипоэстрогении связано с изменением функции плаценты в условиях длительной гиперлипемии.

По данным различных авторов, невынашивание беременности при ожирении встречается в 11−14% случаев. Анализ клинических наблюдений показывает, что степень ожирения не влияет на частоту возникновения угрозы прерывания беременности, однако при ожирении данное осложнение отмечается значительно чаще, чем у беременных с нормальной массой тела. Частым осложнением беременности при ожирении является нарушение маточно плацентарного кровообращения, выражающееся изменением кровотока в зоне крупных маточных сосудов, снижении скорости кровотока как во всем маточно-плацентарном бассейне, так и в межворсинчатом пространстве. Выраженное нарушение маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует о прогрессировании плацентарной недостаточности и свидетельствует о срыве компенсаторных механизмов. Угроза внутриутробной гипоксии плода наблюдается в 9% случаев, а антенатальная гибель плода — в 3%.

Результаты исследования гормональной функции фетоплацентарной системы при ожирении показали значительное снижение содержания прогестерона и плацентарного лактогена. Уменьшение уровня этих гормонов в определенной степени может быть обусловлено нарушением их метаболизма, поскольку снижение концентрации гормонов отмечалось и в ранние сроки беременности. Кроме того, в литературе указывается на более низкие уровни стероидных гормонов до беременности, что связывают со способностью жировой ткани депонировать и инактивировать половые гормоны. Наряду с этим снижение содержания гормонов фетоплацентарной системы обусловлено и плацентарной недостаточностью, поскольку при выраженном нарушении маточно-плацентарного кровотока отмечается значительное снижение гормональной функции плаценты.

Все эти нарушения часто сопровождаются ухудшением состояния плода и новорожденного, о чем свидетельствует достоверное снижение оценок по шкале Апгар у новорожденных этой группы. При прогрессировании ожирения наблюдается тенденция к уменьшению массы тела новорожденных. Снижение массы тела новорожденных при тяжелой степени ожирения является результатом прогрессирующей плацентарной недостаточности. Значительные изменения претерпевает количественный состав иммуноглобулинов у новорожденных от матерей с ожирением. Иммуноглобулины, А в сыворотке пуповинной крови отсутствуют, а концентрация иммуноглобулинов М и G значительно превышает норму. Высокий уровень иммуноглобулинов М и G свидетельствует о внутриутробной антигенной стимуляции, и, следовательно, у беременных с ожирением плод подвергается дополнительному антигенному воздействию. Антигенное воздействие во время беременности ускоряет процесс созревания иммунной системы и вызывает более ранний синтез антител, что наблюдается у новорожденных от матерей с ожирением. Раннее возбуждение иммуногенеза может сопровождаться быстрым истощением функции иммунной системы, что сказывается на показателях заболеваемости и смертности этой группы новорожденных.

Таким образом, при ожирении отмечаются существенные сдвиги в организме беременных, которые оказывают влияние не только на обменные процессы, но и на состояние иммунологической реактивности в системе мать-плод. По мнению ряда авторов, при ожирении значительно страдает функция печени. Изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной недостаточности печени, проявляющейся в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием жировой инфильтрации печени, являющейся закономерной спутницей общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой.

Осложнения течения родов отмечаются у 32,1−75% женщин с ожирением, причем между степенью ожирения и частотой осложнений установлена коррелятивная зависимость. Дефицит эстрогенов сочетается с функциональной слабостью мышц брюшного пресса, нарушением окислительно-востановительных процессов и обмена микроэлементов, изменением маточно-плацентарной гемодинамики, проявляющейся в замедлении скорости кровотока, сдвигами белкового и липидного обменов, вызывающими нарушение синтеза РНК в клетках миометрия, жировым перерождением мышц матки и перерастяжением матки крупным плодом. Эти изменения создают условия для развития нарушений сократительной способности матки. Поэтому частым осложнением родов у женщин с ожирением является слабость родовой деятельности (10−35%), в связи с чем чаще прибегают к оперативному родоразрешению, наложению акушерских щипцов, у 10−25% рожениц производят кесарево сечение.

