Диагностика. 
Сестринское дело в терапии

При первом контакте с пациентом медицинская сестра выясняет, не было ли у него в предыдущие годы заболеваний суставов, кишечных, мочеполовых, носоглоточных и вирусных инфекций. Ее должны интересовать особенности поражения суставов (их локализация, причины возникновения и характер обострений заболевания, в том числе болевого синдрома, наличие функциональной недостаточности суставов), методы лечения и их эффективность, возможность самолечения, причины последнего обострения РеА.

В клинической картине превалирует поражение опорно-двигательного аппарата, развивающееся реже на фоне и значительно чаще — в течение 11,5 месяцев после перенесенной острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Чаще поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, пальцев стоп), реже — верхних конечностей (локтевые, лучезапястные, пальцев кистей), а также места прикреплений связок и сухожилий к костям, суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника. РеА свойственны асимметричные моноили олигоартикулярные поражения, общее число вовлеченных в воспалительный процесс суставов, как правило, не более пятишести.

По мере прогрессирования воспалительного процесса возможно последовательное снизу вверх поражение суставов нижних конечностей («лестничный» тип), свойственное мочеполовой инфекции (уретрит, цистит, баланит, цервицит и др.).

Классическими признаками РеА являются боль, припухлость сустава, повышение температуры кожи и ее гиперемия над пораженным суставом, нарушение его функции. Больных беспокоят постепенно нарастающие, постоянные, ноющие, усиливающиеся ночью боли в суставах. Они сопровождаются ощущением утренней скованности в суставах, могут уменьшаться после физических упражнений.

Причина припухлости сустава — воспалительный отек в синовиальной оболочке, полости сустава и окружающих его мягких тканях. Эти воспалительные процессы в мелких суставах стоп могут сопровождаться «сосискообразным» изменением формы пальцев, чаще наблюдающимся при синдроме Рейтера.

Перечень клинических проявлений дополняют поражения связок, сухожилий, сухожильных влагалищ, слизистых сумок и фасций, а также кожи (гиперкератоз преимущественно ладоней и подошвенной части стоп), слизистых оболочек (эрозии полости рта, конъюнктивит, увеит, уретрит, цистит, баланит, баланопостит, цервицит), ногтей (различные виды ониходистрофий).

При РеА нередко отмечаются общая слабость, снижение трудоспособности, похудение, лихорадка, лимфаденопатия (чаще паховая), анемия. Возможны висцеральные поражения, характеризующиеся развитием аортита, миокардита, перикардита, плеврита, гломерулонефрита, полиневрита.

Медицинская сестра при осмотре пациента может выявить бледность кожи и видимых слизистых оболочек, афтозные изменения в полости рта, увеличение безболезненных, умеренно плотных, подвижных, не спаянных с кожей лимфатических узлов (чаще паховых), гиперкератоз (папулы, бляшки) преимущественно на подошвенной части стоп и ладонях. Возможны повышения температуры тела, похудение. Основополагающими объективными проявлениями заболевания являются болезненность, припухлость асимметричных суставов преимущественно нижних конечностей, нередко повышение температуры кожи и ее гиперемия (покраснение) над этими суставами, а также болезненность в местах прикрепления связок и сухожилий к костям.

По течению различают острый (менее 6 месяцев), затяжной (6—12 месяцев), хронический (более 12 месяцев), рецидивирующий (развитие суставной атаки после ремиссии заболевания длительностью не менее 6 месяцев) РеА. Его активность оценивают на основании выраженности болевого синдрома и лабораторных исследований.

Медицинская сестра на основании расспроса и объективного исследования может заподозрить или диагностировать заболевание суставов воспалительного происхождения, выявляет основные проблемы пациента, намечает план сестринского ухода, информирует врача.

Основные проблемы пациента при РеА:

• • боль в суставах;
• • ограничение физической активности;
• • поражение кожи и слизистых оболочек;
• • повышение температуры тела;
• • недостаточная осведомленность о причинах, методах профилактики и лечения заболевания;
• • необходимость изменения обычного образа (стиля) жизни.

Окончательная нозологическая диагностика (верификация) заболевания относится к компетенции врача.

Медицинская сестра сообщает пациенту о необходимости и безопасности проведения определенных лабораторных и инструментальных исследований и осуществляет подготовку к ним.

Клинический и биохимический анализы крови свидетельствуют об активности воспалительного процесса при РеА. Для первого из них характерны лейкоцитоз, гипохромная или нормохромная анемия, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют С-реактивный белок, повышение концентрации сиаловых кислот и фибриногена. В общем анализе мочи нередко обнаруживают микрогематурию, лейкоцитурию.

Выявление этиологических факторов-инфекций, являющихся пусковым механизмом в развитии РеА, осуществляется с помощью бактериологических исследований крови, мочи, фекалий, мазков из конъюнктивы, зева, мочеиспускательного канала и шейки матки, а также серологических и иммунологических методов идентификации специфических антигенов микроорганизмов или антител к ним. В сыворотке крови больных отсутствует ревматоидный (антииммуноглобулиновые антитела) фактор.

По показаниям исследуют синовиальную жидкость, в которой определяют признаки воспалительного процесса: лейкоцитоз и низкую вязкость синовиальной жидкости.

Инструментальная диагностика обязательно включает рентгенологическое исследование суставов, по показаниям используют ультразвуковые методы, сцинтиграфию с радиоактивным технецием и др.

Показаны консультации ревматолога, гастроэнтеролога, уролога, окулиста.

Анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволяет врачу поставить окончательный диагноз — верифицировать РеА. Острое течение заболевания в 20—50% случаев переходит в хроническое и протекает наиболее тяжко у больных с синдромом Рейтера и ВИЧ-инфицированных.