Принципы лечения хронической боли

Эффективная терапия боли, особенно хронической боли у онкологических больных, — сложная задача, требующая применения комплексного подхода. Основой лечения хронической боли является системная фармакотерапия.

Для лечения ХБ нарастающей интенсивности применяют анальгетики по трехступенчатой схеме — «анальгетическая лестница» ВОЗ (рис. 62).

Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственно ных средств». При слабой боли (первая ступень) рекомендуется назначать нсопиоидный анальгетик (парацетамол и/или НПВП). При нарастании боли до умеренной па второй ступени переходят к слабым опиоидам — кодеин или трамадол, при сильной ХБ на третьей ступени — к сильнодействующему опиоиду (морфин).

Рис. 62. Трехступенчатая «лестница обезболивания».

Право назначать наркотические и психотропные лекарственные препараты имеет лечащий врач.

Для получения положительного результата при фармакотерапии боли необходимо соблюдать следующие рекомендации при назначении анальгетика:

• • «через рот» — анальгетики, если возможно, следует вводит перорально. При нарушениях глотания, тошноте, рвоте, желудочно-кишечной непроходимости эффективно применение ректальных суппозиториев;
• • назначать анальгетики строго «но часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
• • «по восходящей», т.с. от максимальной дозы слабодействующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего;
• • «индивидуально» — в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или значительного облегчения;
• • «с вниманием к деталям». Например, прием первой и последней дозы опиоидного препарата следует приурочить соответственно ко времени просыпания (после ночного сна) и отхода ко сну.

Принципы контроля над болью:

• • необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным;
• • если пациент жалуется на боль несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник;
• • боль необходимо лечить превентивно, а нс по потребности;
• • следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.

Рекомендуется последовательно решать следующие задачи:

• • увеличение количества часов не нарушаемого болью сна;
• • облегчение боли у больного во время отдыха;
• • облегчение боли у больного, когда он находится на йогах или занимается какой-либо деятельностью.

Больные, получающие наркотические анальгетики, должны быть проинструктированы:

• • о регулярности приема препарата каждые 4 ч;
• • о том, что первый и последний прием препарата в течение дня должен быть отнесен ко времени его пробуждения и его отхода к ночному сну;
• • о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются 10, 14 и 18 ч;
• • о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их побочные эффекты;
• • о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения («для облегчения боли», «для улучшения сна», «для уменьшения тошноты», «для очищения кишечника»);
• • о дозах (число таблеток, объем), частоте приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;
• • о возможности возникновения побочных явлений, их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить:

• • через несколько часов от начала обезболивающего лечения;
• • через 1—2 дня;
• • после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли, рекомендованных ВОЗ, чаще всего проявляется преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного, что приносит ему не облегчение страданий, а их усиление.

Преждевременное назначение сильных опиатов приводит к быстрому развитию резистентности к наркотическим анальгетикам, сокращению продолжительности их обезболивающего действия и к постоянному увеличению дозировок вводимого опиата.

Следствием введения необоснованно больших доз наркотических анальгетиков является развитие опасных побочных эффектов: угнетение сознания и двигательной активности, развитие тошноты, рвоты, запоров и задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного. Дискредитируются принципы управления болью, возникает пессимизм у медицинского персонала и безверие больного в возможность устранения или уменьшения боли.

Может случиться так, что у больного не удается достичь купирования боли или может развиться новая боль. В этом случае необходимо:

• • вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, возникновению «суммарной боли». Устранить их;
• • совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличения назначенной дозы анальгетика;
• • увеличение дозы анальгетика, которую до этого получал больной, может оказаться важным оправданным действием при условии выполнения первых двух действий.