Материнский травматизм при ожирении возрастает в 2,2 раза. Имеются данные о зависимости между степенью ожирения и частотой повреждения мягких тканей родовых путей. По данным ряда авторов осложнения в послеоперационном периоде у рожениц с ожирением встречаются в 43% случаев. Так, нарушение функции внешнего дыхания создают предрасположенность к развитию пневмонии, нарушения гемокоагуляции — к тромбозам, сдвиги в белковом обмене, низкая иммунологическая реактивность — к инфекционным заболеваниям. У женщин с ожирением в послеоперационном периоде возрастает частота пареза кишечника, что связывают с особенностью гормонального статуса женщин с избыточной массой тела. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, кровотечения в послеродовом периоде при ожирении наблюдаются в 2,3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Это приводит к повышению количества гемотрансфузий в 10,2 раза. Имеются сообщения о том, что у женщин с ожирением в родах повышается антикоагулянтная активность и увеличивается фибринолиз, подобные изменения в системе гемостаза связывают с жировой дистрофией печени, что имеет определенное значение в возникновении акушерских кровотечений.

Высокий уровень патологии во время беременности и в родах, в послеродовый период, материнская и детская смертность при ожирении свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения патогенеза расстройств, происходящих в организме матери и плода, а также разработки научно-обоснованных методов коррекции и профилактики ожирения при беременности, осложнений в родах и послеродовом периоде. Одно из направлений коррекции ожирения связано с использованием фармакопрепаратов. В первую очередь фармакотерапия ожирения показана при неэффективности немедикаментозных методов. Одним из таких критериев является отсутствие снижения массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения. До настоящего времени медикаментозные методы лечения были ограничены.

Различают препараты центрального действия. Прием этих препаратов помогает получить ощущение насыщения путем повышения нейротрансмиттеров 5-гидрокситриптамина, более известного как серотонин, и норадреналина в головном мозге. Один из них — сибутрамин (меридиа) — ингибирует реабсорбцию серотонина и норадреналина и таким образом продуцирует ощущение сытости. Он также является умеренным термогеником за счет центральных эффектов, что вносит свою лепту в повышение энерготрат и, следовательно, в уменьшение массы тела. Поскольку этот препарат не имеет выраженных побочных влияний на допаминергические системы, то с их стороны не вызывает зависимости и привыкания. Его способность поддерживать чувство насыщения реализуется через гипоталамус. Основной эффект у людей — редукция появления ощущения голода после приема пищи за счет пролонгирования ощущения перенаполнения желудка.

К препаратам периферического действия относится широко используемый в клинике ксеникал (орлистат). Его действие направлено на основной фактор ожирения — жиры пищи. Ксеникал — мощный ингибитор желудочно-кишечных липаз, снижающий всасывание жиров из пищи примерно на 30%.

Общеизвестна эффективность различных симпатомиметических аминосоединений, которые широко используются при лечении ожирения. Однако им свойственны многочисленные осложнения. Поиски анорексигенных средств привели к использованию в лечении ожирения препаратов, относящихся к жиромобилизующим факторам. Именно с этих позиций заслуживает внимания отечественный препарат передней доли гипофиза — адипозин. Адипозин при внутримышечном введении способствует выходу жира из депо с последующим его сгоранием, т. е. жиромобилизующий эффект связан как с активацией липолиза в жировой ткани, так и с торможением в ней синтеза триглицеридов. Помимо использования анорексигенных препаратов в терапию ожирения включают гормональные, слабительные, диуретические, кардиотонические и другие средства. Уменьшению метаболической инертности жировой ткани способствует назначение витаминов, предпочтение из которых отдается Вб и аскорбиновой кислоте.

В последние годы изучение проблемы лечения ожирения ведется в направлении синтеза препаратов, подавляющих всасывание в кишечнике питательных веществ: синтезирована акарбоза. Этот препарат еще не введен в широкую практику лечения больных ожирением, но на добровольцах изучена его эффективность и безвредность. В настоящее время сложилось мнение, что излечить ожирение лекарствеными препаратами невозможно. Поэтому их назначение носит вспомогательный характер. Следует учитывать тот факт, что лекарственная терапия ожирения во время беременности и в период лактации не рекомендуется.