Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию

В настоящее время Helicobacter Pylori (HP) признается ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. HP обнаруживается в слизистой оболочке при ЯБ почти в 100% случаев, доказана ее роль в развитии воспаления, образовании эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострение хеликобактерной инфекции является также наиболее частой причиной обострения ЯБ.

В связи с этим основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, — уничтожение бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстную кишку.

Для этого применяются препараты, подавляющие активность HP, что способствует быстрому наступлению ремиссии и предупреждению рецидивов.

Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), выпускается в таблетках по 0.12 г. Препарат при приеме внутрь постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва покрывается пенистым белым налетом, который сохраняется в течение нескольких часов и легко обнаруживается эндоскопически. В растворе де-нола рН равен примерно 10.0. Понижение рН до 4.0 или ниже за счет воздействия соляной кислоты вызывает осаждение нерастворимого висмута оксихлорида и цитрата. При воздействии желудочного сока осадок выпадает при рН 3.5.

Максимальное осаждение обеспечивается при значениях рН в пределах от 2.5 до 3.5. Показатель рН желудочной кислотности обычно ниже указанного предела, который, тем не менее, достигается за счет соединения ионов водорода с аминокислотами на участке язвы.

Препарат вызывает образование хелатных соединений висмута и протеинов язвенного экссудата, которые защищают язвы и эрозии от дальнейшего разрушающего действия желудочного сока. Де-нол образует комплекс со слизью желудочного сока, который более эффективен против водородных ионов, чем нормальная желудочная слизь.

Кроме того, де-нол снижает активность пепсина и обладает гастроцитопротекторным действием (повышает количество и качество желудочной слизи, увеличивает продукцию желудочного муцина). Де-нол уничтожает HP-инфекцию в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Денол принимают по 1 таблетке за полчаса до завтрака, обеда и ужина и перед сном в течение 4−6 недель. Препарат не следует запивать молоком, за полчаса до приема и в течение получаса после него следует воздержаться от употребления напитков, твердой пищи и антацидов (чтобы не повышать рН желудочного сока и не снизить активность действия препарата).

Существует и другая методика лечения де-нолом: 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 ч после ужина, запивая водой. Препарат практически не имеет побочных действий и противопоказаний, изредка бывает тошнота. Де-нол вызывает потемнение кала.

При курсовом лечении де-нолом в виде монотерапии (4−8 недель) уничтожается в среднем до 50% HP. Де-нол обладает прямой цитотоксичностью и разрушает как делящиеся, так и покоящиеся бактерии, препятствуя образованию резистентных к терапии штаммов. Для повышения эффективности лечения де-нол необходимо комбинировать с другими антибактериальными средствами (метронидазолом, ампициллином, кларитримицином, амоксициллином, тетрациклинами) и омепразолом (см. гл. «Лечение хронического гастрита»).

Оптимальные комбинации для курсовой терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997).

• 1. Де-нол по 0,12 г 4 раза в день 14 дней + метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в день 14 дней + гастроцепин по 0,05 г 2 раза в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 12 недель при язвенной болезни желудка.
• 2. Гастростат по 1 таблетке 5 раз в день 10 дней + омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 10 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка.

Гастростат — комбинированный препарат, содержащий 108 мг коллоидного субцитрата висмута, 200 мг метронидазола, 250 мг тетрациклина.

• 3. Омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка +метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день 7 дней или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.
• 4. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день 7 дней и по 300 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.
• 5. Фамотидин (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 40 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

При первой комбинации средств инфицированность HP ликвидируется в 80% случаев, при 2, 3, 4, 5-й комбинациях — в 90% случаев и более.

Представляют интерес данные Khulusi и соавт. (1995) о том, что желчные кислоты ингибируют рост HP, повреждая стенки бактерий. Эти же авторы установили достоверный угнетающий эффект линолевой кислоты на рост хеликобактерий, что связано с ее активной инкорпорацией и накоплением в них. Показано, что заболеваемость язвенной болезнью 12-перстной кишки обратно коррелирует с употреблением в пищу ненасыщенных жирных кислот. Количество рецидивов у больных язвенной болезнью после комбинированной антихеликобактерной терапии меньше, чем при монотерапии денолом.

Для закрепления ремиссии целесообразно проводить повторные курсы антибактериальной терапии денолом, оксациллином, трихополом с возможной заменой последних двух препаратов фуразолидоном, тетрациклином, амоксицимином или эритромицином.

З. Е. Федоров (1991) показал высокую эффективность при HP торивида (офлоксацина) в дозе 0.2 г 2 раза в сутки после еды в течение 10−14 дней, а также цефалексина в капсулах по 0.25−0.5 г 4 раза в день в течение 7−14 дней независимо от приема пищи.